My life as a nephrologist with a passion for renal pathology

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Introduzione di Giovanni B. Fogazzi

Il presente scritto racconta la vita nefrologica di Giovanni Barbiano di Belgiojoso a partire dalla fine degli anni Sessanta del secolo scorso, incominciata nella Divisione di Nefrologia dell’ospedale Niguarda di Milano diretta da Luigi Minetti. Fin dall’inizio il suo interesse si è rivolto principalmente allo studio della patologia renale e delle sue implicazioni cliniche. Ciò lo ha portato ad essere tra i primi nel nostro Paese ad applicare e diffondere la tecnica dell’immunofluorescenza nell’esame delle biopsie renali (che aveva appreso da Jean Berger a Parigi) e a condurre studi clinico-patologici su un’ampia gamma di nefropatie, in stretta collaborazione con gli altri gruppi nefrologici milanesi e non solo. La seconda fase della vita nefrologica di Barbiano di Belgiojoso si è svolta, a partire dal 1984, all’ospedale Luigi Sacco di Milano, dove ha diretto fino al pensionamento, in qualità di primario, la Divisione di Nefrologia e Dialisi, senza mai interrompere la sua attività di ricerca clinica sulle patologie glomerulari. Tra i suoi meriti va ricordato anche il ruolo che ha avuto nella fondazione e nelle attività del Gruppo di Immunopatologia Renale della Società Italiana di Nefrologia.

La mia vita di nefrologo con la passione per la patologia renale

Sono nato nel 1939, ultimo di 4 figli. Mio padre ed anche mio nonno erano architetti. Mio padre Lodovico faceva parte del famoso studio di architettura BBPR (Banfi, Barbiano di Belgiojoso, Peressuti, Rogers), aveva progettato tra l’altro la Torre Velasca a Milano ed era professore alla Facoltà di Architettura. Già un mio fratello e una mia sorella, maggiori di me, si erano iscritti ad Architettura, mentre io fin da ragazzo ero attratto dalle materie scientifiche, in particolare nell’ambito della biologia. Durante il liceo, grazie a una borsa di studio, frequentai per un anno una high school negli Stati Uniti. Il padre della famiglia americana che mi ospitava era un medico “condotto” che mi rendeva partecipe della sua professione. Ciò contribuì alla mia decisione di fare il medico.

Mi sono laureato nel 1964 presso l’Istituto di Semeiotica Medica dell’Università di Milano, Ospedale Policlinico, diretto dal Prof. Elio Polli, discutendo una tesi sul metabolismo glucidico. Dopo il servizio militare frequentai per diversi mesi, come medico volontario, gli istituti di Semeiotica Medica e di Clinica del Lavoro, con la prospettiva di intraprendere un curriculum ospedaliero. Nel luglio 1967 accettai un incarico come assistente straordinario presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale di Niguarda. Tale incarico era limitato ai mesi da luglio a ottobre, per permettere ai titolari di usufruire delle ferie. Di questa esperienza, che mi fu molto utile per la mia formazione professionale, ricordo un episodio particolare: ero di guardia il giorno in cui la banda criminale di Pietro Cavallero e Sante Notarnicola aveva seminato il terrore per le vie di Milano e io fui tra i primi a prendermi cura dei feriti giunti in ospedale. Subito dopo aver finito tale incarico, il 1° novembre, fui assunto come assistente ospedaliero presso la Divisione di Medicina “Gatti Castoldi” diretta dal prof. Alberto Bertolini. L’orientamento di tale Unità era su diabete e malattie metaboliche, per lo studio delle quali Bertolini aveva organizzato un laboratorio all’interno della stessa Divisione, con buone apparecchiature.

