Il test di equilibrazione peritoneale (PET) – Commento ai dati dell’8° Censimento del GPDP-SIN 2022

Anche i dati relativi al 2022 confermano il trend iniziato nel 2010 che vede un progressivo e continuo incremento dell’utilizzo della soluzione di glucosio al 3,86%, per l’effettuazione del PET, ed una parallela e speculare riduzione dell’utilizzo della soluzione di glucosio al 2,27%: nel 2010 il 70,5% dei Centri di Dialisi utilizzava la soluzione al 2,27% e soltanto il 15,6% utilizzava la soluzione al 3,86%; nel 2022 soltanto il 20% dei Centri utilizza la soluzione al 2,27% mentre il 57,8% utilizza la soluzione al 3,86% per l’effettuazione del PET.

Analizziamo i motivi di questo cambiamento.

Già nel 2000 [1] la Società Internazionale di Dialisi Peritoneale suggeriva di utilizzare il 3,86%-PET al posto del 2,27%-PET in quanto il primo test forniva le stesse informazioni sul trasporto dei piccoli soluti e sulla classificazione dei pazienti in classi di trasportatori in base al D/P della creatinina, forniva maggiori informazioni sulla capacità di ultrafiltrazione (UF) da parte della membrana peritoneale e, aspetto che poi avrebbe assunto una notevole importanza, permetteva di evidenziare meglio il cosiddetto sieving del sodio, espressione del trasporto di acqua libera (FWT) peritoneale attraverso i canali dell’acquaporina-1 (AQP-1). Quindi, un 3,86%-PET con valutazione della concentrazione di sodio nel dialisato a 60 minuti dall’inizio del PET fornisce maggiori informazioni sulla funzionalità della membrana peritoneale.

In seguito, gli studi sul sieving del sodio hanno portato alla quantificazione del FWT [2], alla capacità predittiva del sieving del sodio nei confronti della peritonite sclerosante incapsulante (EPS) [3], alla identificazione dei genotipi dell’AQP-1 e alla loro correlazione con gli outcome in dialisi peritoneale [4]. Grazie anche ad uno studio del GdP di Dialisi Peritoneale della SIN [5] sono stati definiti, in una grande popolazione di pazienti incidenti alla DP, i valori di riferimento delle caratteristiche di trasporto peritoneale relativi al D/P della creatinina, alla capacità di UF e al sieving del sodio, sottolineando la variabilità interindividuale di tali caratteristiche di trasporto peritoneale già all’inizio del trattamento dialitico peritoneale; una parte di tale variabilità è stata recentemente spiegata con l’individuazione di almeno 4 loci genetici associati al trasporto peritoneale che sono responsabili di circa il 20% della variabilità interindividuale del trasporto peritoneale all’inizio della DP [6].

Purtroppo, le recenti raccomandazioni della ISPD [7], nonostante evidenzino gli indubbi vantaggi del 3,86%-PET nei confronti del 2,27%-PET, non raccomandano in modo chiaro un maggiore utilizzo del 3,86%-PET per varie motivazioni, la principale delle quali è che tali raccomandazioni sono riferite a tutto il mondo dove, in alcuni paesi, soprattutto quelli a basso reddito, non è disponibile la soluzione al 3,86% di glucosio. Tale limitazione non è presente nella maggior parte dei paesi del resto del mondo e per tale motivo rimane forte l’indicazione all’utilizzo del 3,86%-PET per la valutazione funzionale della membrana peritoneale.

Il Censimento 2022 ci fornisce ulteriori ed interessanti informazioni:

1. Oltre il 10% (11,6%) dei Centri non effettua alcun tipo di test per la valutazione della funzionalità della membrana peritoneale; tali Centri sono quelli a minore incidenza e prevalenza dei pazienti in DP. Questo dato riflette sicuramente, insieme ad altri dati, la difficoltà dei piccoli Centri a fornire una DP di qualità. È necessario quindi dare a tali Centri gli strumenti per migliorare la loro pratica clinica utilizzando corsi di formazione specifica e/o fornendo il supporto dei Centri più grandi ad effettuare ed interpretare il 3,86%-PET con un’organizzazione HUB-Spoke;
2. Anche se in costante riduzione, il 20% dei Centri continua ad utilizzare il 2,27%-PET; anche in questo caso si tratta di Centri a bassa incidenza e prevalenza di pazienti in DP. Sarebbe utile capire le motivazioni (convinzione? Routine? Difficoltà al cambiamento e alle innovazioni?) di questo utilizzo. Anche in questo caso potrebbe essere utile il supporto dei Centri più esperti, con maggiore numero di pazienti in DP;
3. I Centri che utilizzano il 3,86%-PET sono quelli con una maggiore incidenza e prevalenza dei pazienti in DP. Ciò riflette, sicuramente, una maggiore expertise di tali Centri, probabilmente estesa a tutti gli aspetti della gestione dei pazienti in DP. Questi Centri potrebbero essere coinvolti sia nel fornire un supporto ai Centri più piccoli che in un processo di aggiornamento e miglioramento continuo che, per quanto riguarda la valutazione del trasporto della membrana peritoneale, ad esempio, potrebbe portare all’utilizzo della conducibilità ionica [8] come test di screening per la valutazione funzionale della membrana peritoneale;
4. I Centri che utilizzano il 3,86%-PET sono quelli con una minore percentuale di drop-out della metodica dovuta a un’adeguatezza dialitica non sufficiente e/o ad una perdita di capacità di UF da parte della membrana peritoneale. Tale dato, mentre riflette sicuramente la maggiore expertise di tali Centri come detto prima, potrebbe indicare anche che l’utilizzo del 3,86%-PET li aiuta a mettere in atto i correttivi (ad esempio l’utilizzo dell’APD nei pazienti rapidi trasportatori, l’utilizzo dell’icodestrina nei pazienti con riduzione/perdita del sieving del sodio, etc.) che impediscono o ritardano il drop-out verso l’emodialisi;
5. Infine, oltre il 10% (10,7%) dei Centri utilizza altri test (Mini-PET, Doppio Mini-PET o test non specificati); sarebbe interessante capire se tali Centri utilizzano questi test, molto specialistici, in aggiunta ed integrazione al 3,86%-PET o se vengono utilizzati da soli (in tal caso perdendo alcune importanti informazioni fornite dal 3,86%-PET).

