The Early Years of Nephrology at Molinette Hospital in Turin Told by Those Who Lived and Built Them

Abstract

This article, written by several authors, describes the birth and early development of the nephrology at Molinette Hospital in Torino, Italy. In particular, it supplies important information on Antonio Vercellone, very motivated and innovative clinician and one of the fathers of Italian nephrology, and on Giuseppe Piccoli, his right-hand man and then his successor. This article also shows the strong professional and human engagement that was requested to the young doctors who, in the early Sixties and Seventies of the past century, had chosen to devote their professional lives to the patients with kidney diseases: from endless workdays without schedules to the anguish caused by the shortage of artificial kidneys to the cure of very fragile and unfortunate patients, and much more.

Keywords: History of Molinette Hospital, History of nephrology of Torino, History of Italian nephrology

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Introduzione

di Giovanni B. Fogazzi

Ricordo bene la telefonata che un giorno di gennaio del 2021 feci al professor Piero Stratta durante la quale gli proposi di scrivere, assieme ai suoi colleghi di un tempo, un articolo per il nostro Giornale sulla nascita e lo sviluppo della Nefrologia dell’Ospedale Molinette di Torino. Stratta trovò l’idea interessante e mi disse che ne avrebbe parlato con i colleghi e le colleghe per avere il loro parere. Dopo pochi giorni mi chiamò per dirmi che “Sì, l’idea è piaciuta” ma che tutti avrebbero voluto aspettare per la stesura e la pubblicazione dell’articolo il 2023, anno del centenario della nascita del professor Antonio Vercellone (1923-2000), fondatore e padre della Nefrologia delle Molinette e non solo. “Ok, d’accordo, ci risentiamo” fu la mia risposta, anche se dentro di me pensai che due anni erano lunghi e c’era il rischio che il progetto si perdesse per strada. E invece no, nel settembre 2022 Stratta e io riprendemmo i contatti e il progetto partì e andò avanti con forte spirito di collaborazione per il quale ringrazio le autrici e gli autori fino alla stesura definitiva dell’articolo “a più voci” che qui pubblichiamo e che presenta le diverse storie seguendo l’ordine cronologico di ingresso nel reparto delle Molinette dei diversi autori.

Gli aspetti principali della storia della Nefrologia delle Molinette di Torino sono già stati descritti e pubblicati in una intervista a Antonio Vercellone contenuta in una monografia dedicata ai primi 50 anni della nefrologia italiana [Fogazzi GB. Antonio Vercellone (1923-2000): un coraggioso pioniere della nefrologia italiana” in: GB Fogazzi e FP Schena. Persone e Fatti della Nefrologia Italiana (1957-2007). Milano, Wichtig, 2007: 56-71]. Tuttavia, il presente articolo aggiunge numerose e importanti informazioni sullo stesso Vercellone, grande clinico fortemente motivato e innovatore, e su Giuseppe Piccoli, braccio destro e poi successore di Vercellone, che per anni si è impegnato in prima persona nella formazione dei giovani medici. Ma non solo, l’articolo descrive molto bene e con forte partecipazione emotiva anche l’impegno professionale e umano che veniva richiesto ai giovani medici che, nei primi anni Sessanta e Settanta del secolo scorso, avevano scelto di occuparsi dei pazienti con malattie renali in un Centro che è stato tra i più importanti per la nascita e lo sviluppo della Nefrologia italiana. Dalle lunghe giornate di lavoro senza orari (in emodialisi si cominciava alle 5 e si finiva dopo le 23) all’angoscia provocata dalla carenza di reni artificiali (per cui si doveva scegliere chi dializzare e chi no) alla cura di pazienti molto fragili e molto sfortunati (il pastore di una sperduta valle del Canavese che non sempre trovava i mezzi di trasporto per recarsi a Torino per la dialisi e che un giorno fu trovato morto sulla porta della sua grangia) e molto altro ancora.

Voglio concludere questa mia introduzione riportando l’ultima frase dell’intervista a Vercellone sopra citata e che considero un messaggio di grande importanza per i lettori del nostro Giornale e, in particolare, per i giovani nefrologi di oggi:

“Per il nefrologo attuale vale ancora il proporsi di rispondere al meglio ai due imperativi fondamentali che hanno sempre guidato il lavoro del medico: cercare di conoscere di più e cercare di aiutare di più…”

 

Sandro Alloatti

Con entusiasmo ho accettato l’invito a scrivere i miei ricordi sulla mia attività presso la Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale Molinette dell’Università di Torino. Quegli anni sono stati tra i più belli della mia vita!

Perché sono diventato nefrologo

Urine color marsala e vomito a proiettile nel lavello della cucina di casa. Così è iniziata, quando avevo nove anni, quella glomerulonefrite che avrebbe così tanto condizionato la mia vita. Superata la fase acuta, rimase una lieve proteinuria con ematuria microscopica. La cronicizzazione della forma fu confermata da più medici, sino a che nel 1963, a vent’anni, approdai all’osservazione del professor Antonio Vercellone (Figura 1) che mise in dubbio la diagnosi e mi ricoverò per accertamenti nella Clinica Medica dell’Università di Torino, dove si era formato un gruppo nefrologico. A quel tempo studiavo medicina da un anno: fu così che potei vivere “dall’altra parte della barricata” l’esperienza di una ospedalizzazione, immaginando di essere, in futuro, un collega proprio di quei medici che mi stavano assistendo.

Il professor Giuseppe Piccoli si interessò particolarmente al mio caso e mi impressionò per la sua capacità di approfondimento e per la sua carica umana. Le indagini ipotizzarono un incompleto svuotamento del bacinetto renale destro verosimilmente per una compressione sul giunto pielo-ureterale, forse da parte di un vaso. Fu difficile trovare nell’area torinese un urologo che accettasse questa teoria e acconsentisse ad operarmi. Nel 1963, il professor Giorgio Nicolich di Genova mi riscontrò effettivamente l’anomalia e mi operò. Durante l’intervento eseguì anche una biopsia renale la quale, evidenziando una ipercellularità, sembrò confermare invece la diagnosi di glomerulonefrite cronica. Terribile fu la delusione di Vercellone e mia, ma non mi diedi per vinto. Sottoposi il vetrino a diversi anatomopatologi che, al contrario, interpretarono l’ipercellularità come conseguenza dell’eccessivo spessore del preparato istologico. A questo punto, decisi di credere a quest’ultima interpretazione e interruppi le restrizioni nell’attività fisica che per tanti anni mi erano state imposte senza senso. Con entusiasmo iniziai letteralmente una nuova vita.

