Storia dell’emodialisi domiciliare e della sua probabile rinascita

Abstract

L’emodialisi extracorporea domiciliare (HDD), che aveva suscitato nel passato grande interesse, non ha mantenuto le promesse attese per la complessità e per l’impegno familiare nella gestione del trattamento.

Dagli Stati Uniti è stato proposto il Sistema NxStage One portatile, commercializzato da Spindial, pensato per l’utilizzo domiciliare.

In questo lavoro descriviamo, partendo dalla storia dell’emodialisi domiciliare, la metodica con Sistema NxStage confrontandola con l’HD convenzionale in 5 pazienti.

L’efficienza dialitica era sovrapponibile tra i due trattamenti, mentre si dimostra una riduzione dell’urea, della creatinina, della fosforemia, con riduzione dei chelanti del fosforo e un aumento della calcemia e dell’emoglobina con riduzione delle dosi di eritropoietina.

La metodica non ha creato nessun problema nell’addestramento del paziente e del partner durante il training ospedaliero e al domicilio.

I pazienti hanno dimostrato grande entusiasmo all’inizio e durante l’utilizzo, potendo decidere in piena autonomia gli orari durante le 24 ore in base alle esigenze personali, oltre al più rapido recupero post dialitico.

Tale metodica ha migliorato senz’altro il benessere psico-fisico del paziente e ne ha aumentato l’autonomia.

Parole chiave: addestramento, Dialisi giornaliera, emodialisi domiciliare, Sistema NxStage

 

Introduzione

La storia dell’Emodialisi domiciliare (HDD)

L’emodialisi domiciliare (HDD) nasce negli anni Sessanta, ma il luogo della sua origine è dibattuto. La prima menzione in letteratura è nel 1961 da parte del cardiochirurgo Charles Kirby, come una prospettiva futura da intraprendere [1] [2]. Rivendicazioni arrivano dal gruppo di Y. Nosè di Hokkaido, in Giappone, che nel 1963 propone l’HDD utilizzando un filtro immerso nella vasca di una lavatrice domestica, descrivendo il trattamento fuori dall’ospedale (Figura 1) [3]. In realtà i primi progetti documentati sono nel 1964 contemporaneamente del gruppo di John Merril a Boston e del gruppo di Belding Scribner a Seattle che iniziano programmi di HDD per la scarsa disponibilità di posti dialisi, offrendo l’HDD ai quei pazienti considerati ad alto rischio non arruolabili nei programmi in Ospedale [4] [5]. Il gruppo di B.Scribner, in collaborazione con il gruppo del Professore Babb di Ingegneria nucleare dell’Università di Washington, sviluppa una macchina per l’HDD per una ragazza di 15 anni, figlia di un collaboratore del professor Babb, affetta da Lupus Eritematoso Sistemico (LES), che non risponde agli stretti criteri di selezione imposti per il trattamento nel Centro ospedaliero e viene addestrata come assistente la madre. Tale trattamento ha permesso alla ragazza di proseguire gli studi per quattro anni, fino alla morte avvenuta per le complicazioni del LES (Figura 2) [6].

Negli stessi anni, lo sviluppo dell’emodialisi domiciliare a Londra e nel resto d’Europa ha come protagonista Stanley Shaldon, che inizia il trattamento notturno a casa per 6-8 ore, tre volte a settimana [7] (full text) [8].

Evidenti già in questi anni sono i vantaggi clinici, psicologici, economici e logistici del trattamento domiciliare. L’HDD incoraggia l’indipendenza del paziente, rinforza i rapporti sociali, favorisce maggiormente la libertà, l’occupazione del paziente rispetto alla dialisi in Centro, elimina il tempo per i trasporti tre volte alla settimana verso l’ospedale, riduce il rischio di infezioni, e costa meno [9]. Gli svantaggi sono la necesssità di spazi per l’attrezzatura e deposito delle scorte dei materiali, di un care-giver, di adeguate modifiche agli impianti idraulico ed elettrico con un consumo elevato di acqua ed energia elettrica, con un importante impegno per tutta la famiglia [10] [11].

Tali difficoltà incontrate dalla famiglia, soprattutto la pressione psicologica sul partner del trattamento e la necessità delle modifiche strutturali della casa possono essere identificate tra le principali cause di declino dell’HDD [12] (full text).

Negli anni Settanta, da una parte il cambiamento demografico della popolazione, sempre più anziana e affetta da comorbidità, principalmente il diabete, e dall’altra l’inizio di programmi di dialisi peritoneale e soprattutto di trapianto renale, riducono notevolmente i pazienti da candidare all’HDD [13]. L’ampia diffusione, inoltre, di nuovi Centri dialisi, che non rendono necessaria la domiciliarizzazione del paziente per mancanza di posti ha portato al declino del trattamento, accentrando sempre più l’emodialisi in grossi Centri [14].

A metà degli anni Novanta, l’interesse per l’HDD aumenta grazie a studi che dimostrano la miglior sopravvivenza, la migliore qualità di vita e riabilitazione dei pazienti, divenendo necessario per implementare il trattamento domiciliare semplificare la macchina per la dialisi, accorciare tempi di apprendimento sia per il paziente che per il partner, e ridurre i tempi di preparazione e disinfezione della macchina [15] (full text) [16].

Già nel 1988 Umberto Buoncristiani propone l’HD quotidiana, breve e frequente, riportando un miglior controllo dell’equilibro acido-base, con riduzione dei sintomi legati all’uremia, quali la sete, l’anoressia, l‘insonnia, il prurito, l‘affaticamento, un miglior controllo pressorio intra e interdialitico, un miglioramento della neuropatia periferica, un aumento della forza muscolare, un incremento dei valori di emoglobina, oltre a un miglioramento soggettivo e del benessere complessivo [17] [18] (full text).

Tra gli anni Novanta e il nuovo Millennio, la storia dell’ HDD rimane, quindi, legata allo sviluppo delle dialisi più frequenti con miglior sopravvivenza rispetto alla dialisi trisettimanale per miglior controllo pressorio, con riduzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra, un miglior controllo del sovraccarico idrico, riduzione delle calcificazioni vascolari e minor utilizzo di eritropoietina [19] [20] [21] (full text).

