Alla luce delle più recenti evidenze scientifiche, l’introduzione e lo sviluppo dell’Emodialisi Extracorporea Domiciliare (HHD) trova importanti motivazioni sia di ordine clinico (migliori outcomes clinici e migliore qualità della vita) che socio-economico (riduzione dei costi della terapia emodialitica, riabilitazione socio-lavorativa). A fronte di questi principi “virtuosi” la Campania è purtroppo tra gli ultimi posti in Italia per prevalenza di terapie dialitiche extracorporee domiciliari.

Sulla scorta della positiva esperienza maturata con la dialisi peritoneale (anch’essa dialisi domiciliare), al fine di offrire una ulteriore opzione terapeutica ai pazienti che necessitano di terapia dialitica sostitutiva ed in linea con quanto richiesto dal Piano Sanitario della Regione Campania che mira ad implementare le cure domiciliari, la Cattedra di Nefrologia dell’Università di Napoli “Federico II” nel 2014 ha dato vita al primo programma di Emodialisi Extracorporea Domiciliare in Campania.

Per l’attivazione del programma di Emodialisi Extracorporea Domiciliare, ai fini di garantirne il successo e la sostenibilità economica, è stato delineato un percorso strutturato che identifica i requisiti tecnologici, organizzativi ed assistenziali necessari, secondo le normative che istituiscono l’HHD in Regione Campania (Legge Regionale n. 5 del 18 gennaio 1979) così come già esistente in altre Regioni italiane dove il servizio di dialisi domiciliare è già istituzionalizzato.

Il percorso realizzato esplicita quanto segue:

 

CRITERI DI ELEGGIBILITÀ E DI IDONEITÀ DEL PAZIENTE E DEL CAREGIVER

Il successo della terapia dialitica domiciliare è strettamente dipendente da un’accurata ed attenta scelta del paziente e della persona che lo coadiuva nel trattamento (caregiver).

E’ indispensabile selezionare i pazienti/caregiver secondo quanto indicato dalle linee guida NICE (National Institute for Health and Care Excellence) [1].

In accordo con i criteri indicati dal NICE, un paziente viene considerato idoneo al trattamento emodialitico domiciliare se:

• Fortemente motivato ad apprendere le procedure necessarie e ad accettare le modalità del trattamento domiciliare.
• Le sue condizioni cliniche non sono tali da rendere il setting domestico inidoneo e/o pericoloso per lo svolgimento della terapia emodialitica.
• E’ dotato di un accesso vascolare ben funzionante e non particolarmente difficile da gestire.
• Ha una buona stabilità cardiovascolare intradialitica.
• Il suo domicilio presenta un locale idoneo ad ospitare l’apparecchiatura per l’emodialisi, allo svolgimento del trattamento e spazio sufficiente ed adeguato per lo stoccaggio del materiale e dei rifiuti.
• L’impianto elettrico del domicilio è a norma ed è presente uno scarico fognario.
• Propone uno o più caregiver che sono ben predisposti ed idonei ad effettuare una fase di training ed a coadiuvare il paziente nella gestione del trattamento emodialitico.

Il caregiver, viene definito in letteratura come “la persona principalmente responsabile dell’assistenza del paziente nel corso della malattia e più strettamente coinvolta nella cura del paziente” [2,3]. Può dunque essere rappresentato dal coniuge, da un familiare, da un amico , da una badante o da un volontario. Ai fini di una corretta esecuzione del training, dell’acquisizione di tutte le competenze teorico-pratiche da esso previste e di una gestione sicura ed efficiente della terapia emodialitica domiciliare, il caregiver deve aver acquisito almeno il livello base di istruzione obbligatoria. Durante il periodo di formazione deve mostrare un grado socio-culturale tale da renderlo capace di gestire una seduta dialitica domiciliare secondo le Best Practices e risolvere le eventuali problematiche/emergenze che si dovessero presentare durante il trattamento.

 