L’“occasione d’oro” della mia vita professionale si realizzò tuttavia nei primi mesi del 1969, quando il prof. Luigi Minetti (1924-2013) fu chiamato a dirigere un nuovo Servizio di Nefrologia e Dialisi a Niguarda. Fui subito attirato dalla prospettiva di entrare a far parte della squadra dei nefrologi in quanto era sempre stata mia aspirazione occuparmi di una disciplina, nell’ambito della Medicina Interna, con un indirizzo ben preciso che permettesse un approfondimento sia clinico che di ricerca. Dopo i primi colloqui e prima ancora che facessi parte del gruppo, Minetti mi propose, accogliendo una mia richiesta, di frequentare il Laboratorio di Anatomia Patologica dell’Hôpital Necker-Enfants Malades di Parigi per un mese, a partire dal 1° settembre 1969. Ciò con l’obiettivo di approfondire le mie conoscenze sulla metodica dell’immunofluorescenza (IF) applicata alle biopsie renali, sulla quale avevo già effettuato alcuni studi in collaborazione con il collega Angelo Cirla nel laboratorio della Clinica del Lavoro di Milano, diretto dal prof. Gerolamo Chiappino.

Il laboratorio di Anatomia Patologica del Necker era diretto da Jean Berger, che l’anno precedente aveva descritto, primo al mondo, la glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA [1]. Il merito di Berger era stato di testare le biopsie renali con una gamma di antisieri (IgG, IgA, IgM, C3, C4, C1q, fibrinogeno) anziché con uno solo, come faceva la maggior parte dei ricercatori che, influenzati dai dati di patologia sperimentale, erano interessati a studiare l’aspetto lineare piuttosto che granulare dei depositi. Durante la mia permanenza nel laboratorio di Berger esaminavo e commentavo con lui 4-5 biopsie renali al giorno, che gli venivano inviate anche da altri ospedali. Berger era una persona molto chiusa, poco espansiva e poco loquace, ma il mio rapporto con lui era favorito da due fattori: la mia buona conoscenza della lingua francese (Berger non amava parlare inglese) e una certa apertura verso il mondo dell’arte, di cui Berger era appassionato. In quel periodo ebbi anche l’occasione di presenziare ad alcune conferenze organizzate dal prof. Jean Hamburger, direttore dell’Unità di Nefrologia del Necker e scienziato di fama internazionale, e agli incontri di nefropatologia organizzati dalla prof.ssa Renée Habib insieme a Micheline Lévy e Marie-Claire Gubler, che si occupavano rispettivamente di IF e miscroscopia elettronica. Rientrato a Milano, i miei rapporti con il mondo nefrologico parigino continuarono negli anni successivi, frequentando i reparti di nefrologia di ospedali quali Tenon, Pitié-Salpetrière, ecc. Inoltre, per diversi anni ho frequentato “Les Actualités Néphrologiques de l’Hôpital Necker”, cioè i corsi di aggiornamento organizzati da Jean Hamburger e la sua équipe.

Il 1° novembre 1969 lasciai il reparto di Medicina e passai a quello di Nefrologia. Gli altri componenti del gruppo nefrologico erano Dante Torelli, Alberto Scatizzi, Carlo Grossi, Giovanni Civati, e Alva De Min (Figura 1). A me fu assegnata una parte dei letti di degenza, anche se ovviamente prendevo parte ai turni in dialisi, guardie notturne e festive.

Minetti fu per me un grande maestro (Figura 2). Aveva una cultura medica vasta e profonda, unita ad una notevole capacità didattica e di relazioni umane. Era inoltre un uomo di grande cultura umanistica. Due volte alla settimana effettuava, con l’intero gruppo dei medici, una visita collegiale dei pazienti ricoverati, discutendo i singoli casi e programmando esami e terapie. Ricordo con piacere un proverbio in latino che Minetti citava durante il giro, quando ci coglieva affannosamente alla ricerca di appunti per rispondere ad una sua domanda specifica: “si carta cadit, omnia scientia evanit”.

Oltre alla routine io dovevo occuparmi della preparazione e dell’esame (sia istologico che immunoistologico) delle biopsie renali e per questo motivo organizzai, nel laboratorio di reparto, l’intera procedura dell’IF.

