Un percorso in costante crescita

Nonostante questi ultimi anni siano stati pieni di improvvise emergenze che ci hanno costretto a fronteggiare l’emergenza clinica dei nostri pazienti in un clima di perenne precarietà, nonostante il numero dei nefrologi non sia soddisfacente e molte realtà assistenziali siano costrette a fronteggiare l’ordinario attraverso forme che implicano la “straordinarietà”, il nostro giornale ha potuto vivere del contributo di tanti crescendo in termini qualitativi e quantitativi. Si tratta di un progressivo sforzo migliorativo che si è ben consolidato e che ambisce a nuovi obiettivi quali una piena indicizzazione nei canali mediatici di riferimento.

Sono pertanto lieto di iniziare questo volume con una sintesi dei risultati che hanno caratterizzato questo percorso.

 

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Il prurito in dialisi, visto dalla prospettiva dei pazienti

Abstract

Il prurito è un fastidioso sintomo, che affligge i pazienti con insufficienza renale cronica. Per valutarne la diffusione nella popolazione in dialisi in Italia, abbiamo realizzato un questionario, che è stato distribuito ai pazienti di vari centri dialisi italiani. Il fine di questa inchiesta era di far emergere tutti quegli aspetti che fanno del prurito uno stato di sofferenza cronica, che mina giornalmente la qualità di vita dei pazienti. Il questionario, oltre ad alcuni dati riguardanti età anagrafica, sesso ed età dialitica vedeva 16 quesiti sulla intensità del prurito, i tempi di comparsa, la segnalazione ai medici e agli infermieri e gli eventuali rimedi suggeriti. I questionari sono stati distribuiti a 153 Centri Dialisi e ci sono pervenute 1905 risposte. Per quantificare l’intensità del prurito noi abbiamo impiegato la scala numerica NRS. Nel 46,7% dei questionari veniva dichiarata l’assenza di prurito. Invece il 53,3 % dei pazienti intervistati riferiva di avere prurito con vari gradi di intensità. Tra gli intervistati che dichiaravano di avere il sintomo prurito, il 20,4% riportava una maggiore intensità e severità del sintomo e lo descriveva come presente quasi sempre, anche di notte, tanto da condizionare pesantemente il sonno. Solo il 32,5% dei pazienti ha risolto il problema rivolgendosi al proprio nefrologo o all’infermiere di dialisi ed in percentuale inferiore al dermatologo o al Medico di Medicina generale.

Parole chiave: prurito in dialisi, sondaggio, scala VAS, rimedi per prurito

Introduzione

Il prurito legato alla insufficienza renale è un sintomo che causa una pessima qualità di vita, impedendo un riposo corretto e generando alterazioni di carattere organico su vari sistemi ed apparati e, talora, severi stati depressivi. Alla base del prurito, che viene generalmente definito come uremico, ci sono una molteplicità di cause che vanno ben al di là della semplice intossicazione uremica [1, 2].

In dialisi cronica l’incidenza del sintomo prurito è riportata come superiore al 20% [1], ma non vi sono ad oggi studi conclusivi sulla diffusione di questo sintomo invalidante ed anche su eventuali efficaci rimedi terapeutici. 

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The experience of a European nephrologist at the SIUT: the largest Nephrology-Urology Transplantation Unit in South East Asia

Abstract

An Italian nephrologist, during her long experience in the Middle East, is a guest at the SIUT (Sindh Institute of Urology & Transplantation) in Karachi, the largest centre of nephrology-urology and transplantation in South Asia. She discovers the “SIUT model” which guarantees a constant quality of health care, fighting organ trafficking despite the poor economic conditions of the country, Pakistan.

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Introduction

The Islamic Republic of Pakistan is a federation consisting of four provinces. Its capital is Islamabad, and the country borders India to the east, China to the north, Iran and Afghanistan to the west, and the Indian Ocean to the south. With a population of nearly 229 million  over 60% of whom is under the age of 27  it is the sixth most populous country in the world. Pakistan has a fast population growth rate and is expected to have a doubling of the population within 30 years [2]. The United Nations estimates that Pakistan will be the fifth-most populous country by 2030. Its geopolitical location is strategic, as it is at the crossroads between Middle East-Central Asia and South-East Asia; along the oil and gas routes from Central Asia to the Indian Ocean. Therefore, it lends itself to being a hinge for pan-Eurasian integration, attracting interest from China and the Middle East, and making it a very unstable geographic area, in particular, because of its proximity to Afghanistan. 

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Untitled

Arteriovenous fistula thrombosis in hemodialysis patients with COVID-19: epiphenomenon or marker of severe clinical disease?

Abstract

Background: Pandemic condition due to Coronavirus disease (COVID-19) caused a fastest augmentation of hospitalization, impairing the healthcare organization. As a consequence, diagnostic and therapeutic delays have been showed. COVID-19-associated coagulopathy is an endothelial disease related to SARS-CoV-2 infection. Our study evaluated the thrombosis of arteriovenous fistula (AVF) as risk marker of mortality.
Methods: the analysis included 24 dialysis-dependent patients admitted in a period between March 2020 and June 2021. Patients were divided based on AVF thrombosis: the A group without AVF thrombosis (13 patients), and the B group with AVF thrombosis events (11 patients). Pearson or Spearman’ correlation tests were performed to detect possible confounding variable to include in multivariate models. Kaplan Meier and Cox regression analysis were performed to compute mortality analysis.
Results: Delta D-dimer (Rho: 0.613, p=0.007), over-infections (Rho 0.456; p= 0,026), C-reactive Protein (CRP) (Rho=0.417, p=0.043), death (Rho=0.492, p=0.027), positive pulmonary imaging (Rho 0.388, p=0.074), and high OLT (0.408, p=0.047) were related to AVF thrombosis, using Pearson or Spearman correlation tests. Kaplan Meier test showed a death average of 19 days in group B compared to a global average of 38 days (p=0.029), and Cox analysis showed an HR of 5.01, 95% CI 1.01-24.99, p=0.049. Furthermore, AVF thrombosis explained about the 68% of the mortality, evaluated through the Harrel’s C test.
Conclusion: We can speculate that AVF thrombosis in hemodialysis patients with COVID-19 could be an early marker of both pro-coagulative process and severe clinical disease and it could be used to stratify patients and identify the ones that can be considered “frail”.

Keywords: COVID-19, Thrombosis, Hemodialysis, Survival analysis

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Background

Coronavirus disease (COVID-19) is caused by SARS-CoV2 and represents the agent of a potentially fatal disease. Although our analysis was performed on a too small sample, few studies about COVID-19 dialysis-dependent who required hospitalization were published. Furthermore, by evaluating the global impact of the pandemic working condition on hospitalization and healthcare, each thought marker could become useful. Thus, it is relevant to introduce our results in order to highlight the clinical relevance of the topic.

Coronavirus is one of the pathogens that primarily target the respiratory system. The first case of COVID-19 disease was reported in late December 2019 in Hubei province (Wuhan, China).

The global mortality rate is about 3.2%, with high mortality and morbidity in patients with another pre-existing chronic disease, including kidney disease. Terminal uremia determines chronic inflammation, immunosuppression [1], and deeply changes both in innate and adaptive immune system, making patients in chronic hemodialysis particularly susceptible developing severe SARS-CoV2 clinical manifestations.

COVID-19-associated coagulopathy [2, 3] is a frequent consequence of SARS-CoV-2 infection, an endothelial disease caused by a systemic prothrombotic chronic inflammation. People with multimorbidity are the most affected by it.

As reported by Moynihan R et al in their Systematic Review [4], therapeutic and diagnostic services got worse by about 30%. This has caused a delay in diagnosis and the worsening of outcomes for non-COVID-19 diseases. Furthermore, the fast augmentation of the COVID admission caused difficulties in the management both of the structures and of the staff. Another important role was played by the mental state, mostly in elder patients, due to the reduced contact caused by the required personal protective equipment [5]. Indeed, as reported by Chachkhiani D, length of hospital stay for patients with altered mental status was longer [6].

Also not COVID management has been impaired. Therefore, telemedicine was developed and it reduced mortality and improved the quality of care, despite the distance. Video calls among the team, dialysis centers and patients became the routine. They need to be simple to use and with the high graphic resolution, to detect aneurysms, infections, skin disease, edema, etc. [7]. Furthermore, a multidisciplinary approach is been facilitated by the implementation of virtual methods [8].

The combination of all these factors has made the management of the patients more difficult, especially in the first waves. For these reasons, finding earlier risk factors is very important.

Very few studies about the management were conducted in the pediatric population, except little observational studies or case reports [9].

We conducted an observational retrospective study on hemodialysis-dependent patients and COVID-19. In our analysis, thrombosis of arteriovenous fistula (AVF) was used as an independent variable to evaluate death in patients with COVID-19.

 

Methods

From March 2020 and June 2021, 420 patients were hospitalized at COVID-Unit of the “Gaetano Martino” University Hospital, in Messina (Italy). Among these, we included in our study 24 patients affected by Chronic Kidney Disease (CKD) in hemodialytic treatment through AVF. Patients were split in two groups, based on the onset of AVF thrombosis: the A group without AVF thrombosis (13 patients), and the B group with AVF thrombosis events (11 patients). Medical history, microbiological data, blood-chemical tests and instrumental exams were also assessed. Differences on baseline features between the two groups were detected using Student T test or Mann-Whitney Test for continuous variables, according to variable distribution, and Pearson’s chi-squared test for categorical variables. Pearson or Spearman correlation tests were performed to detect possible confounding variable to include in multivariate models. Kaplan Meier and Cox analysis were performed to compute mortality analysis.

 

Results

Our whole sample included 24 patients at the age of 72±12 years, 69±12 in group A and 74±13 in group B. The only difference observed between the two groups, in blood tests, consists in Delta-D-dimer (1% vs 103%, p=0.005). Although we didn’t find other significant differences, we highlighted the differences in trends of IL-6 (152±132 vs 47±47pg/ml) and of over-infections (46% vs 90%, p=0.07). No difference in dialysis monitor or dialytic technique were detected between the two groups.

Despite the small size of the population examined in the study, Pearson’s or Spearman’s tests showed significant correlation or trend among thrombosis and respectively delta D-dimer (Rho: 0.613, p=0.007), over-infections (Rho 0.456; p= 0,026), C-reactive Protein (CRP) (Rho=0.417, p=0.043), death (Rho=0.492, p=0.027) and positive pulmonary imaging (Rho 0.388, p=0.074), High OLT (0.408, p=0.047).

Furthermore, partial correlation adjusted for superinfection, showed a significant correlation between Delta-D-dimer and thrombosis (Rho 0.699, p=0.003).

Logistic regression was performed on the group as a dependent variable to discriminate related variables, as summarized in Table 1. It showed an impact of bacterial infections and ΔD-dimer/ D-dimer T0 x100 on thrombosis events.

Mortality was evaluated using the Kaplan Meier test, which revealed an average of 19 days in group B compared to a global average of 38 days (p=0.029) (Figure 1). Moreover, in group A, overall mortality probability was higher than 0.8. For this reason, days median and quartiles were not computed.

Cox analysis showed an HR of 5.01, 95% CI 1.01-24.99, p=0.049. Evaluated through Harrell’s C test, thrombosis explained about the 68% of the mortality.

