Qualità della vita dei pazienti in emodialisi nel centro-sud Italia: confronto tra Emodiafiltrazione a reinfusione endogena (HFR) e Bicarbonato Dialisi

Abstract

Introduzione: la Qualità di Vita correlata alla salute (Health related Quality of Life, HR-QoL) dei pazienti in End Stage Renal Disease (ESRD) è scarsa ed è correlata con un aumentato rischio di morbidità e mortalità. HR-QoL e stato nutrizionale sono strettamente associati nei pazienti con ESRD. L’Emodiafiltrazione con reinfusione endogena (HFR) è una dialisi alternativa che, combinando diffusione, convezione e l’adsorbimento, riduce infiammazione e malnutrizione, e potrebbe essere quindi associata ad una migliorata HR-QoL. Tuttavia, al momento, non sono disponibili dati sulla HR-QoL nei pazienti in HFR.

Metodi: abbiamo disegnato uno studio multicentrico trasversale al fine di confrontare il HRQoL nei pazienti trattati con HFR contro BHD. Sono stati arruolati pazienti adulti trattati per almeno 6 mesi con HFR, con aspettativa di vita maggiore di sei mesi e senza deficit cognitivo. I pazienti in HFR sono stati confrontati con pazienti trattati con BHD simili per età, sesso, età dialitica e grado di disabilità (indice di Barthel). È stato somministrato il questionario SF-36 per la valutazione della HR-QoL.

Risultati: centoquattordici pazienti sono stati arruolati (età 65,4 ± 13,5 anni; età dialitica: 5.4 (3.3-10.3) anni; 53% maschi) di 18 centri dialisi pubblici del centro-sud Italia. Come conseguenza del matching, non vi erano differenze di età, sesso, età dialitica e l’indice di Barthel tra i due gruppi. Nei pazienti HFR abbiamo osservato valori più alti punteggio della componente fisica di SF-36 rispetto ai BHD pazienti (p =0.048), mentre nessuna differenza significativa è emersa nel punteggio componente mentale (p=0.698). In particolare, i pazienti HFR sono stati associati con una maggior punteggio in termini di funzionalità fisica (P=0.045) e Ruolo fisico (P=0.027).

Conclusioni: HFR è associato ad un miglior punteggio della componente fisica di HRQoL rispetto ai pazienti BHD, indipendentemente da età, sesso, età dialitica ed invalidità. Tuttavia se questi risultati si traducano in un vantaggio di sopravvivenza deve essere valutato in studi longitudinali.

Parole chiave: emodiafiltrazione, emodialisi, qualità di vita

 

Introduzione

Nonostante il miglioramento nel trattamento delle complicanze e dei sintomi dell’ESRD osservata in queste ultime decadi [1] [2] (full text), i pazienti in trattamento emodialitico cronico sperimentano una peggiore QdV, che è associato con un incremento della morbidità e della mortalità [3] (full text) [4] (full text) [5].

L’HR-QoL è direttamente dipendente dallo stato funzionale del paziente, ovvero dalla capacità del paziente di svolgere le attività quotidiane, dal camminare, al vestirsi, etc. I pazienti che cominciano la dialisi di fatto presentano un netto peggioramento dello stato funzionale. Infatti in un’ampia survey statunitense su una coorte di 3702 pazienti anziani residenti in case di riposo, dopo solo un anno dall’inizio del trattamento con BHD, si registrava un’elevata mortalità (58%) e un sostanziale declino dello stato funzionale (29%); di fatto solo nel 13% dei pazienti che cominciava l’HD, lo stato funzionale basale era conservato dopo un anno di trattamento [6] (full text). Il peggioramento dello stato funzionale del paziente in HD ha una patogenesi complessa e multifattoriale: la malnutrizione, l’infiammazione cronica, l’acidosi, l’anemia, la demineralizzazione ossea, l’ipotrofia muscolare, la presenza di numerose comorbidità, oltre che gli effetti collaterali del trattamento [7] [8] (full text).

L’emodiafiltrazione (HDF), migliorando i sintomi uremici, potrebbe potenzialmente determinare un effetto benefico sulla QdV, tuttavia i dati disponibili attualmente sull’effetto delle differenti tecniche di dialisi restano contrastanti [9] [10] (full text) [11] [12] (full text) [13] [14] (full text).