All’inizio, le biopsie renali venivano eseguite dal primario urologo, che però ben presto e volentieri passò il compito a me. A quel tempo la procedura era molto più difficile rispetto ad oggi, mancando il supporto ecografico. Il repere del polo inferiore del rene (più spesso sinistro) veniva segnato sulla cute del paziente con misurazioni ricavate dalla radiografia dell’addome in bianco e/o della stratigrafia delle logge renali. Gli aghi erano quelli di Vim-Silvermann o Tru-cut, ben diversi da quelli attuali.

In quel periodo facevamo circa due biopsie renali alla settimana. La casistica pertanto aumentava rapidamente, tanto da permettere una presentazione al Congresso della SIN di Fiuggi del 1970 (Figura 3) e la prima pubblicazione sul ruolo dell’IF nelle glomerulonefriti focali, che preparai in collaborazione con i colleghi del Croff Antonio Tarantino e Enrico Imbasciati [2]. Tale collaborazione era nata, da un lato, dall’interesse di confrontare le nostre esperienze sulle biopsie renali, che erano agli esordi, e dall’altro dal voler realizzare casistiche di pazienti che fossero numericamente confrontabili con quelle francesi e inglesi. Tarantino e Imbasciati avevano interessi simili ai miei e ricordo il periodo in cui Tarantino, non disponendo ancora il Croff dell’attrezzatura necessaria per l’IF, veniva al Niguarda con la biopsia congelata per il taglio al criostato, talvolta portando con sé una sua lama che era più affilata della mia. In una pubblicazione successiva sulle glomerulonefriti primitive [3] ponemmo l’accento sulla glomerulonefrite a depositi di IgA, che a quel tempo suscitava molto interesse in quanto per molti nefrologi rappresentava una novità. Un’altra casistica interessante fu quella sulla crioglobulinemia mista IgG-IgM, caratterizzata dal riscontro, in IF, dei cosiddetti “pseudo-trombi” [4]. Allora si parlava di crioglobulinemia mista “essenziale”, perché non era ancora stata individuata la relazione causale con l’epatite C. La collaborazione tra gruppi milanesi si estese ben presto anche ai nefrologi dell’Ospedale San Carlo Giuliano Colasanti e Franco Ferrario, che lavoravano nel reparto diretto dal prof. Giuseppe D’Amico. Venne così a formarsi una sorta di gruppo allargato ma al tempo stesso unito che contribuì in modo rilevante a far conoscere la nefrologia milanese a livello nazionale e internazionale.

Negli anni successivi pubblicammo studi sulla nefropatia in corso di lupus eritematoso sistemico [5], porpora reumatoide [6], sindrome di Goodpasture, amiloidosi, e mieloma. Nel frattempo, la nostra squadra si ampliava con l’ingresso dei colleghi Carlo Rovati, Maurizio Surian, Carlo Grillo e Giacomo Colussi (tutti poi divenuti primari!).

Nel 1971 ottenni la Specialità in Medicina Interna e nel 1974 la Specialità in Nefrologia Medica, entrambe presso l’Università di Torino, mentre nel 1976 fui nominato Aiuto Nefrologo.

Nel periodo 1970-75 fui coinvolto nello studio e interpretazione dei preparati immunoistologici di biopsie renali effettuate nei bambini, in collaborazione con la prof.ssa Maria Bardare della Clinica Pediatrica De Marchi. Inoltre, ricevetti l’incarico dal prof. Gabriel Richet dell’Hôpital Tenon di Parigi di presentare, ad una tavola rotonda del 6° Congresso Internazionale di Nefrologia tenutasi a Firenze nel 1975, una relazione suoi diversi aspetti di IF nelle glomerulonefriti membranoproliferative [7]. Presentai le casistiche dei tre gruppi nefrologici milanesi (Niguarda, San Carlo e Policlinico), che operavano in stretta collaborazione. In quel periodo partecipavo regolarmente agli “Incontri Congiunti” delle Società Italiana e Francese di Nefrologia, che si tenevano ogni due anni alternativamente a Torino e Lione (Figura 4).