 

OR CI 95% p
Bacterical infection 10.5 1.015-108.6 0.049
Reactive C protein 1.13 0.947-1.356 0.171
IL6 1.013 0.997-1.029 0.105
D-dimer 2.270 0.797-6.459 0.125
Rx 5.6 0.814-32.512 0.080
ΔD-dimer/ D-dimer T0 x100 1.037 1.002-1.073 0.036
Table I: Logistic regression with thrombosis as dependent variable
Figure 1: Kaplan Meier test
Figure 1: Kaplan Meier test

 

Discussion

Our sample showed a higher incidence of thrombosis (46%) than literature data. To explain this result, compared to Desbuissons G. et al. [10], we would highlight the higher differences in age between the two groups in our sample, and our elder population compared to Desbuissons sample. However, also in Desbuissons G. population, the thrombosis rate was higher than not-COVID-19 incidence, perhaps due to the global difficulties in the pandemic management.

It is interesting that the 82% of patients in group B manifested AVF thrombosis just before their respiratory condition got worse. This highlighted the possible weight of it in the management of dialyzed patients affected by COVID-19.

D-dimer was a known risk factor of thrombosis, for this reason we evaluated its increment during the length in hospital stay (%); few data are published about the impact of the D-dimer increment on mortality or thrombosis.

According to our results, increment of D-dimer was related to thrombosis risk, independently by baseline D-dimer. Although thrombosis could be considered as a late marker, management of its risk factors (included the increment of D-dimer) and the strength vascular evaluation of AVF should be detected to look in on the possible worsening of the patient’s clinical condition.

According to our hypothesis, thrombosis was related with high O2 therapy, highlighting it as a marker of several clinical disease.

 

Conclusions

We can speculate that AVF thrombosis in hemodialysis patients with COVID-19 could be an early marker of both pro-coagulative process and severe clinical disease.

Although larger studies are needed to confirm it, based on higher mortality rate in patients that have experienced thrombosis, we supposed that AVF thrombosis could be used to stratify patients and identify the ones that can be considered “frail”. Furthermore, it could be used to start specific early diagnostic-therapeutic processes to avoid further complications and exitus.

 

Bibliography

  1. Vaziri ND, Pahl MV, Crum A, Norris K. Effect of uremia on structure and function of immune system. J Ren Nutr. 2012 Jan;22(1):149-56, https://doi.org/10.1053/j.jrn.2011.10.020.
  2. American Society Of Hematology, COVID-19 and Coagulopathy, https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-coagulopathy (Accessed on April 20, 2020).
  3. Alberici F, Delbarba E, Manenti C, et al. A report from the Brescia Renal COVID Task Force on the clinical characteristics and short-term outcome of hemodialysis patients with SARS-CoV-2 infection. Kidney Int 2020; 98:20, https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.04.030.
  4. Moynihan R, Sanders S, Michaleff ZA, Scott AM, Clark J, To EJ, Jones M, Kitchener E, Fox M, Johansson M, Lang E, Duggan A, Scott I, Albarqouni L. Impact of COVID-19 pandemic on utilisation of healthcare services: a systematic review. BMJ Open. 2021 Mar 16;11(3):e045343. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-045343.
  5. Goicoechea M, Sánchez Cámara LA, Macías N, et al. COVID-19: clinical course and outcomes of 36 hemodialysis patients in Spain. Kidney Int 2020; 98:27, https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.04.031.
  6. Chachkhiani D, Isakadze M, Villemarette-Pittman NR, Devier DJ, Lovera JF. Altered mental status predicts length of stay but not death in a community-based cohort of hospitalized COVID-19 patients. Clin Neurol Neurosurg. 2021 Nov;210:106977. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2021.106977.
  7. Sabrina H et al., Telemedicine and Haemodialysis Care during the COVID-19 Pandemic: An Integrative Review of Patient Safety, Healthcare Quality, Ethics and the Legal Considerations in Singapore Practice, Int. J. Environ. Res. Public Health 2022, 19, 5445, https://doi.org/10.3390/ijerph19095445.
  8. Polanco E et al. A COVID-19 pandemic-specific, structured care process for peritoneal dialysis patients facilitated by telemedicine: Therapy continuity, prevention, and complications management, Ther Apher and Dial, https://doi.org/10.1111/1744-9987.13635.
  9. Nogueira GM et al. COVID-19 in dialysis units: a comprehensive review, WJV, https://doi.org/10.5501/wjv.v10.i5.264.
  10. Desbuissons G, Michon A, Attias P, Burbach M, Diaconita M, Karie-Guiges S, Novelli L, Abou Rjeili M, Awad S, Besse F, Viglietti D, Beaudreuil S, Zaidan M, Lefèvre E, Hebibi H. Arteriovenous fistulas thrombosis in hemodialysis patients with COVID-19. J Vasc Access. 2021 Feb 24:1129729821996091. https://doi.org/10.1177/1129729821996091.

La gestione della Malattia Renale Cronica e la promozione della salute. Lo sguardo dell’ISS tra Covid e prospettive future

Gestione della Malattia Renale Cronica, promozione della salute e controllo dei rischi, ma anche riorganizzazione ospedaliera e territoriale, innovazioni tecnologiche e sensibilizzazione della cultura della donazione. Il Presidente dell’Istituto Superiore di Sanità Prof. Silvio Brusaferro ha risposto ad alcune domande sull’impatto della pandemia nella gestione della cronicità delle malattie renali e sul futuro del contesto italiano. Ringraziamo molto il Prof. Brusaferro e l’Ufficio di Presidenza per la gentilezza e disponibilità a contribuire al Giornale Italiano di Nefrologia.

La Malattia Renale Cronica è una delle malattie croniche più diffuse. Colpisce circa il 7-10% della popolazione ed è, purtroppo, in continua progressione anche a causa dell’invecchiamento generale della popolazione. Nonostante ciò, l’entità della diffusione della malattia renale cronica è piuttosto misconosciuta nell’opinione pubblica. Come aumentare questa scarsa sensibilità che tocca tanto la popolazione generale quanto purtroppo spesso anche i decisori pubblici?

La sensibilizzazione, insieme alla formazione e all’informazione, è un elemento chiave per la prevenzione, la diagnosi precoce e la corretta gestione della Malattia Renale Cronica (MRC).

Considerando che la MRC ha in comune con altre malattie croniche non trasmissibili fattori di rischio comportamentali individuali modificabili, come il fumo, l’abuso di alcol, la non corretta alimentazione e l’inattività fisica, è importante dapprima migliorare le conoscenze della popolazione riguardo l’adozione di corretti stili di vita, come anche sottolineato nel Documento di indirizzo per la malattia renale cronica [1], approvato in Conferenza Stato-Regioni il 05 agosto 2014.

Parallelamente, è necessario implementare all’interno del grande capitolo della prevenzione un approccio di promozione della salute che si focalizzi su strategie di empowerment e capacity building. La promozione della salute infatti ha come obiettivo sensibilizzare e responsabilizzare la comunità e la popolazione generale rispetto ai propri stili di vita ed alla organizzazione della vita della comunità, incentivandone la partecipazione anche nelle decisioni politiche. Il Piano nazionale della cronicità [2], approvato in Conferenza Stato-regioni nel 2016, evidenzia l’importanza dell’educazione sanitaria nei diversi stadi della malattia renale e delle cure palliative. Un aspetto essenziale della sensibilizzazione attiva, sottolineato nel documento, è il coinvolgimento delle associazioni di tutela delle persone, che svolgono un ruolo strategico nel migliorare la qualità dell’assistenza, anche interagendo con le istituzioni e supportando i pazienti e i loro familiari nella gestione della malattia cronica.

Strumento chiave per la sensibilizzazione è la comunicazione, definita dal Piano Nazionale della Prevenzione 2020-2025 (PNP) [3] come uno strumento strategico per le politiche di prevenzione e promozione della salute. Corrette strategie di comunicazione consentono infatti la sensibilizzazione sui problemi di salute, il coinvolgimento attivo e la responsabilizzazione del cittadino, sempre in un’ottica di empowerment “in cui le persone, le organizzazioni e le comunità acquisiscono competenze sulle proprie vite, al fine di cambiare il proprio ambiente sociale e politico per migliorare l’equità e la qualità di vita” [2,4].

Questi approcci sono estremamente importanti, nell’attuale contesto di pandemia COVID-19, che ha reso le persone affette da malattie croniche ancora più vulnerabili e per cui la sensibilizzazione e il conseguente coinvolgimento attivo sono strumenti fondamentali per la gestione della malattia ed il controllo dei rischi.

L’insufficienza renale cronica rappresenta l’evoluzione di malattie renali spesso non diagnosticate ed è di fatto espressione dell’elevato numero di pazienti anziani e comorbili che caratterizzano il contesto italiano. Inoltre spesso è caratterizzata dalla perdita progressiva della funzione renale che incrementa la necessità di dialisi e di trapianto di rene. Che futuro ci attende rispetto alla necessità di nuovi modelli di rapporto con il territorio sia nella prevenzione che nella gestione della malattia in fase avanzata?

L’obiettivo prioritario è considerare la risposta sanitaria e sociale ad un bisogno di salute come un “continuum” all’interno del quale si declina l’integrazione tra assistenza ospedaliera e territoriale. Il territorio, ovvero il contesto dove viviamo quotidianamente, è il setting prioritario per valutare i bisogni di salute del paziente, delinearne i corretti percorsi clinico assistenziali e per gestire le complessità e le eventuali comorbilità, anche attraverso competenze specialistiche multidisciplinari.

La pandemia COVID-19 ha reso ancor più evidente l’importanza dell’assistenza territoriale e attualmente è essenziale accelerare il processo di integrazione tra l’assistenza primaria, intermedia e ospedaliera, superando la frammentarietà dei molti servizi per focalizzarli attorno alla persona ed ai suoi bisogni. Lo strumento di cui oggi disponiamo per garantire questa risposta sono i piani diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA), che considerano le molteplici patologie, le diverse fasi di malattia, i livelli assistenziali integrando i diversi professionisti e strutture avendo come riferimento il “Chronic Care Model”. Rispetto alla malattia renale cronica, anche il Piano nazionale di cronicità (PNC) [2] identifica tra gli obiettivi specifici, negli stadi 3-5 di malattia, la promozione dei trattamenti appropriati ed individualizzati del paziente, sempre inseriti in un PDTA e la personalizzazione della terapia dialitica mantenendo il paziente al proprio domicilio.

Questi modelli di cura avranno un’ulteriore possibilità di rafforzamento e attuazione attraverso il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) [5] che prevede il potenziamento dell’assistenza territoriale, attraverso la creazione di strutture e presidi territoriali: le Case della Comunità, il rafforzamento dell’assistenza domiciliare, l’accelerazione all’uso della telemedicina e dell’assistenza remota, il potenziamento dell’assistenza sanitaria intermedia con la creazione degli Ospedali di Comunità

 

Il report 2021 del Centro nazionale trapianti ci dice che i livelli di prima della pandemia sono stati nuovamente raggiunti. Questo è il risultato di una costante attività portata avanti in un momento complesso come quello pandemico. Alcune aree hanno dettato il passo da seguire, mentre altre devono ancora compiere tanta strada. Complessivamente come possiamo aumentare la cultura della donazione?