Il mio inizio alle Molinette

Nel 1965, all’inizio del quarto anno di Medicina, fu per me quasi obbligata la scelta di chiedere a Vercellone di frequentare come allievo il suo reparto. Il gruppo era composto da Giuseppe Piccoli, Franco Linari, Dario Varese, Roberto Ragni e Pier Luigi Cavalli. Quasi contemporaneamente entrarono nel gruppo altri due allievi del mio stesso anno di corso, Giuseppe Segoloni e Giuliano Giachino, formando un trio di giovani molto unito, quelli che dallo stesso Vercellone vennero poi chiamati “i tre moschettieri” (Figura 2). Si raccontano ancora oggi le loro imprese, talora burlesche, immortalate dallo storico del gruppo, Michele Rotunno.

Il clima in cui operavamo era eccezionalmente stimolante per il ruolo aggregatore e carismatico di Vercellone e per la fase di vorticoso sviluppo che la nefrologia internazionale stava attraversando, sia sul versante della patogenesi delle nefropatie (soprattutto in immunopatologia), sia su quello dialitico.

L’attività clinica nefrologica

Ognuno di noi tre giovani si interessava di una parte dei pazienti sotto la guida dei medici del gruppo. Per noi studenti che avevamo conosciuto sino ad allora la Medicina solo attraverso i libri di studio era un cambiamento radicale perché potevamo incontrare direttamente il malato. Ricordo di aver avvertito una sorta di sacralità nell’approccio al paziente e di aver visto in Vercellone un importante punto di riferimento. Le sue visite in corsia rappresentavano ogni volta un evento a sé stante; tutta l’équipe e la caposala (la severissima Suor Elisa) erano presenti attorno al letto del degente. Il professore era molto esigente e pretendeva dal responsabile di camera la conoscenza a memoria di ogni dato, anamnestico, clinico, di laboratorio. Proverbiali erano i suoi “perché?” di fronte ad alcune nostre affermazioni, specialmente nel campo delle diagnosi differenziali. Attraverso una sequenza di risposte e nuove domande, si procedeva a un approfondimento della conoscenza del malato. Il professore spesso voleva sentire il parere motivato dei medici presenti in base alle loro specifiche conoscenze e competenze. Non raramente durante la discussione si sedeva sul bordo del letto del paziente, provocando una chiara seppure appena percettibile disapprovazione da parte della caposala. Una volta il professore ci spiegò il perché di questa abitudine: era per lui una manifestazione di vicinanza al malato e di disponibilità di tempo nei suoi confronti. Io stesso ho ereditato tale abitudine quando diventai primario ad Aosta.

Del tutto curiosa era la confusione che il professore faceva tra di noi, specie tra Giachino e Segoloni, sbagliando quasi sempre. Segoloni decise una volta di ribellarsi e di fronte all’ennesimo “Caro Giachino”, mentre sentiva la mano del professore appoggiarsi sulla sua spalla, disse: “Caro professor Brusca” (cardiologo)… Da allora l’errore non si ripeté più…

La dialisi

Nell’ottobre 1965 quando entrai in reparto la dialisi era prevalentemente limitata al trattamento dell’insufficienza renale acuta (IRA) mediante emodialisi o dialisi peritoneale. L’emodialisi non veniva eseguita nella nostra sede, ma in una saletta della Clinica Chirurgica. Era qui operativo il rene artificiale Dogliotti-Battezzati-Taddei, derivato dal prototipo di Willem Kolff. Il volume del circuito extracorporeo era ingente e richiedeva il preventivo riempimento con sangue di donatore. Il materiale delle tubature e le varie connessioni determinavano talora reazioni allergiche febbrili. Ricordo di aver visto una chiusura d’emergenza del trattamento perché un termostato, fuori controllo, aveva alterato il contenuto ematico che dovette essere scartato.

Nel trattamento dell’IRA, quando era possibile, utilizzavamo nel nostro reparto la dialisi peritoneale. Dopo una fase di esecuzione manuale, siamo passati a una dialisi peritoneale automatica secondo la tecnica di Fred Boen di Amsterdam [1] che appresi durante un mio stage universitario nel 1966. Osservai l’apparecchiatura automatica, ne studiai i principi di funzionamento e, ritornato a Torino, proposi a Vercellone di ricostruirla. Con i fondi che mi furono procurati acquistai i componenti e li montai in parte a casa mia, in parte in ospedale. L’apparecchiatura, oggetto della mia tesi di laurea, entrò in funzione l’anno successivo [2, 3] e fu utile per trattare con dialisi peritoneale automatica per alcuni mesi una paziente con insufficienza renale cronica in attesa di un programma definitivo di dialisi extracorporea. Questa apparecchiatura venne poi sviluppata dalla Sorin di Saluggia in una versione semiautomatica (Figura 3).

L’emodialisi nel nostro reparto

Erano anni di vorticosa evoluzione delle conoscenze e delle esperienze. Importanti aspetti della metodologia erano ancora sotto appassionato studio e competizione, come l’accesso vascolare, l’efficienza dialitica, l’equilibrio idro-salino, la composizione del bagno dialitico, la sterilizzazione dei circuiti.

Nel 1966 il reparto di Nefrologia poté autonomizzarsi nel trattamento emodialitico grazie alla dotazione di un rene artificiale Travenol. Si trattava di un recipiente cilindrico in acciaio inox contenente il liquido dializzante, al centro del quale era montato un canestro in cui era alloggiato un coil, cioè una rete di supporto rettangolare avviluppata su sé stessa come una bobina sulla quale era distesa una tubatura in cuprophane. L’emodialisi diventò per noi una routine nel paziente acuto e ci furono le prime esperienze nel paziente cronico.