ANALISI DELLA LETTERATURA SULL’HHD E RAZIONALE DELLA SCELTA DELLA PIU’ MODERNA TECNOLOGIA

Il trattamento emodialitico domiciliare scelto dalla Cattedra di Nefrologia dell’Università di Napoli “Federico II”, è la Short Daily Home Hemodialysis (SDHHD) che consiste in 4-6 trattamenti/settimana della durata di circa 2,5 ore. L’apparecchiatura utilizzata per questo tipo di trattamento, che per le sue caratteristiche è attualmente unica sul mercato, è il cycler portatile NxStage System One (Fig. 1). La macchina ha dimensioni miniaturizzate (misure in cm:H=33; L=33, P =37,Peso: circa 30 Kg) rispetto ai reni artificiali “convenzionali” ed è facilmente trasportabile permettendo in questo modo ai pazienti di spostarsi e di viaggiare. L’apparecchiatura non necessita di impianti per il trattamento dell’acqua (moduli di osmosi inversa) o per la disinfezione dei circuiti, dal momento che utilizza sacche di dialisato da 5 litri premiscelato e preconfezionato sterilmente e pronte all’uso (Fig. 2). In questo modo il domicilio del paziente non necessita di alcun cambiamento strutturale (idraulico ed elettrico). Linee e filtro sono già preassemblati a modello cartridge, quindi non devono essere montate, ma bisogna semplicemente inserire la cartuccia all’interno del cycler (Fig. 3). La scelta di questa moderna tecnologia, molto semplice da gestire da parte del paziente/caregiver, è stata argomentata attraverso un’analisi dettagliata della letteratura a riguardo della SDHHD, con particolare riferimento alle evidenze scientifiche che mostrano:

• Equivalenza in termini di sicurezza e di adeguatezza dialitica tra la SDHHD e l’Emodialisi Standard [4];
• Migliore qualità della vita [5];
• Migliore controllo dei sintomi dell’insufficienza renale cronica (anemia, metabolismo calcio fosforo, ipertensione arteriosa, ipertrofia ventricolare, astenia post-dialitica) [4, 6–9];
• Minore morbidità, tasso di ospedalizzazione e mortalità [10–14];

 

INFORMAZIONE DEL PAZIENTE E CONSENSO

Il paziente/caregiver che si candidano al trattamento emodialitico domiciliare, e che risultano idonei al trattamento emodialitico domiciliare, sono sottoposti ad uno o più colloqui in cui vengono approfonditamente descritte dal personale medico preposto tutte la possibili modalità di trattamento renale sostitutivo (dialisi peritoneale, trapianto, emodialisi in centro, emodialisi domiciliare). Per ogni terapia vengono considerati i possibili “vantaggi” e “svantaggi”, e le responsabilità del paziente/caregiver in caso di scelta di trattamento dialitico domiciliare. Viene quindi chiesto di firmare sia al paziente che al caregiver un documento di consenso in cui sono contenute tutte le informazioni che gli sono state date nei colloqui.

 

MODALITA’ DI COPERTURA ASSISTENZIALE E DI ACCESSO AL RICOVERO:

Anche se la metodica dialitica viene praticata al domicilio, il paziente è preso in carico dal personale addetto alle terapie dialitiche domiciliari della Nefrologia della A.O.U. Federico II di Napoli. Dunque, il paziente viene edotto circa le modalità di accesso al ricovero presso la struttura in regime di elezione o di urgenza, sia verbalmente che attraverso un foglio informativo che gli viene consegnato in cui sono contenuti tutti i numeri di reperibilità del personale medico- infermieristico da utilizzare in caso di necessità.

 

IDONEITÀ DEI LOCALI ADIBITI AL TRATTAMENTO EMODIALITICO DOMICILIARE:

Dopo aver raccolto informazioni nei colloqui preliminari circa l’abitazione del paziente, lo staff medico-infermieristico impegnato nel programma di emodialisi domiciliare pratica un sopralluogo presso i locali indicati per il trattamento emodialitico e ne verifica i requisiti richiesti dalle normative vigenti (grado di igiene, impianto elettrico e scarico fognario a norma, aree disponibili per lo stoccaggio del materiale e dei rifiuti, etc.).

 

PROGRAMMA DI FORMAZIONE DEL PAZIENTE E DEL CAREGIVER, AVVIO AL TRATTAMENTO DOMICILIARE E FOLLOW-UP DEL PAZIENTE:

Il programma di addestramento alla terapia emodialitica domiciliare viene svolto in parte presso la Nefrologia della A.O.U. Federico II di Napoli, ed in parte presso il domicilio del paziente. Il training viene condotto da personale medico-infermieristico esperti nella metodica domiciliare ed è strutturato in varie sezioni:

• Apprendimento e comprensione del concetto di sterilità comprensivo dell’importanza del lavaggio delle mani;
• Addestramento all’apparecchiatura NxStage System One ed all’ effettuazione del trattamento emodialitico attraverso questa apparecchiatura;
• Pulizia e manutenzione dell’apparecchiatura;
• Trasporto dell’apparecchiatura;
• Individuazione dei problemi tecnici e loro risoluzione;
• Individuazione e gestione delle più comuni complicanze cliniche che possono verificarsi nel paziente emodializzato e che non richiedono l’intervento di personale medico;
• Individuazione di complicanze cliniche di emergenza/urgenza che richiedono valutazione e gestione da parte di personale medico- infermieristico;