Il trapianto di rene, da donatore deceduto o vivente, è la cura migliore per molti malati con insufficienza renale terminale. Oggi in Italia vi sono circa 6.000 pazienti in attesa di trapianto di rene, a fronte di un numero di trapianti che oscilla intorno ai 2.000 interventi per anno, circa un terzo del fabbisogno.

Il principale fattore limitante per la crescita dei trapianti è rappresentato dalla ridotta disponibilità di organi. Nel caso del trapianto da vivente, la disponibilità di un donatore nella famiglia va esplorata già nelle prime fasi, da parte dei nefrologi che hanno in cura il paziente, anche prima che questi inizi il trattamento dialitico, perché sappiamo che in queste condizioni i risultati del trapianto sono migliori. Oggi sono attivi programmi di trapianto da vivente anche per coppie donatore-ricevente incompatibili dal punto di vista immunologico, a livello nazionale ed internazionale.

Nel caso del trapianto da donatore deceduto, sappiamo che il reperimento dei donatori è inferiore alle potenzialità. I tassi di donazione per milione di abitanti sono molto disomogenei tra le regioni italiane, con un ampio gradiente Nord-Sud; le ragioni di questo fenomeno vanno ricercate nella complessità dell’attività di donazione, che richiede alle strutture sanitarie una specifica organizzazione, figure dedicate nei coordinamenti ospedalieri, e protocolli che identifichino la donazione degli organi tra i percorsi dedicati alla gestione del grave neuroleso, qualora per quest’ultimo non vi fossero possibilità di cura.

Vi è poi l’aspetto del consenso sociale alla donazione: ancora oggi in Italia circa un terzo dei cittadini si oppone alla donazione degli organi, o in vita, o lo fanno i familiari aventi diritto nel momento del decesso del paziente. Su questo è necessario lavorare per accrescere la fiducia dei cittadini verso le istituzioni sanitarie.

La fiducia in questo sistema, insieme ad una massiccia campagna ministeriale di comunicazione, saranno gli strumenti migliori per affrontare il drammatico problema della carenza di organi, e migliorare le possibilità di cura per questi malati.

 

Seppure la variante Omicron ha sostituito la Delta, la situazione epidemica è ancora acuta anche se già da febbraio sono apparsi segnali di diminuzione nella curva di contagio. Cosa ci si aspetta nel futuro?

 La variante Omicron è oggi dominante ed ha sostituito molto rapidamente la Delta. L’arrivo di questa ulteriore variante e dei suoi sotto lignaggi, che fin dai primi studi si sono rivelati ancora più contagiosi della Delta, anche se con una minore propensione a causare forme gravi della malattia, soprattutto nelle persone vaccinate, ha avuto riflessi immediati sulla curva dei contagi, con forti impennate a partire dalla seconda parte del mese di gennaio. Per questo motivo solo a partire dalla seconda metà di marzo di quest’anno si sta assistendo ad un lento calo delle infezioni e, aspetto molto importante, ad un impatto limitato sui ricoveri. La situazione attuale ci vede ancora all’interno di una pandemia che però nel nostro Paese, grazie alla adesione alla compagna vaccinale ed alle misure di comportamento individuale e collettivo adottate, è caratterizzata da una circolazione significativa del virus ma da un impatto limitato in termini di servizi assistenziali. A questo dobbiamo aggiungere che stiamo andando verso la bella stagione quando tradizionalmente i virus respiratori circolano di meno, anche grazie alla maggior propensione delle persone a vivere all’aria aperta.

L’attenzione al monitoraggio epidemiologico, alla individuazione tempestiva di nuove varianti, al mantenimento di elevati livelli di copertura immunitaria nella popolazione ed in particolare nelle categorie più fragili e all’adozione di comportamenti prudenti da parte di ognuno di noi rappresentano dei punti imprescindibili per affrontare i prossimi mesi e la stagione autunnale.

 

In molte realtà, il Covid è stata un’occasione per effettuare riduzioni di reparti e accorpamenti. Molto volte la nefrologia subisce contrazioni che ne riducono l’impatto e la possibile beneficialità della sua specifica expertise. Si tratta di impoverimenti culturali che nel tempo ridurranno il livello medio generale della sanità pubblica. Quale è la sua opinione e, se vera l’affermazione iniziale, come contrastarla?

Le criticità legate alla cura del paziente con nefropatia potranno essere mitigate attraverso l’attuazione del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) [5], che riorienta la risposta sanitaria verso un approccio domiciliare e territoriale, potenziando e creando strutture e presidi territoriali, implementando l’assistenza domiciliare, la telemedicina e l’assistenza da remoto.

Nonostante la situazione legata alla pandemia COVID-19, ritengo sia importante valorizzare l’impegno costante e assiduo del Ministero della Salute nella gestione delle malattie croniche e nello specifico della Malattia Renale Cronica (MRC). Ne è un esempio l’inserimento nel Piano Nazionale di Cronicità (PNC) [2] di un intero capitolo dedicato alla MRC, in cui si delineano gli obiettivi generali e specifici, i percorsi ideali per una corretta gestione del paziente nefropatico e diverse linee di intervento. Tra queste, proprio per mantenere elevati gli standard di qualità e sicurezza dell’assistenza, vanno sottolineati il sostegno alla formazione dei medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, la realizzazione di studi che mirano a definire i criteri di personalizzazione delle terapie, e la promozione di unità operative che includano specialisti e personale dedicato. Sempre nel PNC [2] vengono identificate, tra gli elementi chiave di gestione della cronicità, proprio la conoscenza e la competenza raggiungibili attraverso un sistema di formazione universitario che fornisca competenze specialistiche per la cura delle cronicità, integrato da un sistema di formazione continua degli operatori. A rafforzare questo approccio viene prevista la creazione di reti specialistiche multidisciplinari che mirano a valorizzare le diverse e specifiche competenze ed il sostegno alla ricerca.

 

In campo sanitario e non solo, stiamo vivendo una vera e propria rivoluzione. Dalla telemedicina alla teleassistenza per assicurare ai pazienti la continuazione delle terapie a distanza; dai servizi in cloud per conservare i dati sanitari all’utilizzo strategico dei cosiddetti big data, fino alla mobile health, con applicazioni e piattaforme dedicate alla salute, per una gestione delle cure completamente rinnovata. Tutto ciò sta modificato anche il consueto approccio alla salute dei pazienti e lo stesso rapporto tra medico e assistito. Molte attività vengono condivise attraverso sistemi digitali. Insieme alle potenzialità possono esservi però anche dei rischi. Il rapporto diretto soprattutto in un percorso terapeutico è sempre insostituibile. Come sfruttare al meglio le nuove opportunità senza incorrere nei rischi che si nascondono in questo cambio di paradigma?

 L’applicazione dell’innovazione tecnologica e dell’uso della telemedicina e della teleassistenza sono straordinarie opportunità per riorganizzare e potenziare l’assistenza sanitaria a partire dai luoghi in cui viviamo. Questi consentono infatti nuove soluzioni a problemi esistenti e creano opportunità per il loro miglioramento. La digitalizzazione in sanità facilita ad esempio l’implementazione di un’assistenza incentrata sul cittadino e l’accessibilità alle prestazioni a livello territoriale, evitando accessi impropri ad altri livelli di assistenza.

L’applicazione di queste tecnologie in ambito sanitario può portare inoltre benefici in termini di equità di accesso e qualità dell’assistenza sanitaria, assicurando la continuità delle cure, fondamentale soprattutto nella gestione delle cronicità. Proprio quest’ultima potrà valersi della telemedicina come strumento per migliorare l’interazione fra contesti territoriali e strutture di riferimento ed ampliare le pratiche professionali oltre i consueti spazi fisici, riducendo ad esempio la necessità di spostamento di pazienti fragili.

L’importanza di promuovere e attuare la digitalizzazione in sanità viene rimarcata anche nel Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza [5], nel quale la telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale e l’innovazione, la ricerca e la digitalizzazione del servizio sanitario nazionale sono considerati componenti essenziali.

In questo contesto, occorre essere consapevoli che il processo di digitalizzazione debba essere integrato all’interno della assistenza territoriale e domiciliare. Il rafforzamento della telemedicina e monitoraggio a distanza dovranno affiancare i servizi di presa in carico, la domiciliarità e integrare i piani diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA). Infatti, come riportato nel documento Telemedicina – Linee di indirizzo nazionali [6], la telemedicina per poter portare dei vantaggi deve essere inserita organicamente nel sistema sanitario.

Per poter utilizzare al meglio questi strumenti è necessario anche rafforzare la fiducia, l’accettazione e l’educazione nei servizi di telemedicina tra la popolazione e tra i professionisti oltre che risolvere problemi di accesso e strutturare una governance della sanità digitale.

 

Il paziente con malattia renale cronica è quello che più di tutti accomuna e assomma una serie di comorbidità che richiedono un impegno di team cross-funzionali e multidisciplinari da un punto di vista medico-sanitario. Spesso però l’approccio è sempre settoriale e le occasioni di confronto terapeutico tra professionisti sono insufficienti. Quali orizzonti prendere in considerazione in questo ambito?

 Il paziente con Malattia Renale Cronica (MRC) è un esempio emblematico di cronicità e comorbilità che necessita di un approccio pluridisciplinare e una strutturazione dei processi di cura.

La gestione della MRC richiede infatti interventi coordinati a differenti livelli, per la prevenzione, la diagnosi, la presa in carico precoce dei soggetti a rischio o allo stadio iniziale di malattia e la gestione delle complicanze e degli stadi più avanzati di malattia. Il classico rapporto paziente-nefrologo deve quindi essere inserito all’interno di percorsi diagnostici e terapeutici inclusivi della molteplicità di fattori che influenzano la prognosi e la progressione della MRC e delle comorbidità. In questo contesto, l’assistenza si dovrà articolare all’interno di una rete assistenziale che includa strutture e servizi disponibili e integri una rete dei professionisti, definita nel Piano Nazionale Cronicità (PNC) [2] “rete specialistica multidisciplinare”. Questa multidisciplinarietà unita alla multi professionalità è anche tra le linee di intervento nella sezione dedicata alle malattie renali croniche e insufficienza renale del PNC [2], nello specifico con l’attuazione di unità operative, integrate nella rete nefrologica, che includono specialisti e personale infermieristico dedicato e altre figure professionali come dietologi, psicologi, diabetologi, cardiologi.

Anche il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) [5] conferma la volontà di creare un modello di intervento integrato e multidisciplinare attraverso la realizzazione delle Case di comunità, strutture in cui si lavorerà in un team multidisciplinare e multiprofessionale con figure professionali sanitarie e sociali, tra cui medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialistici, infermieri di comunità, altri professionisti della salute e assistenti sociali.

 

Bibliografia

  1. Ministero della Salute. Documento di indirizzo per la malattia renale cronica. 5 Novembre 2014. Disponibile presso: https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2244_allegato.pdf
  2. Ministero della Salute. Piano Nazionale della Cronicità. Accordo tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano. 15 Settembre 2016. Disponibile presso: https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2584_allegato.pdf
  3. Ministero della Salute. Piano Nazionale della Prevenzione 2020-2025. 3 Settembre 2020. Disponibile presso: https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_notizie_5029_0_file.pdf
  4. Wallerstein N. What is the evidence on effectiveness of empowerment to improve health? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report. Febbraio 2006. Disponibile presso: http://www.euro.who.int/Document/E88086.pdf
  5. Italia domani – Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza. 23 Aprile 2021. Disponibile presso: https://www.governo.it/sites/governo.it/files/PNRR.pdf
  6. Ministero della Salute. Telemedicina – Linee di indirizzo nazionali. 17 Marzo 2014. Disponibile presso: https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2129_allegato.pdf

 

 

Dialisi peritoneale: cosa ci ha insegnato la pandemia da Covid-19?