L’Emodiafiltrazione con reinfusione endogena (HFR) è una tecnica emodiafiltrativa, che combina tre meccanismi, diffusione, convezione ed adsorbimento. Alcuni studi hanno mostrato nei pazienti trattati con HFR un miglioramento dello stato infiammatorio e nutrizionale [15] (full text) [16] (full text) [17] [18] [19] [20], oltre che una migliore stabilità emodinamica [21]. L’effetto benefico sullo stato infiammatorio, sullo stress ossidativo e sulla sottonutrizione dei pazienti in dialisi potrebbe essere associato un miglioramento dello stato funzionale e conseguentemente della HR-QoL. Tuttavia, al momento, non sono disponibili dati sulla HR-QoL in HFR.

Scopo del presente studio è valutare la HR-QoL dei pazienti in HFR rispetto a pazienti trattati con Bicarbonato Dialisi standard (BHD).

Metodi

Lo studio presenta un disegno trasversale, che ha coinvolto 18 centri del Centro-Sud Italia (10 centri in Campania, 8 centri nel Lazio).

Sono stati inclusi tutti i pazienti adulti in HFR presenti nei rispettivi centri da almeno 6 mesi, appaiati con rapporto 1:1 a pazienti in HD standard, per età, sesso, età dialitica e score di invalidità (Barthel index). Criteri di esclusione erano: trattamento con altre tecniche dialitiche, aspettativa di vita inferiore a sei mesi, deficit cognitivo.

In tutti i pazienti selezionati abbiamo raccolto i principali dati demografici, clinici, di laboratorio e terapia e veniva somministrato il questionario SF-36, per la valutazione della qualità della vita.

Come illustrato in Tabella 1, il questionario SF-36 è composto da 36 domande che si possono riassumere in 8 domini, dai quali si ottengono due score riassuntivi: uno per la componente Fisica (PCS, Physical Composite Score) ed uno per la componente mentale (MCS, Mental Composite Score). Ciascuna componente è composta da 4 domini, rispettivamente Funzionalità fisica (PF, Physical functioning); Ruolo Fisico (RP, Role-Physical;); Dolore Fisico (BP, Bodily Pain) e Salute Generale (GH, General Health) per la PCS e Vitalità (VT, Vitality); Funzionalità Sociale (SF, Social Functioning); Ruolo Emozionale (RE, Role Emotional) e Salute Mentale (MH, Mental Health) per il MCS.

L’HFR, raffigurata in Figura 1, veniva effettuata con filtro a doppia camera (superficie di 2.2 m2). Nella prima camera, la membrana è costituita da una membrana high-flux, che produce un ultrafiltrato che viene “rigenerato” attraverso il passaggio in una cartuccia stirenica, che adsorbe tossine e lascia passare nutrienti, come gli aminoacidi. Nella seconda camera costituita da una membrana in polifenilene low-flux dove si realizza il processo di diffusione.

BHD era eseguita con filtri in polifenilene low-flux, PMMA o polisulfone, flusso sangue di almeno 300 ml/min e Flusso Dialisi di almeno 500. La composizione del dialisato era la seguente: sodio: 140-143 meq/L, potassio: 2-3 meq/L e calcio: 1.25-1.75 meq/L.

Analisi statistica

I dati sono presentati come medie±deviazione standard e mediana (range interquartile: IQR), a seconda della loro distribuzione. Le differenze per le variabili continue sono state valutate con T- test per i dati parametrici e/o con Kruskall Wallis per i dati non parametrici; i dati categorici, rappresentati come percentuale, erano confrontati mediante test del chi-quadrato. Le analisi statistiche sono state eseguite con STATA 11.

Risultati

Sulla base dei criteri di selezione sono stati arruolati nello studio 114 pazienti (57 in HFR e 57 in BHD) nei 18 centri partecipanti allo studio.

Nell’intera coorte l’età media era 65.4±13.5 anni, 53% era di sesso maschile ed erano in trattamento emodialitico in mediana da 5.4 (IQR: 3.3-10.3) anni. Come risultato del matching non vi era differenza in termini di età, sesso, età dialitica e Barthel Index tra HFR e BHD (Tabella 2).

Come illustrato in Figura 2, nel gruppo di pazienti con HFR, si registrava un risultato migliore della componente fisica (Physical Composite Score, PCS) dell’SF-36 (56±20) rispetto a quello registrato nel gruppo BHD (48±23;P=0.048).

In particolare in HFR, rispetto ai pazienti in BHD, si osservava un più alto score del PF (61±26 versus 51±30, P=0.045) e del RP (66±47 versus 45±46, P=0.027), mentre nei restanti due items della PCS non si osservavano differenze significative tra i due gruppi di trattamento: rispettivamente BP=63±25 e GH=40±17 in HFR e 58±31 (p=0.346) e 39±19 (p=0.676) in BHD.