In conclusione, i dati del Censimento del 2022 confermano che vi è un progressivo e costante incremento nell’utilizzo del 3,86%-PET, nei confronti del 2,27%-PET, che è un test di valutazione funzionale più completo, soprattutto se associato alla valutazione del sieving del sodio a 60 minuti. L’utilizzo del 3,86%-PET va ulteriormente incoraggiato in quanto il PET è dispendioso in termini di costi e di tempi (infermieristici e medici) e quindi sarebbe preferibile, a parità di risorse, avvalersi del test che ci fornisce maggiori informazioni. In ogni caso, da parte del GdP di Dialisi Peritoneale è necessario fornire ai Centri più piccoli un supporto per l’utilizzo al meglio della DP, compreso quello del 3,86%-PET.

 

Bibliografia

1. Kawaguchi Y, Kawanishi H, Mujais S, Topley N, Oreopoulos DG. Encapsulating peritoneal sclerosis: definition, etiology, diagnosis, and treatment. International Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in Peritoneal Dialysis. Perit Dial Int. 2000;20 Suppl 4:S43-55. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11098928/.
2. La Milia V, Di Filippo S, Crepaldi M, Del Vecchio L, Dell’Oro C, Andrulli S, Locatelli F. Mini-peritoneal equilibration test: A simple and fast method to assess free water and small solute transport across the peritoneal membrane. Kidney Int. 2005 Aug;68(2):840-6. https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2005.00465.x.
3. Morelle J, Sow A, Hautem N, Bouzin C, Crott R, Devuyst O, Goffin E. Interstitial Fibrosis Restricts Osmotic Water Transport in Encapsulating Peritoneal Sclerosis. J Am Soc Nephrol. 2015 Oct;26(10):2521-33. https://doi.org/10.1681/ASN.2014090939.
4. Morelle J, Marechal C, Yu Z, Debaix H, Corre T, et al. AQP1Promoter Variant, Water Transport, and Outcomes in Peritoneal Dialysis. N Engl J Med. 2021 Oct 21;385(17):1570-1580. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034279.
5. La Milia V, Cabiddu G, Virga G, Vizzardi V, Giuliani A, Finato V, Feriani M, Filippini A, Neri L, Lisi L; Ultrafiltration Failure Assessment (UFFA) Study* of the Italian Society of Nephrology Peritoneal Dialysis Study Group. Peritoneal Equilibration Test Reference Values Using a 3.86% Glucose Solution During the First Year of Peritoneal Dialysis: Results of a Multicenter Study of a Large Patient Population. Perit Dial Int. 2017 Nov-Dec;37(6):633-638. https://doi.org/10.3747/pdi.2017.00004.
6. Mehrotra R, Stanaway IB, Jarvik GP, Lambie M, Morelle J, Perl J, Himmelfarb J, Heimburger O, Johnson DW, Imam TH, Robinson B, Stenvinkel P, Devuyst O, Davies SJ; Bio-PD Consortium. A genome-wide association study suggests correlations of common genetic variants with peritoneal solute transfer rates in patients with kidney failure receiving peritoneal dialysis. Kidney Int. 2021 Nov;100(5):1101-1111. https://doi.org/10.1016/j.kint.2021.05.037.
7. Morelle J, Stachowska-Pietka J, Öberg C, Gadola L, La Milia V, Yu Z, Lambie M, Mehrotra R, de Arteaga J, Davies S. ISPD recommendations for the evaluation of peritoneal membrane dysfunction in adults: Classification, measurement, interpretation and rationale for intervention. Perit Dial Int. 2021 Jul;41(4):352-372. https://doi.org/10.1177/0896860820982218.
8. La Milia V, Pontoriero G, Virga G, Locatelli F. Ionic conductivity of peritoneal dialysate: a new, easy and fast method of assessing peritoneal membrane function in patients undergoing peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2015 Oct;30(10):1741-6. https://doi.org/10.1093/ndt/gfv275.