Abstract

In questi mesi contraddistinti dalla pandemia da Covid-19, il lockdown a domicilio è stato considerato una strategia fondamentale per rallentare il diffondersi del virus. Anche la domiciliazione terapeutica ha rappresentato una parte importante del confinamento. La dialisi peritoneale, pur essendo praticata autonomamente dal paziente a casa propria con un’efficacia depurativa sovrapponibile all’emodialisi, è ancora oggi utilizzata solo da circa l’11% della popolazione in dialisi. Nei pazienti in dialisi peritoneale si è osservato globalmente una ridotta incidenza di infezione da SARS-Cov-2 rispetto ai pazienti in emodialisi. Questi ultimi devono recarsi più volte la settimana in ospedale esponendosi al rischio di contagio. La domiciliazione della metodica si è dimostrata il principale fattore protettivo che ha permesso ai pazienti in dialisi peritoneale di esser meno coinvolti dalla pandemia. Gli strumenti logistici ed economici messi in campo in aiuto alla sanità italiana dovrebbero stimolare anche una maggiore utilizzazione della dialisi peritoneale con l’assistenza infermieristica domiciliare e con incentivi economici per i caregiver. Serve altresì una maggiore collaborazione tra le Unità di nefrologia per permettere a tutti i pazienti di accedere alla dialisi peritoneale anche se non disponibile nella sede di residenza.

Parole chiave: dialisi peritoneale, pandemia da COVID-19, teledialisi

La dialisi peritoneale (DP) è utilizzata dall’11% dei pazienti con Malattia Renale Cronica in fase terminale (ESRD): circa 4 milioni di soggetti in tutto il mondo si affidano a questa metodica dialitica domiciliare [13]. Numerosi studi hanno dimostrato che i pazienti in DP hanno una sopravvivenza simile a quella dei pazienti in emodialisi (HD) [47], sia utilizzando la tecnica manuale (CAPD) che quella automatizzata (APD) con una qualità di vita indicata migliore in APD [810].

In Italia si stima che i pazienti in DP siano 4130 (10%) mentre quelli in HD 45300 (90%) e che la DP abbia una prevalenza e una incidenza media rispettivamente di 70 pmp (range 56-138) e di 153 pmp (range 118-234) [11]. Circa il 15% dei Centri dialisi pubblici italiani non contemplano la DP come opzione dialitica, sottraendo ai pazienti il loro diritto alla scelta del trattamento e amplificando lo squilibrio d’uso tra le due metodiche. I dati più recenti del censimento del Gruppo di Progetto di Dialisi Peritoneale (Figura 1) confermano la grande differenza tra il numero dei pazienti in HD e quelli in DP nella popolazione dialitica italiana, differenza non giustificabile dalle sole presunte controindicazioni clinico/anatomiche che possono escludere i pazienti dalla DP (es. ADPKD, obesità).

Figura 1: Censimento del Gruppo di Progetto di Dialisi Peritoneale della Società Italiana di Nefrologia
Figura 1: Censimento del Gruppo di Progetto di Dialisi Peritoneale della Società Italiana di Nefrologia, 2016 (https://dialisiperitoneale.org/archivio-censimenti/). I dati incompleti del censimento 2019 (165 vs 230 Centri, dati non pubblicati) documentano un’incidenza in DP del 21.9% e una prevalenza del 17.1%.

Anche le condizioni logistiche e sociali, che non di rado obbligano il paziente a scegliere la dialisi extracorporea, possono essere superate da un aiuto anche esterno alla famiglia e dai dispositivi tecnologici di cui oggi disponiamo (Figura 2). Il contributo economico per il caregiver, l’assistenza infermieristica domiciliare, la teledialisi e gli altri ausili telematici oggi disponibili potrebbero quindi concorrere ad aumentare significativamente l’utilizzo della DP. La sua localizzazione domiciliare ha da sempre un effetto positivo sulla qualità di vita del paziente che si trova a gestire in parziale autonomia la propria disabilità in un ambiente conosciuto e confortevole. “Fare la dialisi a casa” è un concetto che rassicura il paziente e maschera la condizione di malattia che spesso sta alla base della sua scarsa collaborazione nella gestione della patologia. I trattamenti dialitici domiciliari sono il migliore approccio terapeutico per l’integrazione socioculturale e familiare e migliorano la responsabilizzazione dei pazienti circa il loro stato di salute.

Figura 2: Fattori che possono impedire l’esecuzione della dialisi peritoneale
Figura 2: Fattori che possono impedire l’esecuzione della dialisi peritoneale

Queste considerazioni sono diventate ancora più forti in questi mesi segnati dalla pandemia da SARS-Cov-2 durante i quali sono stati molteplici gli appelli ad evitare gli accessi alle strutture sanitarie. I pazienti con ESRD hanno un aumentato rischio di infezione da COVID-19 [12,13] non solo per le comorbidità di cui sono affetti e per la ridotta efficienza del loro sistema immunitario [1416], ma anche per la necessità di accedere frequentemente ad ambienti ospedalieri potenzialmente fonti di contagio. Le difficoltà di trasporto, le carenze strutturali e logistiche dei Centri dialisi e la numerosità del personale coinvolto hanno fatto sì che l’infezione da SARS-Cov-2 si diffondesse nel 2.3% dei dializzati rispetto allo 0.4% della popolazione generale [12].

Il 28 marzo 2020, in piena pandemia, l’International Society of Peritoneal Dialysis pubblicava le strategie consigliate per la prevenzione del COVID-19 nei pazienti in DP: “People on PD should stay at home. Hospital visits should be minimized for only urgent indications (eg suspected peritonitis). Consultations should otherwise be conducted by telehealth” [17]. La messa in atto di queste indicazioni e i provvedimenti presi in virtù delle diverse esperienze di ciascun Centro, hanno permesso ai pazienti in DP di essere monitorizzati a domicilio, riducendo il rischio di contagio. Il setting domestico della metodica è verosimilmente stato il principale “responsabile” della ridotta prevalenza del COVID-19 nei pazienti in DP rispetto a quelli in HD segnalata sia dalle esperienze italiane che da quella cinese [1821].

Questa drammatica esperienza dovrebbe quindi costituire il trampolino di lancio per un più diffuso utilizzo della DP, anche se non è ipotizzabile che tutte le Nefrologie possano offrirla: per la sua corretta gestione sono necessarie un’organizzazione infermieristica strutturata e una datata esperienza del team su un appropriato numero di pazienti. Quindi, per una maggiore diffusione della metodica, sono fondamentali la collaborazione e lo scambio di informazioni tra le Nefrologie con e senza DP al fine di indirizzare la scelta del paziente verso il trattamento per lui più opportuno, anche se disponibile in altra sede. Il concetto di “rete” può rappresentare la soluzione alle pressanti richieste di prestazioni specialistiche che una Società sempre più esigente rivolge a una Sanità destinata ad avere sempre meno operatori [22]. È necessario modificare e ampliare i percorsi e i collegamenti tra le Nefrologie per offrire ai pazienti tutti i trattamenti praticabili, anche a domicilio: dalla terapia conservativa con la dieta fortemente ipoproteica, alla dialisi domiciliare (HD/DP), alla medicina palliativa. Già nel 2010 le European Renal Best Practice raccomandavano: “All RRT centres should try and provide, or support in collaboration with other centres, all available treatment options…to make sure that all patients can select the modality that is most suitable for them” [23].

La scelta deve essere poi supportata da strumenti che ne favoriscono l’esecuzione. I pazienti con ERSD sono sempre più anziani e fragili, spesso soli e con scarse risorse finanziarie: questo può impedire l’uso della DP non per volontà del paziente, che invece gioverebbe di un processo depurativo verosimilmente più adatto alle sue condizioni cliniche, ma per l’assenza di supporti che potrebbero permettere di superare gli impedimenti al trattamento. La drammatica esperienza della pandemia dovrebbe stimolare il mondo nefrologico e le istituzioni competenti a mettere in atto tutte le direttive che già precedentemente erano state promulgate per implementare la dialisi domiciliare [2426]. Inoltre, ad aprile 2020 il Ministero della Salute ha emanato una circolare che invitava gli assessorati regionali ad aumentare l’utilizzo dell’emodialisi domiciliare e della dialisi peritoneale per limitare gli accessi ospedalieri. E ancora, l’11 gennaio 2022 il Ministro della Salute On. Speranza, in risposta all’On. Fabiola Bologna ad un Question Time alla Camera dei deputati, sulla dialisi domiciliare ha così replicato:

“…Il Piano nazionale di cronicità approvato in Conferenza Stato-Regioni nel 2016 prevede la promozione di trattamenti appropriati ed individualizzati del paziente e la personalizzazione della terapia dialitica, mantenendo il paziente al proprio domicilio… Da un punto di vista assistenziale, il DPCM 12 gennaio 2017 ha completamente aggiornato l’elenco delle prestazioni di dialisi introducendo prestazioni dedicate proprio alla dialisi domiciliare… Questo concorrerà ad ampliare il numero di soggetti cronici assistiti presso il proprio domicilio, che saranno in totale circa un milione e mezzo, pari al 10% della popolazione over 65…” [27].

La pandemia da SARS-Cov-2 sta rappresentando una drammatica prova per tutto il Servizio Sanitario Nazionale e da questa tragica realtà la Nefrologia deve trarre importanti insegnamenti per migliorare la qualità di vita dei pazienti con ESRD. Gli strumenti epidemiologici, organizzativi ed economici sembrano ora disponibili per fare della DP il trattamento dialitico domiciliare più logico ed immediato. È però fondamentale che anche i nefrologi credano fortemente nei vantaggi di questa metodica che per imporsi richiede convinte azioni di informazione e di collaborazione.

 

Bibliografia

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  26. Gazzetta Ufficiale https://www.gazzettaufficiale.it/eli/gu/2017/03/18/65/so/15/sg/pdf (ultimo accesso il 2 febbraio 2022).
  27. Camera dei Deputati. https://webtv.camera.it/evento/19783/518021 (ultimo accesso il 2 febbraio 2022).

L’esercizio fisico nella malattia renale cronica: una vecchia storia da raccontare o un efficace intervento da attuare?

Abstract

La malattia renale cronica (MRC) è una patologia in costante incremento, con un crescente numero di pazienti esposti ad insufficienza renale terminale, elevato rischio cardio-vascolare, disabilità e mortalità. Il riconoscimento precoce della MRC e il miglioramento dello stile di vita sono elementi decisivi per il mantenimento e il recupero della funzione fisica e della qualità della vita. È noto infatti che la riduzione della sedentarietà, l’incremento dell’attività fisica e l’avvio di programmi di esercizio contrastino il rischio cardiovascolare e la fragilità, limitando il decondizionamento e la sarcopenia e migliorando la mobilità in assenza di rischi. Tali interventi, spesso richiesti dalle persone con MRC, risultano però scarsamente disponibili. Infatti è necessario identificare o formare specialisti dell’esercizio nella MRC e sensibilizzare medici e personale sanitario specialistico a stimolare i pazienti verso uno stile di vita attivo. Tuttavia, restano ancora da definire le modalità di intervento efficaci, sostenibili e in grado di superare le barriere all’esercizio dei pazienti.