Pochi anni dopo, grazie ad una collaborazione con i patologi Guido Monga e Gianna Mazzucco dell’Università di Torino, pubblicammo uno studio sul ruolo dei monociti nelle lesioni glomerulari [8], ed altri sulle cosiddette doppie glomerulopatie, argomento nuovo per allora, e infine sulla glomerulonefrite a depositi densi.

Altri studi di carattere clinico-prognostico di quel periodo e degli anni successivi, prodotti e pubblicati anch’essi in collaborazione con gli altri gruppi nefrologici milanesi e non solo, riguardavano: l’amiloidosi renale [9], la glomerulosclerosi focale [10], la nefropatia a depositi di IgA [11], la nefropatia da depositi di catene leggere [12], il mieloma [13].

Intorno al 1975 ci fu la dipartita dal nostro gruppo di Scatizzi e Grossi, per Taranto, e di Torelli e Rovati, per Trento, mentre entrarono numerosi altri medici, alcuni dei quali – Alessandra Durante, Ghil Busnach, Silvio Bertoli, Loredana Radaelli, e Roberto Confalonieri – divennero miei stretti collaboratori nel settore della patologia e della clinica.

Un percorso a parte fu quello dell’insegnamento. Dal 1979 al 1984, in qualità di Professore a Contratto, tenni un corso su “Struttura e ultrastruttura normale e patologica del rene” per la Scuola di Specialità in Nefrologia dell’Università di Modena, diretta dal prof. Egidio Lusvarghi. Seguirono altri incarichi di insegnamento a Milano che citerò in seguito.

Nell’ottobre 1984, divenni Primario dell’Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi presso l’Ospedale Luigi Sacco di Milano, struttura già a quel tempo conosciuta per il reparto di Malattie Infettive. Si trattava di un servizio di nuova istituzione (Figura 5) e chiamai come collaboratori Silvio Bertoli in qualità di aiuto, con il quale avevo lavorato al Niguarda, Augusto Genderini e Maria Teresa Barone, entrambi a me già noti per aver effettuato un periodo di tirocinio al Niguarda, e Daniele Scorza, già volontario al Sacco (Figura 6). L’Unità si trovava in una costruzione, collocata all’estremità opposta rispetto all’ingresso dell’ospedale, che in passato era stata sede del carcere ospedaliero ed era per questo motivo circondata da alte e fitte sbarre di acciaio montate su un muretto di cemento, che dopo il nostro ingresso furono (giustamente) abbattute. All’inizio avevamo solo l’emodialisi. In seguito, dopo la mia incessante insistenza, motivata anche dall’isolamento della struttura rispetto agli altri reparti, ci fu concessa l’assegnazione di alcuni letti di degenza nefrologica, il cui numero andò via via aumentando.

Di questa nuova fase della mia vita professionale mi piace ricordare anche l’episodio della grande nevicata a Milano, il 15 gennaio 1985: 70 centimetri in una notte. In alcune parti della città era intervenuto l’esercito. Il nostro reparto era circondato dalla neve e i mezzi faticavano ad accedere con i malati che dovevano sottoporsi alla dialisi. Per creare un varco, tutto il personale si mise a spalare la neve con badili e mezzi di fortuna. Partecipai anch’io, il che mi procurò la fama di “primario democratico”.

Più tardi fui nominato presidente del Collegio dei Primari, organismo che, tra le altre funzioni, permetteva buoni rapporti tra universitari ed ospedalieri, argomento cui tenevo molto. Inoltre, fui nominato presidente del comitato Etico dell’Ospedale.

Con l’ampliamento del reparto, a seguito del trasferimento altrove del Centro Trasfusionale, la sezione di degenza raggiunse la capienza di 13 letti e il servizio di emodialisi di 17 posti tecnici. Ben presto iniziammo la dialisi peritoneale e, dopo qualche anno, istituimmo anche un Centro Dialisi ad assistenza limitata con 9 posti tecnici, in via Ojetti, quartiere Gallaratese.