Nei trattamenti dialitici frequenti si è inoltre osservata una maggior rimozione di fosfato inorganico, essendo uno ione intracellulare la cui depurazione è più sensibile alla frequenza piuttosto che alla lunghezza della dialisi. Tale rimozione si associa oltretutto ad una riduzione del fabbisogno di chelanti del fosforo [22] (full text) [23] [24] [25] (full text).

I pazienti che effettuano dialisi frequenti mostrano pure una riduzione dei markers infiammatori, con minore resistenza all’azione dell’eritropoietina, con conseguente aumento dei valori di emoglobina [26] (full text) [27] (full text).

In quest’ultimo decennio, l’HDD si è molto sviluppata in Australia e Nuova Zelanda interessando il 10% circa dei pazienti in emodialisi cronica; la ragione principale risiede nella vastità territoriale, con gli ospedali situati quasi totalmente lungo la Costa, con grave disagio per i pazienti delle regioni centrali. A livello mondiale solo il 0,4% dei pazienti in HD è trattato con HDD e di questi il 57% sono concentrati negli USA, Australia e Francia [28] [29].

In una revisione di Mark S. MacGregor si nota come l’avvio di un programma organizzato di dialisi domiciliare possa portare rapidamente all’espansione del trattamento; un esempio in tal senso è quello della Finlandia, paese che fino al 1997 non aveva pazienti in HDD, e che in pochi anni è divenuta la quarta Nazione a livello mondiale [30] (full text).

Lo Studio FREEDOM (Following Rehabilitation, Economics and Everyday-Dialysis Outcomes Measurements)

In considerazione dell’ampia casistica studiata, lo studio fondamentale che ha confermato i benefici sia clinici che in termini di miglioramento della qualità di vita della “short home daily hemodialysis” è stato il “FREEDOM Study” [31]. Tale studio, insieme ad altri trials clinici e revisioni, mostra i benefici del trattamento in termini di depurazione di piccole e medie molecole, qualità della vita, e sopravvivenza [32] [33]; nei pazienti che effettuano schemi dialitici con ritmi brevi e frequenti si assiste ad una riduzione del rischio cardiovascolare, miglioramento dei profili pressori e una riduzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra dovuto ad un ridotto incremento ponderale interdialitico e intradialitico, una migliore depurazione del sodio e del potassio [34] (full text) [35]. Gli effetti della HDD frequente sui parametri cardiovascolari sono stati studiati, proprio perché l’instabilità e le problematiche cardiovascolari sono strettamente correlate con lo stress cui l’organismo è sottoposto durante l’HD convenzionale trisettimanale. In una meta-analisi sugli effetti dell’HD quotidiana sui parametri cardiovascolari è stata messa in evidenza una significativa riduzione dell’indice di massa del ventricolo sinistro rispetto ai parametri di partenza, con un incremento della frazione d’eiezione del ventricolo sinistro, una significativa riduzione della pressione arteriosa sia sistolica che diastolica e media, e un conseguente decremento medio del numero di farmaci anti-ipertensivi assunti, con una sospensione della terapia nel 53,5% di pazienti [36] [37] (full text).

Altri aspetti da valutare nei pazienti in dialisi sono l’alta prevalenza di sintomi depressivi, che rappresentano un forte predittore di eventi avversi e un rischio aumentato di ospedalizzazione o morte, e la “fatica“ postdialitica, un’indefinita sensazione di malessere che limita le comuni attività del paziente [38] (full text) [39] (full text) [40] (full text). Con l’HDD si assiste ad una significativa riduzione dei sintomi depressivi, dal 41% al 27%, e un cospicuo decremento del tempo di recupero necessario dopo il trattamento, considerato come recupero delle forze e del benessere soggettivo, che passa da 8,9 ore nel trattamento trisettimanale a 1,2 ora nell’HDD [41].

La “short daily HDD“ è associata inoltre a miglioramento dei sintomi delle gambe senza riposo e dei disturbi del sonno, che sono comuni in HD arrivando ad interessare il 60% dei pazienti[42] (full text).

Il netto miglioramento di tutti questi parametri non può che influenzare significativamente e positivamente la vita relazionale, familiare ed affettiva dei pazienti, con migliore benessere psico-fisico, maggiore energia e vitalità, e un netto miglioramento della qualità della vita.

Comparando i tempi di entrambi i trattamenti (Tabella 1), il paziente che effettua una “short daily HDD“ può recuperare un giorno di qualità di vita a settimana rispetto al paziente che effettua HD in ospedale.

I potenziali rischi e gli eventi avversi dell’HDD

Il rinnovato interesse per l’HDD ha portato allo sviluppo di apparecchiature più semplici, dall’interfaccia più immediata e “userfriendly”, pensate specificatamente per l’utilizzo domiciliare [43] [44]. Molte ditte produttrici di apparecchiature dialitiche hanno ideato macchine che agevolano il trattamento domiciliare, facendo perno su sicurezza, affidabilità, compattezza, flessibilità, chiarezza e semplicità dei diversi sistemi, tra cui il NxStage System one.

I rischi connessi con l’HDD possono essere:

  • di tipo tecnico, principalmente connessi o ad un malfunzionamento dell’apparecchiatura o ad una cattiva preparazione dei circuiti, e in particolare alla presenza in essi di aria che può causare un’embolia gassosa, o ad un errore umano nella dose di eparina da utilizzare, che possono essere superati con un’adeguata manutenzione dell’apparecchiatura ed un adeguato programma di preparazione e training del paziente e del partner;
  • di tipo psico-sociale, legati prevalentemente a scarsa compliance sia del paziente, ma anche e soprattutto del partner e della famiglia, che possono essere evitati attraverso un’opportuna selezione dei pazienti e dei partner da avviare a questa tipologia di trattamento;
  • di tipo clinico, cioè le complicanze della malattia di base e del trattamento sostitutivo (cardiovascolari, infettive, etc.), la cui frequenza appare però inferiore rispetto all’HD tradizionale [45].

