Sindrome HELLP e Sindrome Emolitico Uremica in gravidanza, due entità nosologiche uno stesso regista: case report e revisione della letteratura

Abstract

Riassunto

Le microangiopatie trombotiche rappresentano un gruppo di affezioni che possono complicare la gravidanza mettendo a rischio la vita della madre e del feto. Tra di esse troviamo la porpora trombotica trombocitopenica (PTT), la sindrome HELLP e la sindrome emolitica uremica (SEU). Descriviamo di seguito il caso di una donna di 39 anni che nell’immediato postpartum manifestava una sindrome HELLP associata ad una insufficienza renale acuta (IRA), ad incremento dell’LDH, ipocomplementemia, e aptoglobina indosabile. I valori normali dell’ADAMTS13 escludevano una PTT; la ricerca della tossina Shiga risultava negativa escludendo una SEU da STEC; restavano come probabili diagnosi la sindrome HELLP e una SEU atipica (SEUa). Nei giorni successivi si osservava una progressiva normalizzazione delle transaminasi e della bilirubina mentre persisteva l’anemia ed il quadro di IRA, tale da dover intraprendere il trattamento dialitico. Veniva formulata diagnosi di SEUa e iniziata terapia con eculizumab. Si assisteva ad un progressivo miglioramento della crasi ematica, ripresa della diuresi e contestuale miglioramento degli indici di funzione renale, e veniva perciò interrotta la dialisi. Dopo la terza somministrazione, il farmaco veniva sospeso per la comparsa di un rash cutaneo.

La paziente è attualmente in follow-up, non ha presentato relapse e a distanza di tredici mesi dal parto presenta una normale funzione renale con conta piastrinica, LDH, e aptoglobina nella norma. I test genetici per mutazioni a carico dei geni che regolano l’attività del complemento sono risultati negativi. Riteniamo che il parto sia stata la causa scatenante che ha provocato la sindrome HELLP, che a sua volta ha innescato e sostenuto la SEU. Riteniamo che il precoce miglioramento del danno epatico a parto espletato con persistenza dell’insufficienza renale e dell’emolisi e l’ottima risposta all’eculizumab supportino questa tesi. Non siamo a conoscenza di altri casi descritti in letteratura di sindrome HELLP associata alla sindrome emolitico uremica della gravidanza, né di casi in cui il trattamento con eculizumab sia stato limitato alla somministrazione di tre sole dosi.

Parole chiave: Sindrome HELLP, sindrome emolitico uremica, gravidanza, eculizumab, microangiopatie trombotiche

Introduzione

Le microangiopatie trombotiche (MAT) rappresentano un eterogeneo gruppo di affezioni che possono complicare la gravidanza mettendo a rischio la vita della madre e del feto. Tra di esse troviamo la porpora trombotica trombocitopenica (PTT), la sindrome HELLP e la sindrome emolitica uremica (SEU), tutte caratterizzate da un danno a carico delle cellule endoteliali e trombosi dei piccoli vasi che si manifestano clinicamente con anemia emolitica, trombocitopenia, e danno d’organo [13]. I confini tra queste patologie non sono ben definiti tanto che può essere difficile o addirittura impossibile una diagnosi differenziale, considerando poi che dette condizioni possono coesistere [48]. A complicare ulteriormente l’iter diagnostico, durante la gravidanza i parametri ematologici [9], della proteinuria [10] e della concentrazione del complemento hanno range di riferimento differenti rispetto al soggetto non in gravidanza [11-12]. 

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Sindrome emolitico uremica atipica: esperienza di un centro pediatrico

Abstract

Negli ultimi due anni sono stati ricoverati nella nostra Unità Operativa un totale di 38 bambini per insufficienza renale acuta (IRA). Di questi, sei bambini erano affetti da sindrome emolitico uremica (SEU) atipica. La SEU atipica viene diagnosticata in presenza di microangiopatia trombotica (MAT), insufficienza renale (GFR 5%.

La presentazione clinica dei nostri bambini è stata variegata e così anche la sua evoluzione. I pazienti osservati erano tutti maschi, di età compresa tra 2 a 12 anni, e nessuno aveva una storia familiare di nefropatia. In quattro pazienti è stata documentata un’alterazione dei fattori del complemento (deficienza di MCP e fattore H e presenza di anticorpi anti fattore H). Sono state necessarie ripetute emotrasfusioni in 4 pazienti e in 3 pazienti la conta piastrinica era lievemente ridotta. In 5 pazienti è stata eseguita la plasmaferesi e in 3 pazienti la dialisi (emodialisi e dialisi peritoneale). In tre pazienti in cui la diagnosi non era chiara per quadri sfumati di MAT, è stata eseguita la biopsia renale che ha confermato la diagnosi. L’Eculizumab è stato somministrato in 3 pazienti resistenti a plasmaferesi con rapida risposta sull’anemia emolitica e normalizzazione della conta piastrinica e variabile risposta sulla funzione renale (completa remissione in un paziente, parziale miglioramento in un altro, e mancata risposta nell’ultimo che aveva un quadro bioptico di severa compromissione e aveva sviluppato anticorpi anti eculizumab).

La SEU è una malattia rara, ma probabilmente molto più frequente di quanto riportato. Nei bambini con IRA e anemia microangiopatica è necessario lo studio dei fattori del complemento poichè una diagnosi precoce permette di ottenere una migliore risposta clinica al trattamento farmacologico con Eculizumab.

Parole chiave: sindrome emolitico uremica, pediatrica, insufficienza renale acuta, eculizumab

Introduzione

La sindrome emolitico uremica atipica (aSEU) è una rara forma di microangiopatia trombotica dalle manifestazioni cliniche pleiotropiche. Essa è caratterizzata da insufficienza renale acuta (IRA), anemia emolitica (AE), piastrinopenia, assenza di Shiga-toxin nelle feci (a differenza della SEU tipica) e con livello di ADAMTS-13 superiore al 5%, contrariamente alla porpora trombotica trombocitopenica idiopatica con cui la aSEU presenta delle analogie (1). 

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