Società scientifiche, team di ricercatori internazionali e amministratori devono evitare che l’esercizio fisico in ambito nefrologico continui a rappresentare una vecchia storia da raccontare, un interesse di nicchia privo di traslazione nella pratica clinica con mancato beneficio per la salute fisica e mentale delle persone con MRC.

Parole chiave: malattia renale cronica, attività fisica, esercizio fisico, qualità della vita, sarcopenia, disabilità, funzione fisica, barriere.

Introduzione

La malattia renale cronica (MRC) è una delle principali patologie endemiche non trasmissibili in continua crescita [1]: circa il 10% della popolazione mondiale ne risulta affetto, ed è associata ad un elevato rischio di morbilità e mortalità [2]. Attualmente la MRC determina circa 1,2 milioni di decessi all’anno [3,4] e si stima che entro il 2040 diventi la quinta causa più frequente di morte al livello globale [4]. Le più frequenti cause identificate di MRC sono l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, le glomerulonefriti e le malattie cistiche [5], anche se alcune malattie genetiche rare, tra cui la malattia di Anderson-Fabry, si stanno riscontrando con una maggiore frequenza rispetto a quella attesa [6].
La prevalenza delle differenti eziologie varia tra le aree geografiche del globo ed in una percentuale ancora troppo elevata, pari al 20% dei casi, l’origine del danno renale cronico risulta sconosciuto [7]. I pazienti affetti da MRC spesso rimangono asintomatici fino a valori ridotti di filtrato glomerulare, quindi solo tardivamente si manifestano i segni e sintomi del danno renale, quali anemia, sovraccarico di volume, anomalie elettrolitiche e disturbi del metabolismo osseo. Tuttavia, una volta instauratosi il danno renale, la velocità di progressione dello stesso dipende non solo dall’eziologia ma anche dalla durata di esposizione al fattore causale ed alla tempestività del trattamento [8].

Alla luce di queste conoscenze risulta chiaro ormai che la precoce identificazione di persone affette da MRC è di primaria importanza per ridurre l’esponenziale incidenza di questa patologia e le sue complicanze spesso mortali. Da circa 15 anni un programma di informazione e screening in ambito nefrologico su scala globale, la Giornata Mondiale del Rene, è organizzato ogni anno in numerosi paesi, tra cui l’Italia [9]. La Società Italiana di Nefrologia e la Fondazione Italiana del Rene promuovono questo evento mediante numerosi progetti svolti nelle piazze e nelle scuole superiori italiane. Le persone sottoposte a screening compilano un questionario per la raccolta dei dati anamnestici e per la valutazione della conoscenza di alcuni termini utilizzati in ambito nefrologico, tra i quali proteinuria. Inoltre, è eseguito un esame standard urine mediante dipstick e una misurazione della pressione arteriosa [10,11]. Dai dati italiani pubblicati si evidenzia l’efficacia di questo strumento, dato che i valori di pressione arteriosa e l’esame delle urine sono risultati alterati rispettivamente nel 23% e nel 5% della popolazione adulta “sana” sottoposta a screening [12]. Negli studenti degli ultimi anni di scuola superiore, la proteinuria era addirittura riscontrata in circa il 15% del campione totale ed elevati valori di pressione arteriosa sistolica e/o diastolica nel 11% dello stesso [13]. Tuttavia, il rapporto costo/beneficio per uno screening sistematico di tutta la popolazione risulta ancora controverso, mentre è fortemente raccomandato un regolare controllo di albuminuria e filtrato glomerulare in popolazioni ad alto rischio (es. obesi, diabetici, ipertesi) [14].

Un ulteriore elemento fondamentale per ridurre il rischio di sviluppo e di rapida progressione del danno renale verso gli stadi avanzati che richiedono un trattamento sostitutivo, è l’adozione di uno stile di vita sano costituito da una ridotta assunzione di alcool, dall’abolizione del fumo, da una alimentazione con elementi ricchi di potassio e a basso contenuto di sodio, dallo svolgimento di un’adeguata attività fisica, dallo stretto controllo del peso corporeo, della pressione arteriosa e della glicemia [1518].

Sebbene siano state proposte numerose strategie per favorire uno stile di vita sano, ad oggi non esistono trials randomizzati controllati (RCT) che valutino l’impatto di questo stile di vita sulla prevenzione primaria e secondaria della malattia renale cronica. Infatti, per condurre un valido RCT si dovrebbero affrontate notevoli problematiche spesso di difficile soluzione, quali la durata elevata dello studio, la consistenza ampia del campione, l’influenza dei fattori confondenti e l’idoneo disegno di studio [19]. Dati i limiti nel produrre livelli superiori di evidenza, le consistenti associazioni tra MRC e fattori di rischio dimostrate negli studi osservazionali possono essere considerate una base scientifica solida su cui impostare programmi di sanità pubblica per prevenire l’ulteriore dilagare della MRC [20]. Di conseguenza, l’obiettivo da raggiungere per la MRC in prevenzione primaria consiste nel controllo dei principali fattori di rischio: fumo, alcool, ipertensione arteriosa, iperglicemia, obesità e ridotta attività fisica; in prevenzione secondaria e terziaria, l’obiettivo prefissato risulta il rallentamento della progressione del danno renale che dipende non solo dall’eziologia e dallo stadio della malattia, ma anche dall’apporto di adeguati approcci dietetici, farmacologici e sullo stile di vita [21].

 

Esercizio fisico e malattia renale cronica

L’attività fisica e più ancora l’esercizio fisico sono elementi potenzialmente efficaci nel ridurre il rischio di sviluppare patologie cardiache e vascolari periferiche con outcomes sfavorevoli [2,22,23].

Per questo motivo, negli anni, si sono succeduti indicazioni e inviti ad utilizzare l’esercizio fisico nella gestione del paziente con MRC [2427]. L’interesse scientifico sul tema è progressivamente incrementato, con un numero di pubblicazioni più che triplicato negli ultimi 10 anni (Figura 1), ma l’impiego dell’esercizio nella MRC rimane limitato a fronte di certezze ma anche di dubbi e criticità tuttora presenti (Tabella I).

Figura 1: Numero di pubblicazioni indicizzate su Pubmed inerenti esercizio/attività fisica e malattia renale cronica negli ultimi 20 anni
Figura 1: Numero di pubblicazioni indicizzate su Pubmed inerenti esercizio/attività fisica e malattia renale cronica negli ultimi 20 anni
Certezze Dubbi Criticità
↑ Qualità della vita

↑ Mobilità e capacità funzionale

↑ Mood / outcome psicosociali

Assenza di effetti collaterali

Interesse prioritario da parte dei pazienti

Interesse scientifico “di nicchia”

Modalità e gestione degli interventi (intensità, sede, operatori)

Identificazione di programmi ideali

Benefici sulla funzionalità renale

Benefici sull’efficienza dialitica

Empowerment del paziente in preparazione alla dialisi e/o al trapianto renale

Necessità di trials clinici con adeguato numero di pazienti

Evidenze scientifiche ancora frammentarie specifiche per singoli outcomes

Barriere alla partecipazione da parte di pazienti

Condivisione da parte degli operatori sanitari

Lenta traslazione operativa delle evidenze scientifiche

Tabella I: Stato dell’arte sul tema dell’esercizio fisico nella malattia renale cronica

Una certezza è che lo stile di vita attivo e l’esercizio fisico possono impattare contemporaneamente su rischio cardio-vascolare, disabilità e qualità della vita nella MRC [2830]. A questi aspetti è infatti strettamente connessa sia in termini di causa che di effetto la sedentarietà del paziente, testimoniata da valori di attività fisica oggettiva o autoriportata inferiore a quella della popolazione anziana [3134]. A ridotta attività fisica si associano bassi livelli di funzione fisica e di fitness cardiorespiratorio ed outcomes sfavorevoli in tutte le popolazioni affette da MRC, e in particolare negli stadi finali della patologia [30]. All’inattività fisica può inoltre seguire un progressivo decondizionamento, caratterizzato da ridotta efficienza vascolare e cardiovascolare, mancato controllo dei fattori di rischio e riduzione della massa muscolare. Si acuiscono inoltre il senso di fatica e il rischio di depressione, lo stato di fragilità e il rischio di disabilità [3537]. In questo quadro l’esercizio, senza alcun effetto miracolistico ma in assenza di effetti collaterali [38], può contribuire a disinnescare il circolo vizioso perverso [35], invertendo gli effetti dell’inattività e determinando adattamenti fisiologici positivi riguardo capacità funzionale e qualità della vita [28,32,36,3941]. Inoltre, anche se non vi è evidenza che l’esercizio possa ridurre il rate di mortalità del paziente, è vero che studi osservazionali che includevano pazienti con MRC hanno riportato una maggiore sopravvivenza, così come un minor numero di ospedalizzazioni, in funzione di livelli maggiori di attività fisica [30,42,43]. Tra le certezze va poi considerato l’elemento più importante, ovvero l’interesse manifestato dalle persone con MRC che, tra le proprie priorità, indicano il bisogno di attività riabilitative mirate a recuperare la funzione fisica per favorire attività quotidiane lavorative, viaggi e attività sociali [44,45].

La mancanza di alcune evidenze alimenta però dubbi o incertezze che rallentano il pieno sfruttamento delle potenzialità, anche ecologiche, derivanti dall’utilizzo costante dell’esercizio nella MRC [34]. Se l’interesse scientifico sui temi legati all’esercizio è cresciuto, l’attività scientifica appare in parte frammentaria, relativamente carente di trials randomizzati controllati, con limiti metodologici [30,44]. Rimane infatti da definire il possibile effetto dell’esercizio fisico sulla progressione della MRC nei pazienti critici [46], con possibile rallentamento dell’ingresso in dialisi o sull’efficienza del trattamento dialitico [34,4749]. È inoltre da studiare se l’esercizio possa avere un ruolo chiave nell’empowerment della persona che si avvicina al trattamento dialitico ma anche in lista di attesa per un trapianto renale [50], considerando gli outcome sfavorevoli che si registrano nei primi mesi di terapia sostitutiva della funzionalità renale [51]. Tra i programmi di esercizio proposti, in supervisione in struttura o senza supervisione a domicilio, svolti al cicloergometro, o camminando, o contro-resistenza [2830,5254], restano da identificare quelli associati ad un maggior impatto sui diversi outcomes, pur in presenza di una generale risposta efficace in ogni forma [55].

La fattibilità dei diversi programmi su larga scala, il loro gradimento da parte dei pazienti e la possibilità che la scelta tra diversi programmi di rieducazione disponibili possa portare a una maggiore adesione all’esercizio da parte dei pazienti [56] devono essere verificati. Un ulteriore aspetto da definire è la dose ottimale da somministrare, in termini di frequenza, volume e intensità di esercizio. Se una frequenza superiore a un solo stimolo settimanale si è associata a una mortalità ridotta [57], miglioramenti aerobici sono riportati con maggiore efficacia a seguito di esercizio ad alta intensità [28], ma anche dopo esercizio a bassa intensità [53,58]. Anche a fronte di prescrizioni inferiori alla dose raccomandata dalle linee guida [44], programmi sostenibili modificati secondo le necessità individuali possono essere una chiave per introdurre in sicurezza e continuità all’esercizio pazienti fragili limitati dalla fatica.