In aggiunta, gli eventi avversi sono risultati significativamente inferiori nell’HDD (sei sedute a settimana) domiciliare con il NxStage System One rispetto alla stessa modalità di HD espletata nelle strutture sanitarie, come dimostrato da uno studio su 32 pazienti che hanno effettuato un periodo di 8 settimane di HD quotidiana ospedaliera seguito da 2 settimane di transizione e poi da 8 settimane i HD domiciliare. La frequenza di eventi avversi normalizzata su 100 trattamenti è risultata essere di 5,3 nella fase ospedaliera e di 2,1 nella fase domiciliare. Lo studio ha evidenziato anche un significativo miglioramento sia dei livelli pressori sia dell’incremento interdialitico del peso corporeo rispetto ai dati retrospettivi degli stessi pazienti quando erano in HD convenzionale [19].

Gli unici rischi che appaiono incrementati con l’emodialisi quotidiana sono quelli correlati con la maggior frequenza di utilizzo dell’accesso vascolare. In un trial canadese 245 pazienti, randomizzati all’HD quotidiana in ospedale o all’HD convenzionale, il rischio globale di un intervento di riparazione dell’accesso vascolare o di ospedalizzazione a causa del malfunzionamento dell’accesso venoso, è risultato maggiore del 76% nel gruppo in HD quotidiana rispetto a quello in HD convenzionale e addirittura maggiore del 90% nei pazienti con fistola artero-venosa (FAV), con una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi (p=0.02) [46] (full text). Una recente survey mostra l’importanza di un adeguato training del paziente nella gestione dell’accesso vascolare, sia FAV, sia catetere venoso centrale (CVC), soprattutto per le norme igieniche, per ridurre il rischio infettivo [47]. I ricoveri per problematiche infettive, infatti, sono risultati maggiori nel gruppo dell’HDD rispetto alla HD trisettimanale ospedaliera, mentre ridotti sono i ricoveri per problematiche cardiovascolari [48].

L’aspetto economico

Un aspetto da considerare a parte è quello economico, dal momento che la dialisi è uno tra i trattamenti salvavita più costosi.

La crisi economica, con le note restrizioni del budget sanitario, ha portato ad un rovesciamento della centralizzazione delle cure, suggerendo che la dialisi debba rientrare nelle case, integrandosi al meglio con la vita quotidiana. Già negli anni Settanta in uno studio di Rae venivano sottolineati gli aspetti positivi della dialisi domiciliare da un punto di vista sociale ed economico, per la liberazione di un posto letto in Ospedale, il ritorno all’attività lavorativa e alla cura della famiglia [49].

In Italia, il costo per ogni prestazione è regolato da un Nomenclatore approvato con il Decreto Ministeriale del 22/07/1996, ridefinito con l’allegato 3 del Decreto Ministeriale del 18/10/2012; in Regione Toscana il Nomenclatore tariffario regionale delle prestazioni specialistiche ambulatoriali (deliberazione di Giunta Regionale n.229 del 3.3.97 e successive modifiche e integrazioni) definisce le tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio sanitario [50].

Nella Regione Toscana, il rimborso offerto per l’emodialisi domiciliare in bicarbonato (125 €) corrisponde al 60% dello stesso trattamento in Centro (208 €) e al 75% di quello nei Centri ad Assistenza Limitata (155 €). Il trattamento più economico rispetto all’emodialisi domiciliare è la dialisi peritoneale continua (CAPD), la cui tariffa è pari a 49 € al giorno, la dialisi peritoneale automatizzata è pari a 58 € [51].

I costi del trattamento non riguardano solo la strumentazione tecnica, i presidi, ma anche il personale, le infrastrutture, la formazione professionale, i costi sociali, le terapie concomitanti e i trasporti da e verso l’ospedale. Tutti fattori questi ultimi, che con la dialisi domiciliare vengono azzerati, nonostante che i costi dei consumabili siano superiori rispetto all’HD ospedaliera per un maggior numero di sedute settimanali (cinque/sei a settimana versus tre).

In aggiunta, va sottolineata l’importanza del fatto che i pazienti possono gestire meglio la propria attività lavorativa rendendola compatibile nei tempi con l’attività dialitica. Infine, il miglioramento dei parametri clinici a essa correlata riducono i costi relativi ai ricoveri in ospedale e ai giorni di degenza, senza considerare i benefici conseguiti per una migliore qualità di vita [52].

Scopo del lavoro

Lo scopo del presente lavoro è stato quello di valutare l’efficacia di una nuova metodica di dialisi extracorporea domiciliare, confrontandola con la dialisi convenzionale ospedaliera.

A causa dell’esaurimento dei posti letto in dialisi e l’aumento dei pazienti che necessitano un trattamento sostitutivo della funzione renale, l’HDD può rappresentare un’alternativa da proporre ai pazienti più giovani e con meno comorbidità.

Sono stati studiati 5 pazienti passati dall’emodialisi trisettimanale in ospedale all’HDD, confrontando l’efficienza dialitica e i parametri metabolici delle due differenti metodiche.

Materiali e metodi

Il Sistema NxStage One

Nel 2003 la Food and Drug Administartion (FDA) ha approvato un apparecchio portatile per l’HDD prodotto dalla NxStage Medical denominato NxStage System One, con le seguenti indicazioni: «The NxStage System One is indicated for treatment of renal failure or fluid overload using hemofiltration, hemodialysis and/or ultrafiltration. A treatment must be administered by a health care provider, under physician prescription» [53].

La NxStage Medical è una ditta statunitense fondata nel 1998 a Lawrence, nel Massachusetts (USA) che produce dispositivi medici e sviluppa prodotti innovativi per il trattamento della insufficienza renale terminale e dell’insufficienza renale acuta.

Il System One della NxStage (Figura 3) è il primo e unico cycler veramente portatile per l’HD, approvato dalla FDA per l’uso domiciliare. La sua semplicità d’uso e le sue dimensioni rivoluzionarie sono state studiate apposta per consentire un uso comodo nelle case dei pazienti e per permettere loro la libertà di poter viaggiare con il loro strumento terapeutico.