Di conseguenza, l’organico medico si ampliò con l’acquisizione di nuovi medici: Nicoletta Landriani, Matteo Trezzi, Cristina Airaghi. Analogamente a quanto facevamo al Niguarda, mantenni la consuetudine di effettuare “il giro collegiale” dei malati ricoverati due volte la settimana, il martedì ed il venerdì mattina. Al giro partecipavano anche i medici adibiti alla dialisi, che in tal modo venivano aggiornati sui casi in degenza, anche per eventuali emergenze. Inutile dire che questi giri erano anche occasione per scambiarci gli aggiornamenti e le informazioni più diverse.

Tra i miei collaboratori, Silvio Bertoli era responsabile della Dialisi; era un vero “atleta” del lavoro che sapeva destreggiarsi nelle situazioni più disparate, dai casi con insufficienza renale acuta, all’allestimento rapido di un accesso vascolare, all’inserimento di un catetere per la dialisi peritoneale. Nel 2000 Bertoli ci lasciò per dirigere, in qualità di primario, la Nefrologia della Multimedica di Sesto San Giovanni e dell’ospedale San Giuseppe di Milano. Augusto Genderini era responsabile della degenza; era molto preparato, aveva una grande memoria, ed era veloce nel capire e affrontare i problemi. Fin dall’inizio si era dedicato con me alle patologie glomerulari, organizzando un ambulatorio ad esse dedicato. Dopo il mio pensionamento Genderini prese il mio posto di primario, ma purtroppo è mancato precocemente nel 2017. Daniele Scorza divenne responsabile della dialisi dopo la partenza di Bertoli; era molto metodico nel lavoro, sistematico, preparato in modo globale e dotato di una ottima manualità chirurgica. Maria Teresa Barone, oltre ad essere molto affabile con i malati ed il personale, aveva una vasta cultura di medicina generale e di nefrologia; inoltre, era particolarmente abile nella gestione del paziente con insufficienza renale acuta. Nicoletta Landriani si è occupata, sempre con passione e competenza, dell’iter diagnostico dei pazienti con malattie glomerulari, dalla collaborazione con i patologi all’impostazione terapeutica. Inoltre, è stata di valido aiuto nella organizzazione di eventi scientifici.

Un ruolo importante per l’attività del nostro reparto ha avuto anche la collaborazione con l’Istituto di Anatomia Patologica dell’Università, diretto dalla prof.ssa Manuela Nebuloni, dove si allestivano non solo i preparati istologici ed immunoistologici (che venivano esaminati collegialmente ed in tempi rapidi) ma anche quelli di microscopia elettronica, grazie al lavoro della dott.ssa Antonella Tosoni. Anche le attività scientifica e didattica venivano gestite insieme.

Un importante avvenimento che portò non pochi problemi anche nel nostro Servizio fu l’improvviso arrivo, nel 1985, di pazienti affetti da immunodeficienza acquisita da HIV (Human Immunodeficiency Virus) e relative complicanze. Tra i fattori di rischio per la diffusione della malattia fu individuato anche il procedimento dialitico di per sé, da cui derivò la necessità di creare unità contumaciali per i pazienti infetti in dialisi, sia cronica o per insufficienza renale acuta. La tematica dell’infezione HIV e dialisi fu per noi oggetto di alcune pubblicazioni [14]. Inoltre, l’incremento dei casi di HIV e la aumentata sopravvivenza dei pazienti fece emergere, tra le varie complicanze, l’interessamento renale, di tipo glomerulare e tubulo-interstiziale. In tali pazienti osservammo una vasta gamma di glomerulopatie e, tra queste, la più caratteristica in soggetti di origine africana era rappresentata da un quadro di “collapsing glomerulopathy”. Questa forma possedeva anche delle peculiari caratteristiche ultrastrutturali che studiammo in collaborazione con Tullio Bertani, nefrologo con notevole esperienza di patologia renale [15]. Accanto a questa forma, denominata a livello internazionale HIV-associated nephropathy (HIVAN), vi erano altre glomerulopatie, simili a quelle dei pazienti non-HIV, che furono denominate, per semplicità, glomerulonefriti da immunocomplessi. Queste ultime tuttavia mostravano, nei soggetti HIV, delle peculiarità morfologiche simili alla nefrite lupica e che per questo furono denominate “lupus-like” [16]. Su questo argomento mi piace ricordare che nel 1986, durante un mio soggiorno a New York per un congresso, chiesi a Conrad Pirani di poter visitare il Laboratorio di Patologia Renale di cui era direttore, presso il Columbia Presbyterian Medical Center. Avevo portato con me i preparati istologici di un recente caso di HIVAN di origine africana, che avevamo visto al Sacco (Figura 7). Pirani e la sua collaboratrice Vivette D’Agati (Figura 8) confermarono la nostra diagnosi.