Per quanto riguarda la componente mentale dell’SF-36, non si osservavano differenze tra i due gruppi di trattamento 57±21 in HFR vs 55±19 in BHD; P=0.698). In particolare in HFR si registravano VT=51±22, SF=64±25, RE=64±40 e MH=64±24. Similmente in BHD si ottenevano i seguenti risultati: VT=48±21 (P=0.492 vs HFR), SF= 69±20 (P=0.290 vs HFR), RE: 60±43 (P=0.595 vs HFR) e MH: 60±22 (P=0.437 vs HFR).

Discussione

Nel seguente studio abbiamo riportato i risultati di un’analisi trasversale che ha confrontato la qualita di vita di pazienti uremici trattati con HFR rispetto a quelli trattati con BHD. In questa analisi i pazienti in trattamento con HFR mostravano un più elevato score della componente fisica dell’SF-36 ed in particolare del funzionamento fisico nelle attività quotidiane e lavorative.

È ben noto infatti che il trattamento emodialitico di per sé si associa ad uno scadimento della percezione della salute in generale, indipendentemente dal tipo di trattamento (standard o alternativo) [6] (full text). Tuttavia, il dato nuovo emerso in questo studio è che a parità di età sesso, età dialitica ed invalidità (Barthel index), la HFR consente una migliore capacità di occuparsi delle attività fisiche quotidiane. Questa osservazione potrebbe coincidere con un miglioramento della performance fisica, conseguente ad un miglioramento dell’infiammazione e della sottonutrizione, e delle complicanze ad esse associate, come l’anemia [15] (full text) [16] (full text) [17][18] [19] [20] [21], che tuttavia non è stato misurato in questa analisi trasversale.

In realtà, studi precedenti avevano già riportato un migliore score della sola componente fisica in pazienti trattati con emodiafiltrazione rispetto alla BHD [9] [10] (full text) [11], ma questi risultati non hanno trovato conferma in analisi longitudinali [14] (full text). Infatti, il trial CONTRAST, studio longitudinale che ha valutato la QdV dopo due anni dall’inizio della dialisi, in pazienti trattati con HDF on-line rispetto a quella in BHD, non ha mostrato alcun miglioramento della QdV nei pazienti in HDF rispetto a quelli in BHD [14] (full text).

D’altronde la natura cross-sectional del nostro studio non ci permette di trarre conclusioni causali sul risultato osservato. Pertanto sarebbero utili studi longitudinali atti a meglio comprendere se questo risultato si possa tradurre in un vantaggio sia in termini di HR-QoL a lungo termine, sia sulla prognosi quoad vitam, data la strettissima relazione esistente QdV e mortalità.

Conclusioni

Questa analisi trasversale mostra che l’HFR è associata ad un migliore punteggio della componente fisica dell’SF-36, probabilmente secondario ad un miglioramento dello stress ossidativo e dello stato infiammatorio. Questo risultato incoraggiante deve essere validato in studi longitudinali su larga scala.

Si ringrazia la Bellco s.r. unipersonale per la gentile concessione del sito web per la raccolta dati (www.bellco.net).

Bibliografia

[1] Evans RW, Manninen DL, Garrison LP Jr et al. The quality of life of patients with end-stage renal disease. The New England journal of medicine 1985 Feb 28;312(9):553-9

[2] Mittal SK, Ahern L, Flaster E et al. Self-assessed physical and mental function of haemodialysis patients. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 2001 Jul;16(7):1387-94 (full text)

[3] Untas A, Thumma J, Rascle N et al. The associations of social support and other psychosocial factors with mortality and quality of life in the dialysis outcomes and practice patterns study. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2011 Jan;6(1):142-52 (full text)

[4] Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Block G et al. Association among SF36 quality of life measures and nutrition, hospitalization, and mortality in hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2001 Dec;12(12):2797-806 (full text)

[5] DeOreo PB Hemodialysis patient-assessed functional health status predicts continued survival, hospitalization, and dialysis-attendance compliance. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 1997 Aug;30(2):204-12

[6] Kurella Tamura M, Covinsky KE, Chertow GM et al. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. The New England journal of medicine 2009 Oct 15;361(16):1539-47 (full text)

[7] Inouye SK, Peduzzi PN, Robison JT et al. Importance of functional measures in predicting mortality among older hospitalized patients. JAMA 1998 Apr 15;279(15):1187-93