Un’alternativa al rene artificiale Travenol era il rene di Kiil costituito da 3 piastre scanalate in plexiglas. Questo tipo di rene ha aperto le porte all’impiego dell’emodialisi nel paziente cronico per il ridotto contenuto di sangue e l’assenza di una pompa ematica, essendo la pressione arteriosa del paziente sufficiente a far circolare il sangue.

Autonomia nella creazione degli accessi vascolari

Cruciale per eseguire l’emodialisi era un accesso vascolare che in quegli anni prevedeva la puntura di un grosso vaso a livello inguinale oppure l’incannulamento dell’arteria radiale e di una vena adiacente per inserire lo shunt di Scribner, oppure ancora l’allestimento di una fistola artero-venosa secondo la tecnica di Cimino e Brescia. In queste attività chirurgiche Segoloni ed io abbiamo avuto come maestro il professor Roberto Ferrero, chirurgo vascolare. Una notte in cui eravamo entrambi presenti perché di guardia, fu necessario avviare un’emodialisi d’urgenza. Ferrero non era disponibile per cui telefonai a Vercellone per avere l’autorizzazione ad agire noi stessi come “stato di necessità”. Il professore, seppur perplesso, acconsentì e procedemmo con successo, nonostante l’ascensore fosse bloccato e fossimo obbligati a trasportare per tre piani di scale il carrello con i ferri chirurgici. Dopo quell’esperienza Segoloni e io continuammo a operare insieme, con buoni risultati. Nel giro di pochi anni Segoloni diventò molto più abile di me e rappresentò, in Piemonte e non solo, un punto di riferimento per gli accessi vascolari più problematici.

La nascita del reparto di dialisi cronica all’ospedale Molinette

Nel maggio del 1967 questo reparto diventò operativo occupando l’estremità ovest del corridoio del terzo piano della Clinica Medica dell’Università. Iniziò così per noi una fase eccezionalmente stimolante e coinvolgente perché avevamo la possibilità di “salvare” da morte pressoché certa diversi pazienti. Si trattava però di scegliere quali malati trattare e con quale approccio, con dialisi peritoneale o emodialisi. Un fattore limitante era costituito dal basso numero di apparecchiature a disposizione. Ci furono donazioni e alcuni pazienti procurarono loro stessi monitor e un rene di Kiil. Emblematico fu il caso di un padre che quando seppe che esisteva la possibilità di salvare suo figlio ma che non c’erano apparecchiature disponibili, prese la sua macchina e si recò alla Dasco di Mirandola dove acquistò un monitor e un Kiil e ce li portò in poche ore. Un paziente, dal canto suo, che faceva il contadino in Val Pellice, vendette le sue pecore per procurarsi il denaro necessario per l’acquisto del rene artificiale. La dialisi peritoneale fungeva da tampone temporaneo; il funzionamento del centro di giorno e di notte, sei giorni settimanali su sette, ampliò la capacità di trattamento. In alcuni casi ricorremmo alla ricerca di un posto dialisi in altre regioni. In quel periodo, io contribuii a procurare un rene artificiale perché avevo saputo che in Liguria un paziente uremico, messo in dialisi domiciliare qualche tempo prima, era deceduto. Con la mia auto raggiunsi la famiglia del paziente, caricai l’attrezzatura e la portai alle Molinette.

Un grave pericolo sventato (01.11.1968)

L’attività di questo primo centro dialisi fu molto intensa. Grazie alla prudenza di Piccoli un gravissimo incidente fu sventato all’ultimo momento. Il bagno di dialisi veniva preparato manualmente versando in una grossa vasca di vetroresina acqua demineralizzata e una serie di sali preparati dalla farmacia ospedaliera. Tutte le postazioni dialitiche erano servite da questa vasca. Per contenere al massimo l’errore umano Piccoli aveva disposto che, senza eccezioni, ogni seduta di dialisi fosse preceduta da un’analisi allo spettrofotometro del bagno. Poco prima dell’avvio di una seduta arrivò trafelato Michele Rotunno (al lavoro, malgrado il giorno festivo) che esclamò: “Bloccate tutto, c’è un errore, un livello di potassio elevatissimo, 77 mEq/L”. I sacchetti etichettati “cloruro di sodio” erano stati erroneamente riempiti con cloruro di potassio! Se quel bagno fosse stato inviato ai pazienti avrebbe provocato una strage.

La rete dei centri dialisi nel Piemonte

Un altro grande merito di Vercellone fu quello di favorire la creazione di una rete di centri dialisi nella nostra regione. Per questo fece in modo che i medici e i paramedici dei centri dialisi del territorio fossero aiutati dal nostro gruppo a far decollare l’attività dialitica. A livello della Scuola di specialità in Nefrologia, periodiche riunioni di aggiornamento permettevano di confrontare e discutere precisi argomenti teorici e pratici, in modo da mantenere uniformemente alto il livello qualitativo dell’assistenza in tutto il territorio regionale. A me vennero affidati i centri dialisi di Ceva e Borgomanero. L’impegno in questo ultimo centro mi diede la possibilità per la prima volta di essere strutturato, perché il professor Regis Triolo (padre di Giorgio Triolo) mi nominò “assistente trasfusionale interino” nel periodo febbraio-aprile 1970. Fino ad allora avevo dovuto sostenermi finanziariamente con borse di studio e con l’attività di medico prelevatore presso ambulatori. Questa attività manuale, scarsamente qualificata, mi diede la possibilità tuttavia di acquisire una particolare capacità nel reperire e pungere i vasi. Per essere strutturato, dovetti tuttavia attendere ancora più di un anno per diventare, nell’ottobre 1971, assistente di Nefrologia e Dialisi presso l’Ospedale Maggiore di Torino.