Infatti, contrariamente agli apparecchi convenzionali per l’HD, il System One non richiede speciali infrastrutture domestiche per poter funzionare. Sotto la guida medica, i pazienti, insieme con i loro partner opportunamente istruiti, possono usare il System One, dove, come e quando è meglio per le proprie necessità, a casa o in vacanza, ad una appropriata frequenza di trattamento stabilito dal proprio specialista nefrologo. Questa tecnologia prevede sedute dialitiche di 2 o 3 ore, con un flusso sangue di circa 350-420 ml/min, con una frequenza di 5 o 6 sedute a settimana in base alla taglia corporea e al controllo metabolico. Rispetto all’emodialisi ospedaliera, tale metodica evita lunghi periodi tra una seduta e l’altra permettendo all’organismo una depurazione quasi continua.

Il NxStage System One è, quindi, un rene artificiale compatto e portatile, adatto alla HDD, pensato soprattutto per l’utilizzo domestico: l’idea di base, infatti, è rivoluzionare l’emodialisi domiciliare come l’abbiamo conosciuta sino ad oggi. Esso contiene pompe, meccanismi di controllo, sensori di sicurezza e di acquisizione dati e la cartuccia NxStage, che incorpora un sistema di gestione fluido volumetrico con annesso il dializzatore. Utilizza un circuito extracorporeo preassemblato e come liquido di dialisi sacche sterili preconfezionate da cinque litri di dializzato premiscelato per l’emodialisi (circa 20/25 litri per seduta) ed è facile da utilizzare grazie a comandi ben visibili e semplificati posti sul frontale. Ha le connessioni idrauliche e la presa elettrica semplici e standard per minimizzare l’impatto sulla casa e il cui consumo elettrico è pari a quello di un normale elettrodomestico [44]. Ha le dimensioni di 38 x 38 x 46 cm, pesa circa 34 kg e può essere custodito in un trolley da viaggio facilmente trasportabile (Figura 3, Figura 4, Figura 5, Figura 6).

L’ambiente di svolgimento della terapia deve essere adeguato a fini di sicurezza ed efficienza terapeutica, è importante tenere lontani gli animali domestici dall’area di trattamento per ridurre il rischio di infortuni o infezioni.

I requisiti minimi sono:

  • una stanza pulita e illuminata;
  • una presa elettrica munita di massa da 220-240 V CA, 50/60 Hz;
  • un tavolo o carrello su cui collocare il sistema, in grado di sorreggere un peso di almeno 69 kg e avente dimensioni minime di 45 x 60 cm, che poggi bene a terra senza pericolo che si ribalti;
  • uno spazio adiacente pulito e secco (es. un ripostiglio) in cui conservare i materiali del trattamento;
  • una bilancia pesa-persona;
  • un lavandino vicino all’area di trattamento;
  • un telefono;
  • strumentazione per misurare i parametri vitali, ad es.lo sfigmomanometro;
  • materiale di pronto soccorso;
  • una distanza minima di 2 metri da altri dispositivi elettronici, ad esempio un televisore.

L’Esperienza clinica col Sistema NxStage One

L’Azienda Sanitaria Locale di Arezzo ha autorizzato l’utilizzo del Sistema NxStage fin dal 2012 e tale esperienza è stata poi autorizzata per tutte le Aziende della Regione Toscana con Determinazione Dirigenziale N° 379 del 02/12/2014 Estar sud-est.

Lo scopo dell’esperienza di Arezzo è stato valutare la fattibilità e l’efficacia dell’innovativa metodica di dialisi extracorporea domiciliare con Sistema NxStage e di confrontarla con l’emodialisi ospedaliera.

Gli obbiettivi sono stati:

  • migliorare la qualità del paziente in trattamento emodialitico, trattandolo nel proprio ambiente familiare, riservando all’ambiente ospedaliero gli aspetti diagnostici e terapeutici per le situazioni cliniche più complesse;
  • ridurre la necessità di ricorrere all’ambiente ospedaliero per situazioni facilmente controllabili al proprio domicilio;
  • incrementare la collaborazione con il Medico di Medicina generale per la cura ed il follow-up del paziente uremico cronico in trattamento dialitico;
  • sperimentare soluzioni innovative nei confronti di chi necessita di cure più intensive, attraverso la diffusione di nuove forme di servizi di assistenza a domicilio;
  • riduzione delle spese gestionali per l’emodialisi: trasporti, personale ospedaliero etc…

Come previsto dalle Leggi della Regione Toscana [54] [55] [56], per poter attivare la dialisi domiciliare, oltre alla grande motivazione del paziente per questo tipo di dialisi, sono necessarie le seguenti condizioni:

  • soggetto con basso rischio clinico in trattamento dialitico;
  • capacità del paziente di gestire autonomamente la seduta dialitica, dopo adeguato training;
  • collaborazione di un care-giver, adeguatamente istruito nella tecnica e soprattutto anch’esso profondamente motivato e disponibile ad assumersi l’impegno fisico e temporale, oltre a quello di responsabilità. Infatti, il trattamento dialitico domiciliare avviene in totale assenza di personale medico ed infermieristico, per cui sia il paziente che il care giver devono essere opportunamente istruiti ad affrontare oltre alla routine collegata alla seduta dialitica, soprattutto gli eventi straordinari e le possibili complicanze che l’HDD comporta. Come riportato dalla letteratura, non tutti i care-giver sono in grado di reggere alla lunga questo stress [57];
  • ambiente domiciliare idoneo al trattamento dialitico.

Tra tutti i pazienti emodializzati cronici presso il Centro di Arezzo, sono stati selezionati cinque pazienti, 3 maschi e 2 femmine, di età media di 55 ± 5 anni, ed età dialitica 102 ± 135 mesi, che hanno accettato l’opportunità di proseguire il trattamento emodialitico al proprio domicilio.

Ciascun paziente, ritenuto idoneo clinicamente e senza particolari problemi intradialitici, dopo aver presentato una domanda scritta (Figura 7), ha intrapreso un percorso di training di circa 15 giorni, insieme al partner, in un ambiente dedicato, con un infermiere appositamente addestrato.

Durante il periodo di training, oltre al funzionamento e gestione del monitor NxStage, sono stati svolti i seguenti argomenti sul piano teorico dal medico e sul piano pratico dall’infermiere: principi fisici dell’emodialisi, la gestione degli accessi vascolari, la gestione delle emergenze, le norme igieniche, la prevenzione delle malattie da contagio, lo smaltimento dei materiali e dei farmaci.