In quel periodo ricevetti l’invito a contribuire a due testi internazionali di Nefrologia con un capitolo sulle glomerulonefriti membranoproliferative, che scrissi con il collega Franco Ferrario della Nefrologia dell’ospedale San Carlo di Milano [17,18].

Ancora in collaborazione con Ferrario ed altri nefrologi interessati alla patologia renale, fondammo il “Gruppo di Immunopatologia renale” della SIN, che aveva come scopo di organizzare dei Corsi di Aggiornamento i cui contenuti venivano poi pubblicati in volume. Il primo corso, che si tenne nel 1991 a Rimini, fu organizzato da Leo Cagnoli ed ebbe come argomento “Le glomerulonefriti primitive e secondarie”. Seguirono altri Corsi, tra i quali ricordo quelli del: 1995, sulle nefropatie tubulo-interstiziali; 1997, sulle nefropatie vascolari; 2000, ancora sulle glomerulonefriti primitive e secondarie e le nefropatie rare (Figura 9); 2005, su sindrome nefrosica e malattie genetiche; 2009, sulle nefropatie associate a insufficienza renale acuta o rapidamente progressiva. Inoltre, fin dall’inizio della sua attività, il Gruppo istituì il Registro Italiano delle Biopsie Renali e promosse studi multicentrici [19,20].

Per completare il discorso sulla mia attività di insegnamento universitario, nel 1988 fui nominato Professore a Contratto per la Scuola di Specializzazione in Nefrologia Medica dell’Università di Milano diretta dal Prof. Giuseppe Bianchi e per la Scuola di Scienze della Alimentazione, sempre dell’Università di Milano. Svolsi tali attività fino al 1994.

In seguito, ho proseguito come “cultore della materia” con il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, Insegnamento di Semeiotica e Sistematica I, con l’argomento “Malattie del rene”. Tale attività, che ho svolto fino al 2014 in collaborazione con Manuela Nebuloni, comprendeva lezioni, esercitazioni, commissione di esami.

Il termine della mia attività di Primario ospedaliero ebbe luogo, per limiti di età, il 1° novembre 2006. Dopo tale data ho continuato a frequentare il reparto, su richiesta dei colleghi, sia per proseguire la didattica per gli studenti, sia come “consulente” scientifico per l’esame e interpretazione di casi bioptici complessi, sia come relatore per argomenti di particolare interesse per i miei ex-collaboratori.

In conclusione, riesaminando la mia attività di nefrologo, svoltasi nell’arco di 40 anni, suddivisa in due grandi ospedali milanesi, completata da alcuni anni di didattica universitaria, posso affermare di essere soddisfatto delle mie scelte iniziali e delle acquisizioni successive. Nella mia lunga attività mi è stato possibile realizzare esperienze valide sia sul piano dei rapporti umani (pazienti e collaboratori), che sul piano di traguardi nel campo scientifico. Infine, tramite la didattica, mi è stato possibile condividere con i più giovani alcune conoscenze che spero saranno loro utili per il futuro.

 

Bibliografia

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