La dialisi domiciliare e la dialisi autogestita

Da sempre sono un convinto sostenitore dell’utilità della partecipazione del paziente alla dialisi per gli effetti favorevoli sul piano psicologico, sociale e dei costi. Nell’ottobre 1970 Segoloni e io fummo presenti alla prima emodialisi domiciliare del Piemonte nell’ambito di un programma fortemente voluto da Vercellone e Piccoli. Da allora il programma si espanse continuamente con ottimi risultati e con esperienze ogni volta differenti, ma sempre molto ricche sul piano umano. Anna Mirone, assistente sociale, diede un importante contributo e rappresentò un punto di raccordo tra i pazienti e il personale medico e paramedico. Nel luglio 1971 venni incaricato di avviare il primo centro di dialisi extraospedaliera autogestita senza la presenza costante del medico presso la sede del Sovrano Militare Ordine di Malta di Torino. Fu un’esperienza molto importante perché ebbe effetti favorevoli sui malati e rappresentò un modello organizzativo che fu replicato in altre circostanze.

Il professor Vercellone mi affida un compito particolare

Era il settembre 1967 quando Vercellone, in piedi in corridoio, mi chiama per presentarmi una studentessa svizzera (molto carina) che, nell’ambito di un programma di interscambio europeo di studenti di medicina, si era presentata a lui per frequentare il nostro reparto. Si chiamava Barbara Münzenmayer. Congedandosi il professore mi disse: “Alloatti, le affido questa studentessa, ne abbia cura”. Barbara fu entusiasta dell’esperienza torinese e dopo qualche anno ci sposammo.

Termine della mia esperienza alle Molinette

Dopo una stimolante esperienza negli anni 1972-1973 presso l’ospedale cantonale di San Gallo, in Svizzera, nell’ottobre 1974 mi distaccai dalle Molinette per seguire Piccoli alla Nuova Astanteria Martini (futuro ospedale Giovanni Bosco), dove si stava avviando una Divisione di Nefrologia e Dialisi.  Poi, nel 1981 divenni primario della Nefrologia dell’ospedale di Aosta.

 

Giuseppe Segoloni

Una mattina del giugno 1965 ero in coda allo sportello dell’Università per pagare le tasse del quarto anno quando un mio compagno di corso, Sandro Alloatti, mi chiese dove facevo l’internato. Gli risposi che ero interno a Fisiologia e stavo per partire alla volta del Col d’Olen nel complesso del Monte Rosa dove, in vista delle Olimpiadi di Città del Messico, si studiava, nei topi, il metabolismo dei lipidi ad alta quota.

Dopo avermi dato un’occhiata a metà tra la curiosità ed il compatimento mi disse: “Perché non vieni alle Molinette dal professor Vercellone… stanno mettendo a punto una macchina per far vivere chi è senza reni, non ci crede nessuno… ma è un sacco interessante…”.

La proposta mi parve subito stimolante, ma la prospettiva di studiare i topi alla Capanna Margherita mi sembrava troppo allettante. A settembre, tuttavia, le parole di Sandro continuavano a ronzarmi in testa e mi dissi: “Perché no”.

Il mio primo impatto con il reparto al terzo piano della Clinica Medica dove si concentravano allora “i malati di rene” (la Nefrologia non esisteva) fu discretamente traumatizzante.

Mi accolse il dottor Roberto Ragni (destinato a diventar uno dei miei più cari amici) che, come mi avevano preannunciato, mi elencò tutte le sventure alle quali sarei andato incontro frequentando il reparto (inderogabile rispetto degli orari, frequenza continuativa, prospettive future di guadagno… nessuna… etc. etc.). La prima paziente che mi fu affidata era una giovane donna con insufficienza renale acuta terminale a seguito di una pratica abortiva da apiolo (una sostanza presente nell’olio essenziale del prezzemolo), come purtroppo non era raro in quegli anni. Storia tristissima che mi impressionò molto. I medici intorno a me correvano passando dal laboratorio, dove eseguivano emocromi, azotemie, esami delle urine (termini per me un po’ magici), alla corsia, dove ogni paziente era visto collegialmente e diveniva una lezione reale di clinica (e anche, ahimè, di interrogazione), e poi si affaccendavano intorno ad una strana macchina che sembrava un grande panino trasparente a strati con il sangue che gli passava attraverso (Figura 4).

“È un rene di Kiil” mi aveva spiegato il professor Giuseppe Piccoli, uno che sapeva sempre tutto ed aveva il dono di saperlo trasferire con chiarezza e pazienza. A me, che avevo capito “rene di Kill” pareva un nome poco augurante. In una stanzetta del sottopiano, Sandro Alloatti passava parte della giornata a fare con gli arnesi da traforo buchi precisi su un piano di legno nei quali inseriva grandi flaconi di vetro pieni di liquido, ciascuno connesso con un apparato da flebo che poi convergeva in un tubo unico.

“È una macchina per dialisi peritoneale, ne ho vista una ad Amsterdam dove mi ha mandato il professor Vercellone… sto quasi per ultimarla. Devo solo risolvere il problema del filtro”. La completò in quell’anno e fu oggetto di un poster al congresso dell’EDTA del 1968.

A me sembravano tutti un po’ strani e anche qualcosa di più, ma erano gentili, molto simpatici e alla mano, pieni di entusiasmo, sempre pronti a darti ascolto e a rispondere alle domande. Insomma, ne fui completamente conquistato.

Così nel 1966 oltre a Ragni, conobbi il dottor Pier Luigi Cavalli sempre amabile ed ironico, il professor Franco Linari, molto gentile che si occupava di calcolosi, il professor Dario Varese riservato e specialista del laboratorio, il già citato professor Piccoli di cui divenni ben presto un fan entusiasta ed il professor Antonio Vercellone, al di là della mia portata. Nel frattempo, lo studente Giuliano Giachino si era aggiunto a Sandro ed al sottoscritto, e Michele Rotunno, anche lui ancora studente a Chimica, era stato assunto per la direzione del Laboratorio. Michele, oltre ad essere un amico fidato al quale ricorrevamo per i più svariati problemi, diventò, successivamente, anche lo “storiografo” della Nefrologia.