Al termine del training (Figura 8) una commissione, composta dall’infermiere tutor, dal medico tutor e dall’infermiere coordinatore hanno compilato un attestato di idoneità tecnica, e lo psicologo ha attestato l’idoneità psicologica del paziente e del partner.

In caso di necessità i pazienti possono contattare il reparto e in casi di emergenza a domicilio è previsto che vengano contattati i medici dell’emergenza territoriale 118, che sono stati addestrati a gestire le emergenze intra e post dialitiche e che sono stati informati sulle generalità dei pazienti che eseguono tale trattamento domiciliare. È allo studio per il futuro anche un collegamento via internet e video dedicato che permetterà al centro dialisi e all’emergenza territoriale di controllare l’andamento delle sedute (soprattutto nei pazienti considerati più a rischio).

In tutti i pazienti sono stati effettuati esami ematici bimestrali per valutare il controllo metabolico e l’efficienza dialitica, che viene calcolata con la clearence settimanale dell’urea, che per una buona efficienza dialitica deve essere > 2,1 (Formula di Leypoldt, Figura 12), basata sul calcolo del eKt/V di una seduta dialitica e sul numero delle sedute dialitiche settimanali.

Per valutare il grado di soddisfazione e le eventuali difficoltà incontrate, dopo tre mesi dall’inizio dell’HDD è stato consegnato ad ogni paziente un questionario di gradimento e di valutazione della qualità della vita.

Analisi statistica

In tutti i pazienti sono state determinate le Medie e le D.S. dei dati degli ultimi dodici mesi dell’emodialisi ospedaliera confrontati con i dati di dodici mesi di emodialisi domiciliare. Le medie sono state paragonate con il metodo “t“ di Student per dati appaiati (nelle Tabelle sono indicati i livelli di significatività ottenuti).

Risultati

In Tabella 2 viene mostrata la casistica dei 5 pazienti emodializzati cronici in ospedale, selezionati per l’HDD. Tutti erano, in precedenza, in trattamento con HDF on line in prediluizione e come accesso vascolare, 3 pazienti erano portatori di Catetere Venoso Centrale permanente (CVC), 1 paziente di Fistola Arterovenosa (FAV), 1 paziente utilizzava una protesi vascolare.

Come mostrato in Tabella 3, nell’HDD rispetto all’HD in ospedale il numero dei trattamenti passava da 3 a 5 a settimana, mentre il tempo totale settimanale di trattamento da 12 ore a 13,3. Il flusso ematico aumentava nell’HDD a 376 ± 18 da 290 ± 20 ml/min, mentre il flusso del dialisato si riduceva da 550 ± 100 a 135 ± 14 ml/min.

La composizione del dialisato (Tabella 4) è simile tra le due metodiche, diverso è solo il tampone utilizzato, bicarbonato (HCO3) nell’HD ospedaliera e Lattato (C3H5O3) nella soluzione Nxstage PureFlow, quest’ultimo viene successivamente metabolizzato a livello epatico e si trasforma in bicarbonato.

In Tabella 5 vengono mostrati i valori ottenuti con i controlli ematici confrontando le medie negli ultimi dodici mesi di HD ospedaliera con le medie ottenute nei primi dodici mesi di HDD.

I dati non rilevano differenze significative nella quantità di depurazione, come mostrato dal KT/V settimanale (2,2 ± 0.7 nell‘HDD vs 2,3 ± 0.5 nell’HDO), mentre c’è una riduzione significativa predialitica dell’urea (139 ± 27 vs 161 ± 31 mg/dl con p < 0,05), della creatininemia nell’HDD (10,1 ± 1,4 vs 11,2 ± 1,7 mg/dl).

Per quanto riguarda il metabolismo fosfo-calcico si evidenzia una riduzione della fosforemia (5,2 ± 1,6 vs 5,8 ±1,4 mg/dl) e un aumento significativo della calcemia (9,4 ± 0,7 vs 8,5 ± 0,8 mg/dl con p < 0,003).

Da un punto di vista terapeutico non si evidenziavano variazioni significative nella dose dei chelanti del fosforo utilizzati (Tabella 6). Nell’HDD si assiste ad un aumento significativo dell’emoglobina (Hb 11,5 ± 1.1 vs 10,3± 1,3 con p < 0,05), con una stabilità nella dose di eritropoietina settimanale. È stato sospeso il ferro endovenoso, seguendo le indicazioni della nota AIFA relativa ai problemi medico-legali sull’utilizzo della terapia marziale endovenosa, sostituendolo con ferro per via orale. L’aumento dell’emoglobina insieme alla variazione della via di somministrazione del ferro potrebbe giustificare la riduzione significativa dei valori di sideremia e di saturazione della transferrina.

Per quanto riguarda la terapia antiipertensiva, solo due pazienti su cinque effettuavano terapia con amlodipina al dosaggio di 10 mg/die nel periodo dell’HD ospedaliera che hanno successivamente sospeso nell’HDD per normalizzazione dei valori pressori.

Durante il periodo dell’HDD non abbiamo avuto nessuna complicanza dell’accesso vascolare né infettiva, né trombotica.

Dopo tre mesi dall’inizio dell’HDD, è stato somministrato a tutti i pazienti un questionario per valutare i motivi che hanno indotto alla scelta di iniziare l’HDD, i vantaggi e gli svantaggi osservati in questa metodica, la qualità del percorso di training e il livello di preparazione nell’affrontare le eventuali complicanze intradialitiche. L’analisi del questionario ha mostrato una completa soddisfazione in tutti i pazienti per la migliore qualità di vita, legata soprattutto ad una maggiore libertà nella gestione del tempo libero e nella possibilità di viaggiare, oltre ad una maggiore consapevolezza della malattia e della sua gestione. In particolare tutti riferivano un miglior benessere psico-fisico, con aumento dell’appettito, un miglior riposo notturno e un recupero postdialitico più breve. Tutti i pazienti si sentivano ben addestrati e sicuri nel gestire il trattamento dialitico, salvo un paziente che mostrava dubbi sulla sua capacità di gestire le eventuali complicanze intradialitiche, per cui è stato organizzato un ulteriore corso di simulazione in ospedale insieme al care-giver. Nessuno dei pazienti vorrebbe tornare ad effettuare il trattamento in ospedale e tutti consiglierebbero tale trattamento soprattutto ai giovani purchè in presenza di un partner motivato. Due pazienti hanno espresso la difficoltà nel gestire il deposito dei rifiuti, che sono ingombranti e che vengono ritirati da ditte specializzate una volta ogni 15/20 giorni.