 

Conclusioni

Gli aspetti precedentemente riportati, unitamente alla formazione di specialisti dell’esercizio fisico nelle malattie renali, potrebbero portare a un superamento delle note barriere all’esercizio [5962]. Le resistenze nel personale sanitario devono invece essere superate attraverso la diffusione delle conoscenze relative ai benefici derivanti dall’esercizio e la chiara definizione dei compiti, come avviene per altre malattie croniche.

Poco però è cambiato in questi anni, nonostante gli appelli dei ricercatori e le indicazioni allo svolgimento dell’esercizio fisico presenti nelle linee guida [30,63]. Programmi per i dializzati, e ancor meno per i malati renali non dializzati, sono disponibili in pochi centri nazionali e internazionali [44]; bassa è l’attività di counseling all’esercizio del nefrologo e del personale sanitario, in genere troppo impegnato in attività specialistiche [64,65]. Infine, le recenti linee di indirizzo sull’attività fisica, che includono le raccomandazioni per specifiche patologie croniche, non menzionano la MRC [66].

L’impegno delle società scientifiche internazionali e nazionali e dei relativi gruppi dedicati all’esercizio fisico, l’azione di gruppi internazionali di ricercatori [44,61], le pressioni dei pazienti e la diversa sensibilità verso temi ecologici [34,45] possono spingere amministratori, sponsor e personale sanitario a sostenere la transizione dei pazienti con MRC verso uno stile di vita attivo. È necessario evitare che l’esercizio in ambito nefrologico continui a rappresentare un interesse di nicchia, senza traslazione nella pratica quotidiana, come spesso avviene [67]. È necessario fare sì che anni di studio sull’argomento non rimangano una vecchia storia da raccontare, ma diventino una fonte efficace per promuovere ed attuare concreti interventi nella pratica clinica quotidiana.

 

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ANED e la nefrologia

L’ANED è un partner della medicina nefrologica e non semplicemente un soggetto portatore di interessi, perché la storia di ANED è la storia della nefrologia. È un dato che segna l’atto di nascita dell’associazione, cooprotagonista delle più importanti scelte istituzionali e di politica sanitaria, e che ne contraddistingue il tratto ancora oggi.

La pandemia da Covid-19 sta rivoluzionando tutto, inducendo cambiamenti in molti campi della vita sociale e incidendo anche sui sistemi di protezione sanitaria, ad esempio ampliando le esperienze di digitalizzazione e comunicazione a distanza nel campo dell’attività clinica.

 

La prospettiva digitale e la deospedalizzazione

Stiamo assistendo, infatti, ad una maggiore diffusione della comunicazione a distanza, cioè l’insieme delle attività (visive, audiovisive e testuali) che vengono condivise attraverso sistemi digitali, ovvero tramite i social network o i siti web/blog. Tutto ciò avviene in continuità con il recente passato, ma anche segnando una forte discontinuità, non fosse altro che per la velocità e l’estensione massiccia a settori decisivi del sistema economico-sociale.

Queste nuove esperienze vanno osservate per sottolinearne le potenzialità, ma anche per valutarne i possibili rischi. Si pensi, ad esempio, al rapporto personale insostituibile tra curanti e pazienti nel percorso terapeutico. Inoltre, è importante avere la consapevolezza che la prospettiva digitale è una componente di processi duraturi, destinati a cambiare profondamente il modo di operare di milioni di persone, e che per questo la direzione di marcia è fondamentale.

La salute è già parte di questi nuovi percorsi per effetto, ad esempio, delle sperimentazioni in atto di telemedicina, intesa come comunicazione di dati medici a fini diagnostici o terapeutici a distanza. Essa comprende lo scambio sia tra reparti o tra ospedali sia direttamente con i pazienti, quando il medico – effettuata la visita e formulata la diagnosi – ha la necessità di acquisire informazioni ulteriori sull’evoluzione della malattia, per intervenire nel percorso di cura.

È mia convinzione che oggi, nel campo della nefrologia, di fronte alla necessità di giungere maggiormente preparati ad altre ondate pandemiche e per aumentare i margini di tutela dei malati nefropatici dai rischi di contagio, sia giusto dare impulso a processi di deospedalizzazione in combinazione con la telemedicina e, in prospettiva, a esperienze di cura a distanza. Tali processi, però, non sono una novità, essendo anzi previsti nel piano nazionale delle malattie croniche e annoverati tra i principali esiti attesi dall’applicazione del piano, che risale al 2016. Tali obiettivi hanno però ricevuto nuovo impulso negli ultimi mesi per effetto della survey promossa dalla SIN sulla diffusione del Covid-19, ove è stato rilevato che il contagio nei pazienti in dialisi è molto meno frequente tra coloro che effettuano la dialisi domiciliare peritoneale rispetto ai pazienti che eseguono l’emodialisi presso i centri ospedalieri.

Il Ministro della Salute On. Roberto Speranza ha raccolto le sollecitazioni, individuando nelle cure domiciliari – in combinazione con la diffusione della telemedicina – un campo da esplorare per rafforzare l’assistenza territoriale. Sottolineo questo passaggio perché è di grande importanza: viene riconosciuto che le cure domiciliari richiedono una complessa organizzazione e sollecitano la realizzazione di una rete di cura che coordini e integri sia le varie figure professionali (medici, infermieri, professionisti della riabilitazione e altri operatori sanitari) sia le attività di supporto e di accesso alla specialistica ambulatoriale, consentendo di acquisire anche farmaci e altri ausili necessari per l’assistenza medica a domicilio, secondo le necessità cliniche.

 

Il paziente nefropatico di fronte alla prospettiva delle cure domiciliari

L’ANED, dunque, non è ostile alla estensione delle cure domiciliari perché raccolgono potenzialmente il consenso di molti pazienti, tanto più se le terapie a domicilio risulteranno di qualità e sicure sia per la stabilità e il benessere dei pazienti sia per i familiari, garantendo loro adeguato supporto, quando chiamati ad assumere il ruolo di caregiver.

Tuttavia, è utile rimarcare che si tratta di obiettivi che richiedono lo spostamento del baricentro dei servizi sanitari dall’ospedale al territorio; il che vuol dire che le conoscenze e le professionalità devono essere messe a disposizione dell’intera rete e che deve essere reso usufruibile per i pazienti cronici l’accesso diretto alle prestazioni specialistiche, anche nei territori più svantaggiati, garantendo la presa in carico nella quotidiana gestione della cronicità, senza che il paziente sia costretto ad una corsa ad ostacoli per accedere alle cure tra CUP e medico di medicina generale (MMG).

In altre parole, per assicurare una deospedalizzazione che rafforzi il servizio sanitario pubblico ed escluda altre tentazioni favorevoli alle logiche di mercato nella sanità, occorre procedere alla riorganizzazione sanitaria e alla distribuzione dei servizi, secondo un modello di continuità Ospedale-Territorio che avvantaggi i pazienti sia nella qualità sia nell’accessibilità delle cure.

Il Piano Nazionale della Cronicità, approvato dalla Conferenza Stato-Regioni, cui ho accennato, è chiarissimo al proposito, ove specifica che “l’obiettivo dei sistemi di cura della cronicità è quello di mantenere il più possibile la persona al proprio domicilio e impedire o, comunque, ridurre il rischio di istituzionalizzazione, senza far ricadere sulla famiglia tutto il peso dell’assistenza al malato”.

I trattamenti dialitici domiciliari, sempre che correttamente indicati, costituiscono quindi una forma ottimale di terapia perché, a parità di efficacia depurativa, consentono una migliore riabilitazione del paziente, una migliore integrazione nel contesto socioculturale in cui vive, consentendo allo stesso tempo di liberare risorse in termini di posti letto, personale sanitario e attività di supporto (trasporto pazienti verso i centri dialisi, logistica ambientale, stoccaggio materiali).

La mia opinione è che le regioni, nel definire i piani di assistenza domiciliare per le persone in dialisi, debbano, in particolare, assicurare il personale sanitario pubblico necessario per l’organizzazione di una adeguata rete territoriale di caregiver professionali (infermieri e altre figure sanitarie necessarie).

Si può fare! Una possibile occasione è rappresentata dagli obiettivi che a proposito di sanità sono enunciati, ad esempio, nel piano nazionale di ripresa e resilienza per il reclutamento di nuovo personale medico e infermieristico, che dovrebbe esplicitamente essere destinato alla medicina territoriale, di prossimità e domiciliare.

Sono necessarie, dunque, scelte coraggiose per realizzare una riorganizzazione dell’intera rete nefrologica, superando le strettoie dei decreti di riordino che nei fatti mettono in discussione l’autonomia della specialità nefrologica (Decreto Balduzzi e DM 70) e assicurando ai servizi ambulatoriali territoriali mezzi e personale adeguato. È possibile in tal modo assicurare al paziente in cura domiciliare ed ai suoi familiari un approccio olistico che garantisca allo stesso tempo sia la presa in carico del paziente sia la continuità assistenziale, comprendendo in modo strutturale anche la formazione del caregiver e gli incentivi/rimborsi per le spese sostenute.

 

Nuove sfide e criticità dell’oggi

ANED è pronta a queste sfide che si pongono di fronte alla nefrologia. Tuttavia, non possiamo trascurare che nella fase più cruenta del contagio in moltissime realtà si è dovuto assistere a tendenze opposte, di segno chiaramente regressivo. Sotto l’imperio dell’urgenza di rispondere alla morsa del Covid-19, le attività programmate sono state trascurate, come gli ambulatori, le visite specialistiche e le altre attività diagnostiche che garantiscono percorsi terapeutici necessari per i malati cronici. Le visite di controllo dei pazienti trapiantati di organo – se si escludono le urgenze – sono state sospese. Lo stesso è avvenuto per le attività chirurgiche programmate, che non venivano praticate a causa dell’indisponibilità delle sale operatorie (per gli uremici, ad esempio, molte di queste attività sono state soppresse o rinviate). A questa situazione si è aggiunta la condizione degli organici del personale medico e infermieristico, continuamente a rischio di insufficienza.

È bene precisare che l’ANED, come associazione di rappresentanza dei malati nefropatici e trapiantati, ha condiviso – per ovvie ragioni legate alla sicurezza dei pazienti – l’opportunità di rallentare ed escludere in tanti casi il rapporto diretto con i malati e con i reparti nella fase del lockdown. Sono stati momenti difficili dai quali è opportuno trarre importanti insegnamenti per il futuro. In primo luogo, penso che i pazienti ricoverati non debbano essere esclusi da qualsiasi possibilità di contatto con le famiglie e ritengo che, al ripresentarsi di situazioni critiche o di emergenza, sia necessario il coinvolgimento diretto delle associazioni che rappresentano i malati cronici e i trapiantati di organi e tessuti, diversamente da quanto è avvenuto. Si possono, infatti, definire protocolli che garantiscano la sicurezza dei pazienti e del personale, senza alimentare una situazione di disperazione sociale, considerato che si dovrà convivere con il contagio per un tempo che non è chiaramente definibile.

