Adenoma gigante delle paratiroidi: una rara causa di ipercalcemia severa

Abstract

Riportiamo il caso di una donna di 37 anni con una condizione di severa ipercalcemia dovuta ad una neoformazione paratiroidea. La paziente veniva inizialmente trattata con terapia medica, con una minima riduzione del valore della calcemia. In seguito al peggioramento della condizione clinica si rendeva necessario iniziare un trattamento con terapia sostitutiva renale continua (CRRT) con successiva normalizzazione del livello del calcio sierico. La paziente veniva poi sottoposta ad intervento di lobectomia sinistra della tiroide con l’exeresi delle ghiandole paratiroidee associate. La diagnosi istologica ottenuta successivamente mostrava la presenza di un adenoma gigante delle paratiroidi (GPA). Il trattamento dialitico continuo, inizialmente raccomandato solo in caso di ipercalcemia severa refrattaria poco responsiva all’approccio farmacologico, è attualmente valutato nella terapia di prima linea dei casi gravi pericolosi per la vita, con o senza insorgenza di insufficienza renale acuta (IRA).

Parole chiave: ipercalcemia, adenoma gigante delle paratiroidi, emodialisi veno-venosa continua (CVVHD)

Introduzione

L’ipercalcemia è una condizione patologica frequente con un’incidenza stimata di 1 evento per 1.000 persone-anno ed è responsabile di circa lo 0,6% delle ammissioni ospedaliere totali [1]. L’iperparatiroidismo, le neoplasie e le malattie ematologiche sono le cause più comuni di ipercalcemia. I farmaci, le malattie granulomatose e le endocrinopatie possono essere implicate nei restanti casi [2,3].

L’ipercalcemia severa è una condizione sporadica ma pericolosa per la vita a causa delle complicanze cardiovascolari, renali e neurologiche associate, come aritmie fatali, arresto cardiaco, insufficienza renale acuta (IRA), flaccidità muscolare, disfunzione neurologica con ottundimento del sensorio o coma ed eventualmente morte [4]. Sia il quadro sintomatologico che l’urgenza della terapia dipendono dal timing di insorgenza dell’ipercalcemia e dal livello di incremento del valore del calcio sierico. L’acute kidney injury (AKI) è frequentemente causata da condizioni severe di ipercalcemia e la decisione di impiegare la terapia sostitutiva renale (RRT) è spesso necessaria per gestire l’ipercalcemia, l’uremia e le alterazioni elettrolitiche legate al danno renale. Il trattamento può differire a seconda della presentazione clinica; i quadri asintomatici possono richiedere solo follow-up ed indagini laboratoristico-strumentali di secondo livello, mentre nei casi moderati-severi può essere necessario il ricovero in area critica [1]. Le strategie terapeutiche attuali per il trattamento dell’ipercalcemia acuta consistono nella somministrazione di fluidi per via endovenosa, di calcitonina, bifosfonati e nel trattamento emodialitico. Nel caso in cui una neoplasia costituisca la causa primaria di ipercalcemia, il goal terapeutico dovrebbe essere quello di rimuovere la massa neoplastica una volta che il paziente sia stabilizzato [3]. Il trattamento emodialitico continuo, inizialmente raccomandato solo in caso di ipercalcemia severa refrattaria poco responsiva alla terapia farmacologica, è ad oggi rivalutato e suggerito in prima linea per il controllo di casi a rischio di vita con o senza IRA [2]. 

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Una giovane ragazza con calcolosi recidivante e ipercalcemia

Abstract

Mutazioni a carico del gene CYP24A1 sono associate ad alterazioni dell’attività dell’enzima 25-OH-D-24-idrossilasi, con conseguente disfunzione nel metabolismo della vitamina D. Tale deficit enzimatico può originare ipercalcemia, bassi livelli sierici di paratormone, ipercalciuria, nefrolitiasi e nefrocalcinosi. Si descrive il caso clinico di una giovane donna affetta da litiasi renale ricorrente, ipercalcemia ed ipercalciuria, la cui genesi è stata ricondotta a deficit dell’enzima 25-OH-D-24-idrossilasi, dunque a mutazione biallelica del gene CYP24A1.

Parole chiave: calcolosi renale, CYP24A1, 25-OH-D-24-idrossilasi, ipercalcemia

Introduzione

Il gene CYP24A1 codifica per l’enzima 25-OH-D-24-idrossilasi, che catalizza l’idrolisi e quindi la degradazione della 25(OH)D in 24-25(OH)D, la forma attiva della vitamina D. Mutazioni inattivanti a carico del gene CYP24A1 si associano ad alterata attività della 25-OH-D-24-idrossilasi che può determinare ipercalcemia, bassi livelli sierici di paratormone, ipercalciuria e conseguenti nefrolitiasi e nefrocalcinosi.

Presentiamo il caso di una giovane donna con storia di litiasi renale ricorrente ed infezioni delle vie urinarie, tendenza ad ipercalcemia, ipercalciuria, bassi livelli sierici di paratormone (PTH) ed ipovitaminosi D. Allo screening molecolare la paziente risultava portatrice delle varianti patogenetiche p.E143del e p.R396W del gene CYP24A1; i test genetici eseguiti sui genitori della paziente confermavano che le due varianti erano presenti in eterozigosi. 

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