Al termine del periodo di addestramento il trainer e le persone che hanno ricevuto il training, firmano la scheda di training attestante che l’addestramento si è concluso con successo. L’originale del documento viene rilasciato dal Direttore del Centro Dialisi, che provvederà ad inserirlo in cartella clinica ed a consegnare una copia al paziente. Il paziente/caregiver vengono inoltre dotati del manuale operativo del cycler, del manuale degli allarmi dell’apparecchiatura e di un diario su cui annotare i parametri relativi ad ogni seduta che saranno esibiti al medico durante le visite di controllo. Il successo dell’addestramento viene verificato mediante prove pratiche di utilizzo del sistema per emodialisi domiciliare ed, ulteriore prova, è l’autogestione del trattamento a domicilio in completa autonomia. Quindi il paziente e il caregiver, se idonei alla gestione del trattamento domiciliare in autogestione, vengono avviati al trattamento domiciliare.

La presa in carico dal punto di vista clinico-assistenziale ed il follow/up del paziente in trattamento emodialitico domiciliare prevede che lo stesso sia sottoposto con cadenza quindicinale/mensile a controlli ematochimici e a visita nefrologica da parte di personale medico ed infermieristico preposto, ai fini di verificare che il paziente abbia una completa compliance al trattamento prescritto, sia in buon controllo metabolico e nutrizionale, che abbia una buona stabilità cardiovascolare, che non ci siano complicanze a livello dell’accesso vascolare, e che stia eseguendo un trattamento emodialitico efficiente (es. misurazione dell’adeguatezza dialitica espressa in termini di standard Kt/V, stdKt/V). Lo staff medico/infermieristico impegnato nel programma di emodialisi domiciliare, contestualmente alle visite nefrologiche periodiche, provvederà a valutare l’idoneità della formazione acquisita dal paziente/caregiver, ed a richiedere, quando necessario, un re-training del paziente/caregiver.

E’ inoltre attualmente possibile monitorare il paziente a domicilio tramite il servizio di teleassistenza. Questo servizio è rivolto ai pazienti sottoposti ad emodialisi domiciliare che vorranno avvalersi del collegamento casa-ospedale: in caso di necessità e per eventuali controlli di routine, lo staff clinico – in tempo reale – valuta i parametri fisiologici del paziente, lo status dell’accesso vascolare, i parametri relativi al trattamento dialitico ed il suo andamento.

In definitiva, prima di attivare il programma di Emodialisi Extracorporea Domiciliare presso la Cattedra di Nefrologia dell’Università di Napoli “Federico II”, si è ritenuto fosse di estrema importanza delineare un percorso strutturato (Fig.4) contestualizzato nella nostra realtà organizzativa e definito da criteri di priorità.

Il percorso, quale strumento tecnico-gestionale, permette di erogare la miglior prestazione domiciliare, garantire a riproducibilità delle azioni, l’uniformità delle prestazioni erogate e ridurre gli eventi avversi a domicilio. Il percorso rappresenta, quindi, la contestualizzazione di linee guida che consentono un’analisi degli scostamenti tra risultati attesi e quelli realmente osservati.

L’esperienza ad oggi realizzata è promettente: da Agosto 2014 a Marzo 2015 sono stati avviati alla Home Hemodialysis (4-5 sedute/settimana di circa 2,5 ore con il sistema portatile NxStage System One – Fig.1) due pazienti. L’applicazione del percorso sopra descritto ha permesso di avviare il programma di HHD con successo poiché ci ha consentito di definire a priori l’iter assistenziale e di analizzarne le priorità di rischio. La sicurezza ed il rischio clinico sono problematiche centrali in un programma di HHD ed il risk management diviene una modalità per promuovere il governo clinico in HHD. Il processo della terapia di HHD è stato analizzato anche con l’obiettivo di identificare le possibili cause di errore nell’assistenza al paziente e le criticità del programma. Ad esempio per la costruzione del percorso è stato necessario sviluppare una dettagliata documentazione riguardante la modalità di gestione dei guasti/sostituzione dell’apparecchiatura, l’assistenza dialitica in caso di guasto dell’apparecchiatura o per qualsiasi altro tipo di problema che non renda possibile lo svolgimento della seduta al domicilio, le norme di smaltimento e la tracciabilità dei rifiuti.

Questo programma di emodialisi domiciliare, supportato dal percorso decritto, ha permesso ai pazienti di praticare una terapia dialitica “adeguata”, senza manifestare complicanze e, soprattutto, di avere numerosi benefici clinici, ed una migliore qualità della vita. Pertanto questa metodica può realmente rappresentare un’ulteriore opzione terapeutica domiciliare per pazienti selezionati secondo i criteri di eleggibilità previsti.

 

BIBLIOGRAFIA

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