Nel 1967 ebbe luogo la prima emodialisi cronica, effettuata su un paziente con grave scompenso cardiocircolatorio che andò incontro ad exitus dopo la decima seduta. Nel periodo 1967/68 seguirono altri sette pazienti, che furono tutti ben riabilitati. L’ultimo di questa prima serie fu un paziente abbastanza ricco da potersi comprare tutta l’attrezzatura per la dialisi, che allora credo costasse come una Ferrari oggi, e che aveva un’età di dieci anni superiore al limite massimo stabilito dall’EDTA nel 1964 per l’indicazione alla dialisi. Aveva iniziato la dialisi a Verona ma aveva, prudenzialmente, atteso che i nefrologi Torinesi dimostrassero di aver superato la fase di collaudo prima di affidarsi alle loro cure. Un altro paziente era un simpatico signore delle Valli Valdesi (M.G.) che aveva venduto parte delle sue greggi per acquistare l’attrezzatura. Vercellone e la sua équipe convennero che nei giorni in cui quelle apparecchiatura non erano utilizzate dai loro proprietari potessero essere utilizzate per altri pazienti.

Sandro, che continuava il tormentato assemblaggio della sua macchina, e Giuliano erano quelli ammessi alla stanza della dialisi. Il sottoscritto, credo ancora oggetto di valutazione per i suoi capelli lunghi ed una certa indisciplinatezza, si occupava di laboratorio (tempi di grandi bevute di pipì con le pipette di allora), delle anamnesi, delle misurazioni della pressione in corsia e di altre manovalanze, tra cui l’incarico di andar a comprare da una fioraia in Piazza San Carlo i pacchi di cellophane per assemblare i famigerati Kiil (Figura 5).

Avevo comunque trovato una nicchia a me congeniale nella confezione degli accessi vascolari, i benedetti/maledetti shunt arterovenosi (Figura 6), il cui avvento aveva reso possibile la realizzazione dell’emodialisi cronica. Questa pur piccola ma fondamentale chirurgia era stata demandata al professor Roberto Ferrero, che poi diventò uno dei principali protagonisti del trapianto renale di Torino. Era un grande chirurgo e un grande signore ma aveva un carattere che a prima vista pareva un po’ scostante e severo, tale da incutere una certa soggezione a tutti. Come conseguenza quando si trattava di individuare il medico che fungesse da secondo per l’intervento si assisteva ad un generale fuggi-fuggi ed il sottoscritto venne prescelto (indipendentemente dalla sua volontà) come vittima sacrificale.

Per qualche strana alchimia ed imprevedibili affinità elettive il grande chirurgo e l’ultimo degli aspiranti nefrologi entrarono in sintonia e io divenni ben presto “l’assistente preferito” e Ferrero mi insegnò, silenziosamente, tutte le accortezze. Poi quando una notte lo chiamai per uno shunt d’urgenza mi disse: “Io questa volta continuo a dormire, veditela tu, sei in grado di cavartela” e mise giù il telefono. Con un po’ di batticuore, chiamai Sandro ed insieme in quattro ore (anziché quaranta minuti) portammo a termine l’intervento così da avviare l’emodialisi alle prime luci del mattino. Il mio apprendistato divenne con il tempo ufficiale e continuò negli anni, cosicché dopo oltre cento fistole fatte insieme Ferrero mi disse: “Ora pensaci tu, se hai bisogno io ci sono.” Rimase sempre un Maestro prezioso, con il quale scrissi il primo testo italiano sull’argomento [4] e con il quale avrei poi affrontato l’avventura del trapianto renale.

Tra 1967 e il 1971 il fascino della nascente nefrologia ammagliò un drappello di studenti che sarebbero ben presto divenuti protagonisti fondamentali nello sviluppo del reparto: Piero Stratta, Margherita Dogliani, Gianni Mangiarotti, Caterina Canavese e Giorgio Triolo. Ciascuno di loro progressivamente responsabilizzato a gestire settori diversi della nascente (1972) Divisione di Nefrologia e Dialisi diretta da Vercellone.

Sono stati anni bellissimi ma anche difficili. Alle 5 del mattino, a turno, uno di noi volontari (cioè senza stipendio) iniziava il lavaggio dei Kiil che erano stati riempiti alla sera prima di formalina per sterilizzare il cellophane della fioraia; alle 8 “attaccavamo” i pazienti; alle 14 era frequente che qualche cellophane si lacerasse (il tubo di efflusso del bagno di dialisi si colorava di rosso); dalle 16 la maggioranza dei pazienti aveva crampi terribili agli arti inferiori (a causa del bagno iposodico) per i quali avevamo come unica soluzione il massaggio con talco dei muscoli contratti; alle 20 si “staccavano” i  pazienti; alle 21  lavaggio e assemblaggio dei Kiil con nuovo cellophane (Figura 7); alle 21 uno di noi a turno si occupava del loro riempimento con formalina; alle 23.30 si andava a casa.

Quasi ogni notte il reperibile veniva chiamato per la disostruzione (declotting) dei “maledetti” shunt che si coagulavano anche più volte nella stessa notte (e così per dieci anni).

Alle 7 del mattino, in un grosso vascone pieno di acqua deionizzata un infermiere scioglieva i sacchetti di sali che arrivavano dalla farmacia. Michele Rotunno controllava ogni mattina la composizione del bagno con un fotometro a fiamma. Grazie a lui, il giorno che in Farmacia scambiarono i sacchetti di cloruro di sodio con quelli di cloruro di potassio riuscimmo ad evitare, per pochi minuti, una tragedia in sala dialisi.

Sono stati anni di dialisi “all’Indiana Jones”: entusiasmi e fallimenti, frustrazioni ed emozioni, improvvisazioni ed errori che hanno segnato in modo indelebile coloro che li hanno vissuti. Non c’erano manuali che ti insegnassero, la letteratura era inconsistente perché misteriosa era la fisiopatologia dell’uremico sopravvissuto. Si navigava a vista aspettando il prossimo congresso dell’EDTA.