Tra i tanti temi da affrontare, considero particolarmente importante l’obiettivo di rafforzare il rapporto tra centro di nefrologia e paziente. Bisogna infatti evitare che si approfondisca il solco scavato dal Covid-19 e incoraggiare allo stesso tempo la condivisione dei problemi della nefrologia con i pazienti, un attore insostituibile nel percorso di cura. Inoltre, sono convinto che sia possibile trarre esempio dalle numerose esperienze in corso in questa direzione.

 

Partecipazione e consapevolezza dei pazienti

Riguardo la necessità del coinvolgimento dei pazienti e della loro partecipazione attiva alla cura, ritengo, senza alcuna presunzione, che la missione di ANED, fin dalle origini, sia stata rivolta ad accrescere la consapevolezza del paziente. La nostra fondatrice Franca Pellini, negli anni ’70, affermava che “il paziente informato è colui che è capace di curarsi al meglio”: una visione di patient engagement ad litteram. Sennonché occorre riconoscere che l’attuale livello di patient engagement per le persone con malattie renali e/o dialisi è una relazione tra il dire e il fare. Con luci, ma anche tante ombre.

Tutti gli attori del sistema sono concordi nel ritenere l’engagement dei pazienti un modo più ricco ed efficace di concepire il Servizio Sanitario Nazionale. La maggiore partecipazione del paziente al percorso di cura, la consapevolezza e la responsabilità sono interessi evidenti del sistema di cura, sotto molteplici aspetti. Il paziente informato e partecipe aderisce meglio alla terapia, non pretende a tutti i costi prestazioni inappropriate e diventa un alleato del sistema, rendendo più facile perseguire obiettivi di efficacia ed economicità dei servizi sanitari. Un trapiantato non compliante potrebbe andare incontro al rigetto e, nei casi più gravi, al rischio di perdere l’organo trapiantato. Quando questo accade il danno è enorme: il ritorno in dialisi, nel caso del rene, ma, nel caso di altri organi, è in gioco la vita.

A tutt’oggi non si è raggiunto un livello adeguato di relazione tra i diversi attori, finalizzato a realizzare un buon livello di partecipazione consapevole del paziente rispetto alle cure che riceve. Esiste tuttora un diaframma, in particolare tra i nefrologi e i MMG; senza una forte integrazione tra la medicina generale del territorio e l’attività specialistica è difficile parlare, ad esempio, di un percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) all’altezza della sfida di deospedalizzare la cura della malattia renale cronica.

I benefici offerti da un sistema di cura orientato al coinvolgimento dei pazienti, tuttavia, possono essere davvero molteplici. Oltre al miglioramento della qualità dei servizi e dei percorsi di cura, ritengo che, in un quadro di relazioni condivise, sia più facile realizzare forme avanzate e praticabili di alleanza terapeutica, elaborare e implementare piani diagnostici terapeutici individualizzati e percorsi assistenziali condivisi. Non ultimo, ritengo che l’engagement del paziente produca benefici anche sul fronte del personale curante, dei medici e degli altri operatori sanitari. Una relazione improntata ad un rapporto di fiducia e basata sulla condivisione può allontanare l’insidia del burnout, che spesso colpisce il personale sanitario. L’interazione con il paziente, seppure non sempre facile, arricchisce le relazioni umane e consente di affermare una reciprocità nel rispetto dei ruoli.

Come ho accennato, accrescere la consapevolezza del paziente è un obiettivo statutario dell’ANED. Le nostre guide educazionali hanno come compito precipuo quello di aiutare il paziente nefropatico nel percorso di gestione della malattia renale cronica, non solo nella fase dialitica ma in tutto il percorso della malattia, fino al trapianto e dopo, quando è possibile. Più recentemente, insieme alla direzione della rivista scientifica Giornale di Tecniche Nefrologiche e Dialitiche, abbiamo avviato una rubrica di Nefrologia narrativa. Sosteniamo da alcuni anni il concorso annuale Quirino Maggiore, destinato a pazienti e familiari, in cui centinaia di lavori di narrativa, di poesia, di fotografia e di pittura vengono presentati nella cornice straordinaria di Palazzo Vecchio a Firenze.

Il Foglio Informativo, periodico trimestrale dell’ANED, giunto ormai al numero 198, ospita con continuità le storie dei pazienti, le difficoltà che incontrano quotidianamente, ma anche le speranze nonostante la malattia. Non bisogna trascurare che spesso chi si ammala si vergogna della propria condizione e ha paura di parlarne agli amici. Talvolta si innescano dinamiche negative rispetto al lavoro, si temono ritorsioni e ci si sente in colpa. Sono implicazioni che non risparmiano neppure la sfera familiare e che possono assumere un carattere distruttivo.

Non lasciamo allontanare il malato, ingaggiamo un percorso che si occupi con costanza di dare più spazio al rapporto tra medici e pazienti e diamo spazio all’ingresso e alla diffusione nelle nefrologie e nei centri dialisi di figure professionali fondamentali, come lo psicologo e il nutrizionista; promuoviamo altresì in modo sistematico l’esercizio fisico, in tutti gli stadi della malattia, compresa la dialisi.

 

Più prevenzione più trapianti e meno dialisi

Sono convinto che, sia tra i cittadini, sia nell’universo medico scientifico, sia anche in buona parte dei soggetti istituzionali, vi sia oggi maggiore consapevolezza del carattere pandemico delle affezioni renali e che la nefrologia attuale sia in grado di affrontare buona parte dei problemi che accompagnano la malattia renale. Registriamo invece un ritardo nella diffusione delle esperienze positive e delle buone pratiche perché la sanità a competenza regionale ha prodotto modelli organizzativi che differiscono notevolmente gli uni dagli altri e tutto è proposto in forma semplicemente normativa. In assenza di percorsi di accompagnamento, di verifica, di coinvolgimento costante dei destinatari e di condivisione dei risultati, queste buone pratiche fanno fatica a diffondersi e ad essere recepite nella prassi delle singole regioni.

Ritengo che si debbano annoverare due aspetti decisivi della malattia renale cronica sui quali occorre intervenire per migliorare ulteriormente la situazione. Mi riferisco alla prevenzione e al trapianto.

In riferimento alla prevenzione penso che si debbano valorizzare alcuni orizzonti offerti dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) ove, in materia di malattia cronica, vengono sollecitate forme di cooperazione tra sistemi sanitari, le altre istituzioni e i cittadini, oltre ad una più attenta sorveglianza dei fattori di rischio e degli stili di vita. Ma quali strumenti occorrono per mettere in pratica tutto ciò? L’esperienza dell’Emilia-Romagna – che ovviamente non è la sola – pone al centro la necessità di sistemi informativi dialoganti, per estrarre ed elaborare – in un’ottica di reciprocità – informazioni già esistenti, come ad esempio i dati dei laboratori di analisi, per inferenze statistiche utili ai fini epidemiologici e, dunque, alla pianificazione e programmazione sanitaria. In questa ottica è possibile immaginare di comporre in un unico percorso:

  1. interventi di prevenzione primaria, diretti alla modificazione dei fattori di rischio
  2. interventi di prevenzione secondaria, con l’identificazione precoce della patologia attraverso indagini epidemiologiche o screening rivolti a specifici gruppi di popolazione, nella prospettiva dell’attuazione di misure di intervento multifattoriale, che includano modifiche dello stile di vita e interventi terapeutici specifici
  3. infine, interventi di prevenzione terziaria, per la prevenzione dell’ulteriore progressione della malattia renale cronica nella popolazione con diagnosi certa, attraverso la strutturazione di PDTA.

Il trapianto è il secondo aspetto da sottolineare. Quando i reni si ammalano e smettono di funzionare, l’unica alternativa alla dialisi è il trapianto. Il programma nazionale per la donazione degli organi afferma che:

“La donazione di organi costituisce il presupposto e il limite per offrire, nell’ambito del SSN, alle migliaia di cittadini italiani, affetti da gravissima insufficienza d’organo e in lista di attesa di trapianto, un trattamento insostituibile ed efficace, anche nell’urgenza salva-vita. Finalità precipua della Rete Nazionale Trapianti è l’incremento del numero e della qualità delle donazioni di organo a favore dei pazienti in attesa di trapianto, nella garanzia dei principi etici, del rispetto della normativa e dei criteri clinici di sicurezza e qualità di buona medicina, come attività sostenibile, efficace ed efficiente di tutti i Servizi Sanitari Regionali (SSR) nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale.” (Programma Nazionale Donazione di Organi 2018-2020. Trapianti 2017; 21(3):80-94.  https://doi.org/10.1709/2859.28834)

Cosa aggiungere, se non l’annotazione critica che, pur riconoscendo alcuni importanti cambiamenti, come quello dell’adozione di un nuovo algoritmo nazionale per la formazione delle liste di attesa del trapianto di rene, si procede troppo lentamente nella direzione dell’attuazione delle linee guida di riferimento. Nel programma citato è annotato che a livello nazionale si registra una notevole disomogeneità tra le regioni, relativa sia all’alto tasso di opposizione al prelievo degli organi da parte dei parenti aventi diritto, sia al basso numero di segnalazioni al Sistema Informativo Trapianti di decessi con gravissime lesioni cerebrali in rianimazione/terapia intensiva e accertamenti di morte con criteri neurologici, che identificano il presupposto e il punto di inizio della donazione di organi da donatori in morte encefalica (DBD). Sennonché, le differenze e le criticità organizzative della Rete (centri regionali, coordinamenti ospedalieri, terapie intensive centri trapianto, servizi) rappresentano un problema da affrontare con priorità.

In molte regioni, i risultati sono inferiori alle potenzialità stimate e i Centri Regionali per i Trapianti hanno difficoltà nel dimostrare l’importanza di un sistema organizzativo efficiente e nell’ottenere le risorse indispensabili per mettere in atto un appropriato modello organizzativo. D’altra parte, i modelli più efficienti non possono essere facilmente replicati per le evidenti differenze regionali in termini organizzativi e strutturali (posti letto, medici ed infermieri nei reparti di rianimazione e di terapia intensiva, criteri per la intensità di cura, rete della emergenza) e di management dei maggiori percorsi clinico assistenziali per acuti (gravi cerebrolesioni, gravi insufficienze cardiocircolatorie, stroke, trauma, gravi insufficienze d’organo). È tuttavia necessario che la donazione sia obiettivo essenziale di tutti i centri trapianto e in tutte le regioni, definendone criteri omogenei di valutazione in termini di qualità, efficacia e di efficienza. Occorre produrre un’azione corale di tutti gli attori, comprese le associazioni che rappresentano i pazienti. Dalla nefrologia, dai centri dialisi, può arrivare un contributo decisivo. I problemi non mancano, spesso – in particolare nei centri dialisi privati – i pazienti vengono informati dell’opportunità del trapianto in ritardo, e le procedure di svolgimento degli esami per l’iscrizione in lista di attesa sono talvolta lunghe e frammentate.

Insomma, si può fare tantissimo per migliorare e operare per un mondo senza dialisi.