Conclusioni

L’emodialisi domiciliare è stata introdotta a Seattle negli anni Sessanta, come trattamento salvavita per i pazienti più compromessi, esclusi dalla “Commitee“ per un trattamento dialitico cronico. In Europa, dopo l’esperienza di dialisi notturna domiciliare prolungata, sono iniziati programmi di emodialisi domiciliare trisettimanale.

Nel tempo l’HDD è stata progressivamente abbandonata per l’impegno gravoso delle famiglie e i lunghi periodi di addestramento dei pazienti e dei loro care-giver per la complessità del sistema dialitico. Ulteriori impedimenti sono state anche le difficoltà a domicilio del paziente conseguenti alla necessità di installazione di adeguati impianti idrici ed elettrici, oltre alla necessità di avere ampi spazi sia per la zona di cura che di magazzino. Infine l’introduzione dei Centri Dialisi ad assistenza limitata ha aumentato la disponibilità di posti letto per emodialisi ospedaliera, riducendo la necessità di emodialisi domiciliare [58].

Oggi, a vent’anni dalla fase calante che nel corso degli anni Ottanta ha trasformato l’emodialisi domiciliare in appannaggio di pochi Centri appassionati e per pochissimi pazienti motivati, l’HDD ritorna a essere riabilitata; fanno propendere per questo trattamento le risorse limitate, che inducono a deospedalizzare i pazienti, in controtendenza rispetto agli anni Ottanta-Novanta. Contemporaneamente, la recente dimostrazione che trattamenti ad alta frequenza ed efficienza hanno risultati migliori in termini di mortalità e morbidità ha incentivato la dialisi frequente.

Oggi le numerose difficoltà dell’HDD sembrano superabili grazie a nuove tecnologie, tra cui il Sistema NxStage One. Questa apparecchiatura consente sedute dialitiche frequenti, evitando lunghi periodi tra una seduta e l’altra permettendo all’organismo una depurazione quasi continua.

Per valutare l’efficacia e tolleranza di questa metodica è stato condotto uno studio multicentrico osservazionale, che ha coinvolto 500 pazienti, arruolati in tre anni e seguiti per almeno un anno, con lo scopo di confrontare il numero delle giornate di ricovero per paziente all’anno tra il gruppo dell‘HDD e quello in ospedale, valutare i cambiamenti in termini di qualità di vita al tempo zero, a 4 e 12 mesi, la cinetica dell’urea e i parametri relativi all’anemia, metabolismo fosfo-calcico e nutrizione, interventi sull’accesso vascolare e l’uso dei farmaci.

Molti degli aspetti favorevoli dell’HDD vengono confermati anche nella nostra esperienza, seppur limitata a cinque pazienti. Soprattutto gli aspetti legati alla qualità della vita sono da sottolineare come punti vincenti in favore dell’HDD: miglioramento dell’appetito con minori restrizioni idriche, minori sintomi depressivi, migliore benessere psico-fisico, maggiore energia e vitalità, migliore recupero fisico post-dialitico, aumento dell’autostima (diminuzione del sentimento di malattia), migliore organizzazione del tempo libero, possibilità di viaggiare, migliore gestione della propria malattia. Si conferma la sovrapponibilità del controllo metabolico nell’HDD rispetto alla HD ospedaliera, oltretutto ottenuta con un minor utilizzo di farmaci. La depurazione più frequente con l‘HDD consente il minor utilizzo di chelanti del fosforo, i ridotti incrementi ponderali interdialitici permettono un migliore controllo dell’ipertensione arteriosa con una riduzione dei farmaci ipotensivi.

L’HDD con NxStage ha risolto le difficoltà tecniche e operative essendo una metodica di facile apprendimento e che non necessita di modifiche strutturali al domicilio del paziente previste nelle esperienze precedenti (impianto di osmosi, linea elettrica preferenziale, gruppo di continuità ed elettrogeno).

In conclusione, l’HDD migliora senz’altro il benessere psicofisico del paziente, con beneficio riabilitativo, sia lavorativo che sociale; riducendo l’impatto della malattia e del relativo trattamento sull’attività lavorativa, consente minori assenze dal posto di lavoro, una conseguente maggiore produttività e minor impatto sul costo sociale legato alla patologia.

Rappresenta, inoltre, un risparmio economico dovuto all’assenza di personale medico-infermieristico e alla non necessità di trasporto dal proprio domicilio al centro dialisi.

Una dialisi più frequente può migliorare l’efficienza dialitica e prevenire i danni dell’uremia nel tempo.

Un potenziamento dell’HDD è auspicabile per liberare le strutture ospedaliere congestionate e rappresenta un’ulteriore possibilità di sostituzione della funzionalità renale [59].

Bibliografia

[1] Blagg CR A brief history of home hemodialysis. Advances in renal replacement therapy 1996 Apr;3(2):99-105

[2] Kirby C. Presidential Address of ASAIO 1961. Trans ASAIO 1961; 7: 153-155.

[3] Nosé Y Home hemodialysis: a crazy idea in 1963: a memoir. ASAIO journal (American Society for Artificial Internal Organs : 1992) 2000 Jan-Feb;46(1):13-7

[4] MERRILL JP, SCHUPAK E, CAMERON E et al. HEMODIALYSIS IN THE HOME. JAMA 1964 Nov 2;190:468-70

[5] CURTIS FK, COLE JJ, TYLER LL et al. HEMODIALYSIS IN THE HOME. Transactions – American Society for Artificial Internal Organs 1965;11:7-10

[6] Blagg CR Home haemodialysis: ‘home, home, sweet, sweet home!’. Nephrology (Carlton, Vic.) 2005 Jun;10(3):206-14

[7] Shaldon S Origin of home haemodialysis. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 2006 Dec;21(12):3610-1 (full text)

[8] Shaldon S Monitoring of unattended overnight hemodialysis in the home. Hemodialysis international. International Symposium on Home Hemodialysis 2005 Jan;9(1):68-9