L’entità dei i successi delle prime emodialisi (“li fanno vivere senza i reni”) fecero ricredere anche gli scettici (molti) e grazie ad una donazione del quotidiano La Stampa vennero attivati sei nuovi posti dialisi. Successi entusiasmanti e drammi profondi. Fino a pochi anni prima, sopraggiunto lo stato uremico (“Purtroppo signora… per suo figlio non c’è più nulla che possiamo fare”) era un momento doloroso ma “fisiologico”. Agli inizi degli anni Settanta dover morire perché non si poteva accedere a qualcosa che ti avrebbe permesso di vivere era una tragedia crudele.  Fu così che nel 1971 Vercellone, Piccoli e la dottoressa Anna Mirone funzionaria regionale, sulla scia dell’esperienza londinese di Stanley Shaldon, attivarono l’emodialisi domiciliare. In quegli anni, il fatto che un droghiere, senza nulla togliere a questa preziosa professione, avesse, a casa sua, accesso alla sua circolazione sanguigna o a quella di un congiunto e ne gestisse per ore la circolazione extracorporea nella sua stanza da letto, sembrava più che fantascienza una procedura venata di follia ed illegalità. Vercellone chiese al professor Gallo, docente di Diritto a Torino, di difenderlo se fosse stato denunciato per questo esperimento. Fu subito un grande successo a cui fece seguito l’apertura di un centro extraospedaliero di training alla dialisi domiciliare e poi, nel 1973, l’inaugurazione del primo self-service (allora si chiamava così) per emodialisi in Italia, utilizzando i locali di una ex banca, dotato di dieci posti letto.

Furono anni di progresso travolgente: le sedute emodialitiche accorciarono la durata (la cosiddetta “dialisi breve”) e la fistola arterovenosa sostituì progressivamente il terribile shunt, che purtroppo aveva devastato in modo irreparabile la rete vascolare di molti pazienti. Ad un congresso dell’EDTA, avevo sentito che i colleghi francesi si costruivano delle vene artificiali utilizzando le safene asportate per varici ma il mio Maestro Ferrero non voleva saperne di darmi i suoi scarti operatori e quindi molto pazienti erano a rischio di non poter continuare l’emodialisi in quanto le cannule ancora non c’erano. Poi, nel 1975, con uno stratagemma riuscii a fargli cambiare idea. Così, alla sera insieme a Mangiarotti, Pacitti e Triolo, con un lavoro artigianale di taglia e cuci, in una stanza radiologica malamente illuminata, ci preparavamo delle protesi ante litteram che poi conservavamo in formalina fino al momento dell’uso (meglio non pensare cosa accadrebbe oggi davanti ad un giudice…).

Poiché Vercellone nutriva una certa diffidenza nel mio eccessivo spirito di iniziativa, tendeva ad affidarmi sempre compiti nuovi per temermi impegnato. Cosi, mi trovai ad avviare, insieme con Pacitti, l’entusiasmante programma dell’emofiltrazione, grazie anche al formidabile sostegno della ditta Sifra, e successivamente il programma della dialisi peritoneale cronica ambulatoriale (CAPD), con la gestione del primo registro nazionale.

Nel 1968, nonostante avessi passato l’estate felicemente nell’ospedale di Khartoum, grazie a Giuseppe Piccoli riuscii miracolosamente a laurearmi con una tesi sul trapianto renale. Ricevetti così l’incarico di occuparmi dei pazienti piemontesi trapiantati all’estero, fatto che mi permise di avere contatti personali ed informali con molti centri Europei (Ginevra, Dulwich Hospital di Londra, Zurigo, Lione, Bruxelles, Barcellona). Così, quando Vercellone mi propose di occuparmi dell’organizzazione del trapianto renale a Torino, che grazie alla sua opera instancabile vedeva finalmente la luce dopo oltre 20 anni di rimandi e controversie, lo considerai un segno del destino.

Coadiuvato da un équipe entusiasta (i dottori Triolo, Malfi e Squiccimarro e le dottoresse Giacchino, Messina, Rossetti e Tognarelli), nel volgere di due anni mettemmo a punto la lista di attesa, stilammo protocolli immunodepressivi che si avvantaggiavano dei progressi rivoluzionari di quegli anni (basse dosi di steroide) e, il 5 novembre del 1981, si realizzò il primo trapianto renale a Torino (Figura 8).

Ne usufruì la signora D. A. una regina Rom che dializzavamo dagli anni Settanta e che, pur avendo ampiamente mezzi e possibilità per essere trapiantata all’estero, aveva voluto aspettare il trapianto a Torino (quando neanche noi ci credevamo) per non lasciare i “suoi medici”. Il trapianto, pur dopo una anuria angosciosa di 25 giorni, si risolse positivamente e funzionò per oltre dieci anni.

Ma qui comincia un’altra storia.

 

Michele Rotunno

Nel 1965, conseguito il diploma da perito chimico mi iscrissi alla facoltà di Chimica.

L’anno successivo, recatomi in segreteria per l’iscrizione al secondo anno, incontrai un compagno di scuola con cui mi ero diplomato, che mi raccontò che gli era stata da poco offerta la possibilità di lavorare part time in un laboratorio molto prestigioso della Clinica Medica e che, nella stessa Clinica, vi era una specialità emergente, alla ricerca di un tecnico per il loro piccolo laboratorio. Lo stipendio era molto modesto, ma la libertà di frequentare i corsi universitari senza gravare economicamente sulle spalle dei miei genitori mi sembrava una opzione appetibile. Il giorno successivo mi presentai, molto intimorito, chiedendo di poter incontrare il professor Antonio Vercellone, che mi ricevette con molta benevolenza. Gli chiesi conferma dell’informazione avuta, confessandogli però, a malincuore, la mia completa ignoranza in biologia e medicina, sicuro di non avere competenze per quell’incarico. Con mio grande stupore mi rassicurò, dicendomi che avrei imparato sul campo e che era sufficiente buona volontà e l’affiancamento di poche settimane al tecnico che avrei dovuto sostituire, che aveva lavorato lì per cinque anni, entrato da studente esattamente come me, e che ora lasciava per affrontare gli ultimi esami mancanti al conseguimento della sua laurea in biologia.