Dott. Giuseppe Vanacore – Presidente ANED

2021: la Nefrologia verso una nuova fase

Sebbene le malattie del rene siano conosciute fin dall’epoca di Ippocrate e Galeno, la Nefrologia è una disciplina giovane. Nata dopo la Seconda Guerra Mondiale, a seguito della scoperta della dialisi e dei primi trapianti di rene, e sull’impulso alla medicina d’urgenza dato dalla guerra, la Nefrologia è divenuta una disciplina specialistica soltanto negli anni Settanta, forte dei suoi successi unici. Nessun’altra disciplina infatti poteva offrire ai propri pazienti la sostituzione della funzione d’organo. Ad esempio la cardiologia, che non aveva questa possibilità, a fronte di un numero enorme di persone che morivano per eventi cardiovascolari e scompenso cardiaco, ha riposto tutti i suoi sforzi nella prevenzione. Sono stati così identificati biomarcatori che consentivano diagnosi precise e molto precoci, e sviluppati sofisticati algoritmi per il calcolo e la prevenzione del rischio che negli ultimi trent’anni hanno ridotto la mortalità cardiovascolare di oltre il 50% nei paesi occidentali [1].

La Nefrologia invece, è rimasta in qualche modo vittima dei suoi enormi successi. Negli anni le tecniche dialitiche ed il trapianto si sono ulteriormente evolute, mentre la parte di diagnostica e prevenzione è progredita molto più lentamente. I principali biomarcatori utilizzati per la diagnosi delle malattie renali sono rimasti sostanzialmente gli stessi. La creatinina, infatti, è ancora il marcatore di funzione renale più utilizzato nella pratica clinica, sebbene sia poco sensibile e subisca alterazioni significative soltanto quando almeno la metà della massa nefronica è ormai irrimediabilmente perduta [2]. Inoltre, nel danno renale acuto si altera tardivamente, impedendo un intervento tempestivo [3]. La proteinuria, pur rimanendo il marcatore cruciale per l’identificazione ed il follow-up dei pazienti con molte malattie renali, non è sempre un indice attendibile di progressione delle nefropatie [2]. Questo è dimostrato dal fatto che in alcune malattie renali l’entità della proteinuria e la progressione di malattia sono dissociate (ad esempio in molti pazienti affetti da malattia renale associata al diabete, malattia a lesioni minime o glomerulonefrite membranosa) [2].

Infine, l’esame cardine della nefrologia clinica rimane la biopsia renale, che è stata il riferimento per la classificazione di molte delle principali malattie renali così come oggi le conosciamo [2]. Anche in questo caso, però, negli ultimi anni si sono accumulate evidenze che in molti casi i quadri istopatologici identificati alla biopsia renale non rappresentino malattie, ma semplicemente tipologie di lesioni tissutali associate più frequentemente a certe nefropatie piuttosto che ad altre [4]. Gli esempi più clamorosi sono da considerarsi la glomerulosclerosi focale e segmentale (GSFS) e la malattia a lesioni minime [2]. È ormai evidente che questi due quadri istopatologici rappresentano pattern di danno podocitario, e sono per questo meglio definite come podocitopatie [4]. La GSFS è una lesione istologica conseguente a perdita vera e propria di cellule podocitarie, la malattia a lesioni minime invece ad alterazioni dello slit diaphragm senza perdita della cellula podocitaria, il che giustifica la sua prognosi migliore. Le possibili cause però sono molte decine, e richiedono approcci terapeutici estremamente diversi, pur essendo indistinguibili dal punto di vista istopatologico [4].

La seconda cruciale ragione che ha rallentato il progresso nella diagnosi e prevenzione delle nefropatie è stata la complessità anatomica e funzionale del rene. Il rene è un organo sofisticato con un grandissimo numero di tipi cellulari altamente specializzati e diversificati. Tradizionalmente, sulla base delle definizioni istologiche, ne sono stati contati 26, ma è verosimile che questo numero sia un’enorme sottostima, conseguenza della nostra ancora scarsa conoscenza della sua complessità. La recente introduzione di una nuova tecnologia capace di analizzare le differenze fenotipiche e a livello di singola cellula, il single cell RNA sequencing, e la sua applicazione al rene suggeriscono che in realtà i sottotipi funzionali delle cellule renali siano molti di più [5]. L’estrema complessità funzionale del rene è stata anche confermata dall’avvento della genetica e delle tecnologie di sequenziamento avanzato, che hanno scoperchiato il vaso di pandora delle nefropatie. Ad oggi, si conoscono oltre 500 geni che possono causare una patologia renale e questa lista è molto lontana dall’essere completa. Geni diversi possono determinare malattie con presentazioni cliniche simili, ma richiedere terapie diverse [4]. Ad esempio, si conoscono ormai oltre 70 geni che possono determinare sindrome nefrosica. Presi singolarmente sono rari, ma assieme giustificano il 30-60% dei casi di sindrome nefrosica resistenti allo steroide [4]. Alcuni di questi geni sono sempre stati ritenuti associati a nefropatie con fenotipo clinico distinto, come nel caso dei collageni con la sindrome di Alport. Eppure, oggi si sa che varianti patogeniche nei geni del collagene rappresentano la prima causa genetica di GSFS nell’adulto [4] e che il nefrologo deve pensare a questa possibilità di fronte ad un paziente con una GSFS e tenerne conto quando programma la terapia, che ovviamente in questi casi non può basarsi su steroidi ed immunosoppressori. Queste diagnosi possono essere molto complesse e spesso richiedono sequenziamento dell’intero esoma ed una stretta collaborazione tra nefrologo e genetista per identificare la variante giusta [4]. Dovranno probabilmente essere concentrate in centri altamente specializzati, sia per le competenze tecnologiche che richiedono che per ottimizzare tempistiche e costi, che sono riducibili solo quando si analizzano grandi numeri. Il punto cruciale è però che il nefrologo deve sospettare una patologia genetica molto più frequentemente di prima, anche in assenza di storia familiare positiva, e non accontentarsi più soltanto della diagnosi bioptica [4].

I progressi della genetica hanno portato ad ulteriori cruciali scoperte. Di recente, infatti, è stato identificato un nuovo genotipo di rischio per nefropatia nella popolazione di origine subsahariana, che ha consentito di spiegare il ben noto alto rischio di insufficienza renale terminale osservato nella popolazione afroamericana [4,5]. Tale genotipo consiste in due varianti alleliche, G1 e G2, nel gene dell’Apolipoproteina 1 (APOL1). Queste due varianti alleliche conferiscono una maggiore resistenza verso l’infezione da Tripanosoma, che è endemica nelle aree subsahariane, ma favoriscono la comparsa di malattie renali [4,5]. Essere portatore del genotipo G1/G2 determina la comparsa di malattia con un meccanismo “a doppio hit”: la variante allelica patologica, da sola, non è in grado di determinare malattia renale, ma in presenza di un secondo hit come obesità, diabete, un’altra nefropatia, una bassa massa nefronica, un’altra variante genetica associata a nefropatia, determinerà la comparsa di una nefropatia grave e ad alto rischio di progressione [4,6]. Un’altra importante scoperta che ne è derivata è stata l’osservazione che i casi di nefroangiosclerosi riportati con elevata frequenza nella popolazione afroamericana erano in realtà da riferirsi allo stato di portatore delle varianti G1/G2 del gene APOL1 [4,6,7]. Ad ulteriore corollario, numerose evidenze dimostrano adesso che la aumentata prevalenza di ipertensione arteriosa ed il correlato rischio cardiovascolare negli afroamericani è conseguenza, e non causa, delle nefropatie da APOL1 [7]. L’identificazione delle varianti di rischio dell’APOL1 è stata perciò una rivoluzione, che ha aperto la porta a concetti innovativi di cui adesso il nefrologo deve tenere conto nella valutazione del paziente nefropatico:

  1. La malattia renale cronica è spesso dovuta non ad una singola malattia, ma alla sommatoria di una serie di fattori di rischio che fanno oltrepassare una soglia fatidica di riserva nefronica, oltre la quale i meccanismi di compenso non sono più sufficienti e compaiono i sintomi, come il rialzo della creatinina e la proteinuria;
  2. La nefroangiosclerosi è una diagnosi che nasconde sempre un insufficiente approfondimento diagnostico alla ricerca della vera causa. Ovviamente, l’estensione di questi stessi concetti alla popolazione caucasica è il passaggio successivo e suggerisce che la diagnosi di nefroangiosclerosi, o di nefropatia ipertensiva, rivela frequentemente una patologia renale sottostante non identificata che è stata la causa dell’ipertensione [7].

Queste recenti osservazioni suggeriscono che anche la categoria di “causa sconosciuta”, riportata con elevata frequenza nei registri relativi all’epidemiologia della malattia renale terminale in molti paesi del mondo, possa invece essere dovuta a malattie genetiche misconosciute e/o ad una combinazione di fattori di rischio non adeguatamente riconosciuti e trattati [8]. Il ruolo della genetica e lo studio dettagliato dei fattori di rischio in ogni paziente nefropatico che arriva all’osservazione del nefrologo dovrebbero pertanto rappresentare i veri obiettivi della nefrologia clinica di oggi e dei prossimi anni.

Oggi per questi pazienti possiamo fare moltissimo, avendo finalmente a disposizione dei farmaci che possono cambiare la loro prognosi. Questi farmaci sono gli inibitori del cotrasportatore sodio/glucosio di tipo 2 (SGLT2), che solo pochi giorni fa sono stati approvati dall’EMA per la terapia della malattia renale cronica dopo gli impressionanti risultati del DAPA-CKD trial, in cui si è osservato un dimezzamento a 2,4 anni dell’end-point composito costituito da riduzione del GFR di almeno il 50%, ESRD o morte per causa renale o cardiovascolare in una coorte di pazienti con diversi tipi di nefropatie [9]. Per quanto il meccanismo d’azione alla base del loro effetto benefico sia ancora dibattuto, è verosimile che esso sia dovuto alla riattivazione del feedback tubuloglomerulare, con conseguente riduzione dell’iperfiltrazione glomerulare e del sovraccarico metabolico sul tubulo prossimale, meccanismo di progressione comune a molti pazienti con malattia renale cronica [10]. Come ulteriore elemento di riflessione, il DAPA-CKD trial contiene la più ampia casistica di pazienti con GSFS e nefropatia ad IgA pubblicata fino ad oggi in un trial clinico, a sottolineare le estese implicazioni che questi farmaci avranno nella pratica clinica nefrologica [9,10].

Questo è il più importante, ma non l’unico, dei nuovi farmaci che la comprensione dei meccanismi di malattia ci ha portato negli ultimi anni. Altri esempi eclatanti, seppure rivolti ad un più piccolo numero di pazienti, sono:

  1. il caplacizumab, un nanoanticorpo bivalente anti-fattore di Von Willebrand, nella porpora trombotica trombocitopenica [11];
  2. IdeS, una proteinasi dello Streptococcus pyogenes, che scinde gli autoanticorpi nella glomerulonefrite da anticorpi anti-membrana basale glomerulare [12];
  3. La terapia enzimatica sostitutiva nella malattia di Fabry o nel deficit di Coenzima Q10 [4];
  4. Gli inibitori del complemento, a cominciare dall’eculizumab, nella sindrome emolitico uremica e nelle altre complementopatie [13].

In conclusione, la nefrologia medica sta entrando in una nuova fase, sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. La sfida adesso alla nostra portata è la progressiva riduzione fino all’eliminazione dei pazienti che arrivano alla dialisi con una diagnosi di “nefroangiosclerosi” o senza una diagnosi. Ma anche la cura di molti pazienti prima incurabili. La sfida può quindi anche spingersi oltre. Il prossimo obiettivo è un’ampia strategia di prevenzione che porti a ridurre in maniera sostanziale l’insufficienza renale terminale e la necessità della dialisi.

 

Bibliografia

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