[9] Delano BG Whatever happened to home hemodialysis? Journal of dialysis 1977;1(5):465-74

[10] Blagg CR Home haemodialysis. BMJ (Clinical research ed.) 2008 Jan 5;336(7634):3-4

[11] Piccoli GB, Ferraresi M, Consiglio V et al. Why home hemodialysis? A systematic “marketing” analysis. Journal of nephrology 2012 Mar-Apr;25(2):159-69

[12] Misra M, Twardowski ZJ Daily home haemodialysis: issues and implications. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 1997 Dec;12(12):2494-6 (full text)

[13] Oberley ET, Schatell DR Home hemodialysis: survival, quality of life, and rehabilitation. Advances in renal replacement therapy 1996 Apr;3(2):147-53

[14] Twardowski ZJ History of hemodialyzers’ designs. Hemodialysis international. International Symposium on Home Hemodialysis 2008 Apr;12(2):173-210

[15] Woods JD, Port FK, Stannard D et al. Comparison of mortality with home hemodialysis and center hemodialysis: a national study. Kidney international 1996 May;49(5):1464-70 (full text)

[16] Moran J Technical advances in home dialysis. Advances in chronic kidney disease 2009 May;16(3):215-20

[17] Buoncristiani U, Quintaliani G, Cozzari M et al. Daily dialysis: long-term clinical metabolic results. Kidney international. Supplement 1988 Mar;24:S137-40

[18] Kjellstrand CM, Buoncristiani U, Ting G et al. Short daily haemodialysis: survival in 415 patients treated for 1006 patient-years. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 2008 Oct;23(10):3283-9 (full text)

[19] Kraus M, Burkart J, Hegeman R et al. A comparison of center-based vs. home-based daily hemodialysis for patients with end-stage renal disease. Hemodialysis international. International Symposium on Home Hemodialysis 2007 Oct;11(4):468-77

[20] Fagugli RM, Reboldi G, Quintaliani G et al. Short daily hemodialysis: blood pressure control and left ventricular mass reduction in hypertensive hemodialysis patients. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2001 Aug;38(2):371-6

[21] Suri RS, Nesrallah GE, Mainra R et al. Daily hemodialysis: a systematic review. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2006 Jan;1(1):33-42 (full text)

[22] FHN Trial Group, Chertow GM, Levin NW et al. In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. The New England journal of medicine 2010 Dec 9;363(24):2287-300 (full text)

[23] Achinger SG, Ayus JC The role of daily dialysis in the control of hyperphosphatemia. Kidney international. Supplement 2005 Jun;(95):S28-32

[24] Kooienga L Phosphorus balance with daily dialysis. Seminars in dialysis 2007 Jul-Aug;20(4):342-5

[25] Ayus JC, Achinger SG, Mizani MR et al. Phosphorus balance and mineral metabolism with 3 h daily hemodialysis. Kidney international 2007 Feb;71(4):336-42 (full text)

[26] Ayus JC, Mizani MR, Achinger SG et al. Effects of short daily versus conventional hemodialysis on left ventricular hypertrophy and inflammatory markers: a prospective, controlled study. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2005 Sep;16(9):2778-88 (full text)

[27] Walsh M, Culleton B, Tonelli M et al. A systematic review of the effect of nocturnal hemodialysis on blood pressure, left ventricular hypertrophy, anemia, mineral metabolism, and health-related quality of life. Kidney international 2005 Apr;67(4):1500-8 (full text)

[28] Agar JW International variations and trends in home hemodialysis. Advances in chronic kidney disease 2009 May;16(3):205-14

[29] Agar JW Home hemodialysis in Australia and New Zealand: practical problems and solutions. Hemodialysis international. International Symposium on Home Hemodialysis 2008 Jul;12 Suppl 1:S26-32

[30] MacGregor MS, Agar JW, Blagg CR et al. Home haemodialysis-international trends and variation. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 2006 Jul;21(7):1934-45 (full text)

[31] Jaber BL, Finkelstein FO, Glickman JD et al. Scope and design of the Following Rehabilitation, Economics and Everyday-Dialysis Outcome Measurements (FREEDOM) Study. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2009 Feb;53(2):310-20

[32] McFarlane PA Nocturnal hemodialysis: effects on solute clearance, quality of life, and patient survival. Current opinion in nephrology and hypertension 2011 Mar;20(2):182-8

[33] Blagg CR, Kjellstrand CM, Ting GO et al. Comparison of survival between short-daily hemodialysis and conventional hemodialysis using the standardized mortality ratio. Hemodialysis international. International Symposium on Home Hemodialysis 2006 Oct;10(4):371-4

[34] Weinhandl ED, Liu J, Gilbertson DT et al. Survival in daily home hemodialysis and matched thrice-weekly in-center hemodialysis patients. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2012 May;23(5):895-904 (full text)

[35] Chan CT Cardiovascular effects of home intensive hemodialysis. Advances in chronic kidney disease 2009 May;16(3):173-8

[36] Susantitaphong P, Koulouridis I, Balk EM et al. Effect of frequent or extended hemodialysis on cardiovascular parameters: a meta-analysis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2012 May;59(5):689-99

[37] Zimmerman DL, Ruzicka M, Hebert P et al. Short daily versus conventional hemodialysis for hypertensive patients: a randomized cross-over study. PloS one 2014;9(5):e97135 (full text)

[38] Finkelstein FO, Wuerth D, Troidle LK et al. Depression and end-stage renal disease: a therapeutic challenge. Kidney international 2008 Oct;74(7):843-5 (full text)

[39] Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney international 2003 Jul;64(1):339-49 (full text)

[40] Lindsay RM, Heidenheim PA, Nesrallah G et al. Minutes to recovery after a hemodialysis session: a simple health-related quality of life question that is reliable, valid, and sensitive to change. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2006 Sep;1(5):952-9 (full text)

[41] Jaber BL, Lee Y, Collins AJ et al. Effect of daily hemodialysis on depressive symptoms and postdialysis recovery time: interim report from the FREEDOM (Following Rehabilitation, Economics and Everyday-Dialysis Outcome Measurements) Study. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2010 Sep;56(3):531-9

[42] Jaber BL, Schiller B, Burkart JM et al. Impact of short daily hemodialysis on restless legs symptoms and sleep disturbances. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2011 May;6(5):1049-56 (full text)

[43] W.R. Clark, Joseph E. Turk Jr. Approaches to quotidian dialysis: The NxStage System One. Seminars in Dialysis 17 (2) – March 2004. 