Vercellone mi lusingò anche dicendomi che, una volta imparato il lavoro, sarei entrato a pieno titolo e con pari dignità nel gruppo dei medici del suo reparto e che sarei stato autonomo nella conduzione del laboratorio, rispondendone solo a lui.

Il laboratorio che mi venne mostrato era uno stanzino di meno di quattro metri per quattro attiguo alla corsia, con un lavandino ed arredi di recupero, molto datati e spartani. L’armamentario consisteva, sul tavolino centrale, di vari contenitori pieni di pipette di vetro e di due ureometri dell’Aira per il dosaggio dell’azoto ureico ipobromitico (Figura 9). Su un armadietto erano appoggiate due vecchie centrifughe ed un colorimetro Bausch & Lomb. Un trespolo stazionava sul davanzale della finestra con uno strano armamentario in vetro, pieno di mercurio, un Van Slyke per la misurazione della riserva alcalina. In un angolo, su una piccola scrivania, un microscopio monoculare Grifield di colore nero (Figura 10), che raccoglieva la luce tramite uno specchietto ad angolazione regolabile, e che non era ancora di mia competenza. Dedicato prevalentemente alla lettura dei sedimenti urinari, era riservato al dottor Dario Varese ed occasionalmente ad altri assistenti. In un altro angolo, come fiore all’occhiello, troneggiava uno dei primi fotometri a fiamma Baird Atomic, per il dosaggio del sodio e del potassio.

Più avanti mi raccontarono che il predecessore di quel prezioso strumento, dislocato in origine in un locale della Clinica Chirurgica, era stato affidato all’allora neolaureato dottor Giuseppe Piccoli che, nel sostituire la bombola con cui la fiamma era alimentata, non aveva chiuso correttamente il manometro, procurando una fuga di gas responsabile di un’esplosione che aveva devastato il laboratorio, fortunatamente senza vittime o feriti. Il professor Achille Mario Dogliotti, direttore della Clinica Chirurgica, magnanimamente perdonò il contrito allievo, rassicurandolo, già soddisfatto che non si fosse infortunato, e consentendogli il proseguimento della sua promettente carriera.

Dal 20 ottobre 1966 iniziai a lavorare nel laboratorio, che era anche l’unico luogo di pausa e socializzazione del personale medico. Questa situazione mi consentì di creare con molti di loro, e con altri che si aggregarono nel tempo, stretti legami di amicizia.

Il lavoro in laboratorio, all’inizio, non era molto impegnativo, ma presto mi lasciai coinvolgere dall’entusiasmo per l’avvio della dialisi ai pazienti cronici. In quell’epoca di pionierismo e poche risorse anche le mie competenze manuali, acquisite da perito chimico, risultavano utili e gradite nell’allestimento della nascente sala dialisi.

L’iniziale mezza giornata di lavoro richiesta, limitata ai giorni feriali, incominciò ad allungarsi. Ai giorni feriali iniziarono ad aggiungersi i sabati ed i giorni festivi infrasettimanali. Con l’avvio della dialisi ai pazienti cronici, così ben descritta dal professor Pier Luigi Cavalli nel suo racconto “I bricoleurs della dialisi” [5], che si protraeva, con i primi reni di Kiil, per dodici ore a seduta, l’orario di supporto laboratoristico si anticipò al mattino e si posticipò alla sera.

Quest’affezione per la vita del laboratorio e del reparto era tale che, tra la fine degli anni Sessanta e l’inizio degli anni Settanta, mi aveva portato a svolgere, dopo la mia attività in laboratorio, anche quella assistenziale, partecipando talora alla chiusura delle dialisi (Figura 11) e persino a fungere, occasionalmente, da assistente chirurgo in camera operatoria, per l’allestimento degli accessi vascolari per la dialisi.

Oggi tali attività verrebbero giustamente precluse e, se colto a praticarle, creerebbero seri problemi legali a me e ai dirigenti della struttura, ma allora, in epoca pionieristica, ogni sforzo di collaborazione sembrava naturale, senza porsi troppe regole. In questo clima mi sentivo a tutti gli effetti protagonista nella squadra, al pari dei medici più anziani. La paga, modesta e in nero, era sempre la stessa e gli straordinari non esistevano.

Il primo novembre del 1968 fu una data molto importante per me e per la storia della nefrologia torinese, per un episodio allora non divulgato e, per molti anni, noto solo ad una limitata cerchia di vecchi addetti ai lavori.

Dopo un diverbio con Piccoli avvenuto poche giorni prima, originato da divergenze etico-gestionali sull’invio al laboratorio di campioni esterni al reparto, dichiarai di voler ridurre la mia attività solo all’orario contrattualmente pattuito, con esclusione delle numerose ore addizionali sino ad allora gratuitamente fornite. In quella data (festività di Tutti i Santi), avrei quindi dovuto astenermi dal recarmi al lavoro, prevalentemente indirizzato in quel periodo al controllo dei parametri ritentivi ed elettrolitici dei pazienti uremici e dei controlli sui relativi bagni di dialisi. In quell’epoca i sacchetti ed i flaconcini dei sali necessari alla preparazione del bagno di dialisi provenivano dalla Farmacia Interna dell’ospedale. Per un errore dell’operaio addetto alla pesata del cloruro di sodio, i sacchetti, etichettati NaCl, furono riempiti di sale proveniente da un bidone molto simile, contenente KCl. In quella mattinata festiva, la soluzione di dialisi fu preparata come al solito dal personale infermieristico della sala dialisi, prima ed unica struttura di quell’epoca in Piemonte attrezzata per la depurazione del sangue dei pazienti uremici. Cinque pazienti si apprestavano ad essere collegati, senza sospetto alcuno dell’imminente catastrofe.  Il conducimetro collegato alla soluzione di dialisi, per effetto dello scambio tra ioni, K+ e Na+, di peso equivalente abbastanza vicino, forniva un segnale ancora all’interno dei limiti d’allarme impostati sullo strumento.