[8] Cook WL, Jassal SV Functional dependencies among the elderly on hemodialysis. Kidney international 2008 Jun;73(11):1289-95 (full text)

[9] Moreno F, López Gomez JM, Sanz-Guajardo D et al. Quality of life in dialysis patients. A spanish multicentre study. Spanish Cooperative Renal Patients Quality of Life Study Group. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 1996;11 Suppl 2:125-9

[10] Ward RA, Schmidt B, Hullin J et al. A comparison of on-line hemodiafiltration and high-flux hemodialysis: a prospective clinical study. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2000 Dec;11(12):2344-50 (full text)

[11] Lin CL, Huang CC, Chang CT et al. Clinical improvement by increased frequency of on-line hemodialfiltration. Renal failure 2001 Mar;23(2):193-206

[12] Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR et al. Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS. Kidney international 2006 Jun;69(11):2087-93 (full text)

[13] Schiffl H Prospective randomized cross-over long-term comparison of online haemodiafiltration and ultrapure high-flux haemodialysis. European journal of medical research 2007 Jan 31;12(1):26-33

[14] Mazairac AH, de Wit GA, Grooteman MP et al. Effect of hemodiafiltration on quality of life over time. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2013 Jan;8(1):82-9 (full text)

[15] Panichi V, Manca-Rizza G, Paoletti S et al. Effects on inflammatory and nutritional markers of haemodiafiltration with online regeneration of ultrafiltrate (HFR) vs online haemodiafiltration: a cross-over randomized multicentre trial. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 2006 Mar;21(3):756-62 (full text)

[16] Calò LA, Naso A, Carraro G et al. Effect of haemodiafiltration with online regeneration of ultrafiltrate on oxidative stress in dialysis patients. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 2007 May;22(5):1413-9 (full text)

[17] Borrelli S, Minutolo R, De Nicola L et al. Intradialytic changes of plasma amino acid levels: effect of hemodiafiltration with endogenous reinfusion versus acetate-free biofiltration. Blood purification 2010;30(3):166-71

[18] Borrelli S, Minutolo R, De Nicola L et al. Effect of hemodiafiltration with endogenous reinfusion on overt idiopathic chronic inflammation in maintenance hemodialysis patients: a multicenter longitudinal study. Hemodialysis international. International Symposium on Home Hemodialysis 2014 Oct;18(4):758-66

[19] Borrelli S, De Simone W, Zito B et al. [Hemodiafiltration with endogenous reinfusion in chronic inflammation: a possible therapeutic alternative?]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2014 Jan-Feb;31(1)

[20] Bolasco PG, Ghezzi PM, Serra A et al. Hemodiafiltration with endogenous reinfusion with and without acetate-free dialysis solutions: effect on ESA requirement. Blood purification 2011;31(4):235-42

[21] Nacca R, Fini R, Vezza E et al. [HFR-AEQUILIBRIUM and intradialytic cardiovascular stability: results of the first multicenter study in Lazio]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2013 Sep-Oct;30(5)

Tabella 1
Scheme of Quality of Life questionnaire SF-36
Items Scales Summary Measures
3a Vigorous activities Physical Functioning (PF) Physical Composite Score (PCS)
3b Moderate activities
3c Lift, Carry Groceries
3d Climb Several Flights
3e Climb One Flight
3f Bend, Kneel
3g Walk Mile
3h Walk several Blocks
3i WalkOne Block
3j Bathe, Dresss
4a Cut Down Time Physical-Role (RP)
4b Accomplished Less
4c Limited in Kind
4d Had Difficulty
7 Pain-Magnitude Bodily Pain (BP)
8 Pain-Interfere
1 General evaluation of Health General Health (GH)
11a Sick easier
11b As Healthy
11c Health to get worse
11d Health excellent
9a Pep/Life  Vitality (VT) Mental Composite Score (MCS)
9e Energy
9g Worn out
9i Tired
6 Social-Extent Social Functioning (SF)
10 Social-Time
5a Cut down Time Role-Emotional (RE)
5b Accomplished Less
5c Not Careful
9b Nervous Mental Health (MH)
9c Down in Dumps
9d Peaceful
9f Blue/Sad
9h Happy
Tabella 2
Main demographic and clinical features of patients treated by HFR and BHD
HFR

(N=57)

BHD

(N=57)

p
Age (years) 66.3±13.1 66.3±14.3 0.99
Males (%) 54.3 45.7 0.27
Dialysis Vintage (months) 5.4(3.7-9.8) 5.9 (4.2-10.4) 0.44
Barthel Index 100(85-100) 100(80-100) 0.97