Novembre Dicembre 2019

Insufficienza renale acuta secondaria a sindrome DRESS

Abstract

Il caso clinico tratta di un uomo di 63 anni, con recente diagnosi di artrite reumatoide, che a circa 20 giorni dopo l’inizio della terapia con Salazopirina (SSZ) comincia ad accusare febbre, stanchezza, diarrea ed eritema del tronco e del volto che regrediscono solo parzialmente e temporaneamente con la precoce sospensione del farmaco. La successiva introduzione della mesalazina nel trattamento della colite acuta, dopo circa 48 ore, determina una severa ripresa della sintomatologia, caratterizzata da febbre elevata, malessere generale e rash morbilliforme diffuso al tronco, al volto ed agli arti, con coinvolgimento viscerale (insufficienza renale acuta, epatopatia acuta). A questo punto la diagnosi di “Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms”, o DRESS, viene posta nel rispetto dei criteri “Regiscar”. La mesalazina viene sospesa ed il paziente viene sottoposto a terapia steroidea che consente una lenta ma completa remissione della malattia nell’arco di due mesi.

Parole chiave: rash, eosinofilia, linfadenopatia, salazopirina, mesalazina, insufficienza renale acuta

Caso clinico

Un uomo di 63 anni con recente diagnosi di artrite reumatoide (RA) sieropositiva (Reumatest positivo), in terapia da circa 20 giorni con salazopirina su indicazione del reumatologo, accusa in forma rapidamente progressiva astenia, malessere generale, iperpiressia con puntate di 39-40°C e, successivamente, diarrea e modesto eritema diffuso al tronco ed al viso con lieve edema del volto. Su indicazione del medico curante sospende salazopirina ed assume paracetamolo al bisogno. Per il persistere della sintomatologia si reca in pronto soccorso, dove viene sottoposto ad esami di laboratorio che evidenziano tra l’altro un aumento della creatininemia, delle transaminasi, e alterazioni dell’emocromo. Esegue TC addome senza mezzo di contrasto che mette in evidenza un ispessimento delle pareti dell’ultima ansa ileale e del ceco, distensione delle anse del colon e presenza di multipli linfonodi megalici, fino a 25 mm, in sede pericecale, ispessimento ed edema delle pareti del duodeno con linfoadenomegalie celiaco-mesenteriali. Viene pertanto ricoverato nel reparto di gastroenterologia, dove è sottoposto a gastroscopia e colonscopia con relative biopsie. Qui viene iniziata terapia con metilprednisolone a basso dosaggio e mesalazina al dosaggio di 800 mg tre volte giorno. Dopo due giorni di apparente miglioramento, fanno ricomparsa iperpiressia, rash cutaneo di tipo morbilliforme diffuso agli arti e più marcatamente al tronco ed al volto, con peggioramento dell’edema del viso. Viene quindi trasferito in reparto di medicina interna per l’interessamento multiorgano caratterizzato da insufficienza renale acuta (Scr: 2.8 mg/dl con proteinuria: circa 1500 mg 24 ore e modesta leucocituria), ipertrasaminasemia (AST: 320 e ALT 690 U/L, LDH 1369 UI/L), ipereosinofilia 16.8% con valore assoluto 1300/ul, piastrinopenia. Qui viene immediatamente sospesa la mesalasina ed è sottoposto a terapia con boli di metilprednisolone e.v. con netto e rapido miglioramento clinico (remissione del quadro cutaneo e della febbre), con ripristino della funzionalità renale e completa remissione dell’ipereosinofilia e delle altre alterazioni bioumorali (ritorno alla norma di transaminasi, indici di colestasi, protidosintesi epatica, LDH, ferritinemia, IgE) nell’arco di circa due mesi (Tabella I).

 

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