[44] www.nxstage.com

[45] Hawley CM, Jeffries J, Nearhos J et al. Complications of home hemodialysis. Hemodialysis international. International Symposium on Home Hemodialysis 2008 Jul;12 Suppl 1:S21-5

[46] Suri RS, Larive B, Sherer S et al. Risk of vascular access complications with frequent hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2013 Feb;24(3):498-505 (full text)

[47] Spry LA, Burkart JM, Holcroft C et al. Survey of home hemodialysis patients and nursing staff regarding vascular access use and care. Hemodialysis international. International Symposium on Home Hemodialysis 2015 Apr;19(2):225-34

[48] Weinhandl ED, Nieman KM, Gilbertson DT et al. Hospitalization in daily home hemodialysis and matched thrice-weekly in-center hemodialysis patients. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2015 Jan;65(1):98-108

[49] Rae A, Craig P, Miles G et al. Home dialysis: its costs and problems. Canadian Medical Association journal 1972 Jun 24;106(12):1305 passim

[50] DM 22.07.1996 Tariffario Nazionale http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?id=1767&area=programmazioneSanitariaLea&menu=lea

[51] DR n.229 del 3.3.97. http://www.regione.toscana.it/-/prestazioni-specialistiche-ambulatoriali

[52] Finkelstein FO, Schiller B, Daoui R et al. At-home short daily hemodialysis improves the long-term health-related quality of life. Kidney international 2012 Sep;82(5):561-9

[53] Food and Drug Administration n° 510(k) 030470 del 07-07-2003, p.1-7

[54] Norme per l’esercizio della emodialisi domiciliare. Legge regionale 26.4.1973, n.27, BURT N.19

[55] Modifiche alla LR 26-4-1973, n.27 recante norme per l’esercizio della emodialisi domiciliare. Legge regionale 14.01.1977, n.2, BURT N.3

[56] Assistenza ai soggetti nefropatici. Linee organizzative e percorso assistenziale. Regione Toscana.

[57] Wise M, Schatell D, Klicko K et al. Successful daily home hemodialysis patient-care partner dyads: benefits outweigh burdens. Hemodialysis international. International Symposium on Home Hemodialysis 2010 Jul;14(3):278-88

[58] Piccoli GB [Home hemodialysis: dreams and reality (never too late)]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2011 Mar-Apr;28(2):140

[59] Naso A, Scaparrotta G, Naso E et al. Intensive Home Hemodialysis: An Eye at the Past Looking for the Hemodialysis of the Future. Artificial organs 2015 Sep;39(9):736-40

Tabella 1
Tempi dei trattamenti

HD in ospedale HD a domicilio
Viaggio verso ospedale 1 0
Preparazione seduta 0,25 0,5
Trattamento 4 3
Stacco 0,25 0,25
Viaggio ritorno a casa 1 0
Recupero post-dialitico 8,9 1,2
Ore totali trattamento 15,4 4,95
Trattamenti/settimana 3 6
Ore/settimana 46 30
Tabella 2
Casistica dei 5 pazienti emodializzati cronici in ospedale

N° PAZIENTI 5
SESSO 3 M, 2 F
ETA’ (anni) 55 ± 5
ETA’ DIALITICA (mesi) 102 ± 135
TIPO HD 5 HDF on line in prediluizione
ACCESSO VASCOLARE 3 CVC, 1 FAV, 1 protesi
Tabella 3
Raffronto HD e HD a domicilio

HD e HD domicilio
Età dialitica (mesi) 102 ± 135 12 ± 6
Membrana 3 Polisulfone, 2 Poliammide Polieteresulfone (Purema)
Filtro m2 3 pz 2.5 m2, 2 pz 2.1 m2 1,6 m2
Numero trattamenti/sett 3 5
Tempo Dialisi ore/sett 12 ± 0 13,3 ± 1,5
Flusso sangue ml/min 290 ± 20 376 ± 18
Flusso dialisato ml/min 550 ± 100 135 ± 14
Tabella 4
Composizione del dialisato nelle due metodiche

mmol/L HD ospedaliera NxStage
Na+ 140 140
K+ 2 2
Mg ++ 0,5 0,5
Cl- 109 101
Ca++ 1,5 1,5
Bicarbonato 34 0
Lattato 0 45
Tabella 5
Media valori controlli ematici ultimi dodici mesi di HD ospedaliera e primi dodici mesi di HDD

HD ospedale HD domicilio P
Urea (mg/dl) 161 ± 31 139 ± 27 0,05
Creatinina (mg/dl) 11,2 ± 1,7 10,1 ± 1,4 NS
Calcio (mg/dl) 8,5 ± 0.8 9,4 ± 0,7 0,003
Fosforo (mg/dl) 5,8 ± 1.4 5,2 ± 1,6 NS
Sodio (mEq/l) 139 ± 1.9 139 ± 1,1 NS
Potassio (mEq/l) 5,1 ± 0.6 5,4 ± 0,5 NS
PTH (pmol/l) 74 ± 91 71 ± 86 NS
Hb (g/dl) 10,3 ± 1.3 11,5 ± 1,1 0,05
PCR (mg/dl) 1,0 ± 0.6 1,1 ± 0,7 NS
Sideremia (mg/dl) 77 ± 21 54,8 ± 20,8 0,01
TSAT (%) 20 ± 6,9 16,7 ± 5,7 0,005
Kt/V settimanale 2,3 ± 0.5 2,2 ± 0,7 NS
Tabella 6
Dose dei chelanti del fosforo utilizzati

HD ospedale HD domicilio P
EPO (mcg/sett) 34,2 ± 10 33,3 ± 10 NS
Ferro ev (mg/sett) 46,9 ± 28,3 0 NS
Ferro os (mg/sett) 0 163,3 ± 158,1 NS
Calcio carbonato (gr/sett) 10,5 ± 6,3 9,3 ± 7 NS
Sevelamer (gr/sett) 32,2 ± 14,5 34,2 ± 15,2 NS