La concentrazione elettrolitica del bagno che stava per essere distribuito attraverso la membrana di cellophane semipermeabile del dializzatore, per diffondere con il sangue dei pazienti uremici, prevista in circa 130-140 mEq/L di sodio e circa 1,5 mEq/L di potassio, risultava invece di circa 70 mEq/L di sodio e di 77 mEq/L di potassio. Questo fatto avrebbe procurato la morte dei pazienti quasi immediata per arresto cardiaco, nel giro di pochi minuti dall’avvio della dialisi.

Quella mattina ero combattuto tra il desiderio di rispettare quanto dichiarato durante il diverbio con Piccoli e gli scrupoli che mi avevano portato sino ad allora a non mancare mai in laboratorio all’avvio delle sedute dialitiche. Alla fine, prevalse la scelta di recarmi ugualmente al lavoro. Giunsi inatteso in reparto, con un leggero ritardo rispetto al solito, trovando gli operatori dialitici che, fiduciosi del dato del conducimetro, stavano apprestandosi all’avvio della dialisi.

Come prima operazione abituale, provvidi al dosaggio degli elettroliti nel bagno di dialisi appena preparato, riscontrando, con stupore, l’anomalia. Dopo un rapido ed affannoso ricontrollo diedi l’allarme e la seduta dialitica fu sospesa appena in tempo ed il sangue dei pazienti rapidamente reinfuso.

L’incidente fu comunicato in modo discreto alla Direzione Sanitaria ed ai responsabili della Farmacia, e i sacchetti furono immediatamente ritirati e sostituiti.

Piccoli, quel giorno assente per la partecipazione insieme a Cavalli ad un incontro che doveva tenersi a Lione, fu raggiunto telefonicamente in albergo da una telefonata che lo mise al corrente del fatto e del rischio corso dai pazienti e del pericolo scampato anche dai medici del reparto e dai responsabili della Farmacia di incorrere in seri problemi penali. All’accaduto non venne data pubblicità, ma contribuì non poco a farmi vincere la mia insicurezza, almeno professionalmente, e a farmi sentire, pur nella mia veste atipica, ancor più protagonista in quel gruppo di lavoro.

Con l’avvio della dialisi, anche il laboratorio aveva dovuto potenziarsi con l’assunzione di nuovo personale tecnico. Il locale era diventato di dimensioni insufficienti e venne trasferito al piano terreno della Clinica, in un magazzino appena più spazioso che venne svuotato e dove ci trasferimmo per alcuni anni.

Ipocritamente, il partecipare da pioniere a quella nascente nuova branca della medicina mi faceva sentire giustificato a trascurare le lezioni universitarie ed i relativi esami (solo due sino ad allora sostenuti) finendo fuori corso già al primo biennio. Mi riscrissi ancora un anno fuori corso, poi abbandonai la facoltà di Chimica, per iscrivermi a quella di Biologia, ma anche in quella facoltà, in cui rinnovai l’iscrizione fuori corso per ben altri tredici anni, gli esami che riuscii a sostenere, pur con buoni voti, furono ben pochi. Sino all’inevitabile abbandono.

Nel frattempo, quando, nel 1970, lasciarono la Nefrologia della Clinica Medica sia Varese che Cavalli, fu necessario trovare qualcuno che si prendesse carico sistematicamente dell’esame dei sedimenti urinari al loro posto. Stante il disinteresse generale dei medici nefrologi rimasti ad assumersi l’incarico, venni infine convinto, riluttante e molto a malincuore, ad accettare l’ingrato compito.

L’esperienza di lettura dei sedimenti urinari continuò, praticamente in esclusiva, sino al mio trasferimento nel 1999, consentendomi l’acquisizione di una ricca raccolta di immagini fotografiche che ha consentito, nel 1983, la pubblicazione della monografia “La lettura del Sedimento Urinario – Testo Atlante[6]. Questa fu seguita dall’edizione americana che risultò essere la prima monografia italiana di argomento nefrologico tradotta e pubblicata in inglese [7] (Figura 12).

Fu solo nel 1973 che il laboratorio fece un salto qualitativo, quando Vercellone riuscì ad ottenere dai Lions Clubs una cospicua donazione che consentì la dotazione di strumenti più sofisticati che lo sviluppo della tecnologia industriale aveva reso disponibili per la sanità. Con quella donazione fu possibile allestire in due locali di fortuna, reperiti al secondo piano della Clinica, due altri piccoli laboratori, uno ad impronta immunopatologica, affidato ad un giovane promettente nuovo arrivato, il dottor Giovanni Camussi, ed uno per lo studio della coagulazione, affidato alla dottoressa Caterina Canavese, anche lei giunta da poco e che si era appassionata alla materia.

La nuova strumentazione acquisita dal laboratorio nefrologico era però troppo sacrificata per lo spazio disponibile. Vercellone nel frattempo, anche grazie ai successi della dialisi per l’uremia cronica, era riuscito a farsi destinare un intero nuovo reparto in un piano in cantiere, di sopraelevazione della Clinica Medica, in condivisione con il reparto di Cardiologa.

Ottenuta in visione la planimetria del progetto di sopraelevazione, potemmo suggerire, per la parte destinata al nostro reparto, la suddivisione degli spazi da destinare alla nuova sala dialisi, alla corsia ed agli spazi comuni, aggiungendo anche quelli per un laboratorio di reparto.

Riuscii a farmi destinare, in anticipo sulla corsia, una capiente area che avrebbe offerto spazio all’allestimento finalmente di un laboratorio moderno e di tutto rispetto.

Il trasferimento di una sala dialisi e del laboratorio avvenne, in maniera un po’ forzata, mentre il cantiere della corsia era ancora in corso. Per raggiungere il laboratorio, all’inizio attrezzato con banchi di fortuna ove appoggiare la strumentazione, occorreva attraversare il cantiere, coi muri ancora da intonacare e il pavimento ricoperto da assi (a quel tempo era possibile). L’entusiasmo per quell’operazione, nonostante le varie difficoltà da superare, era altissimo, alimentando ulteriormente la mia passione e dedizione al lavoro, facendomi sentire ancor più quel laboratorio come la “mia” creatura (Figura 13).

Terminata la costruzione del quarto piano, con il completamento del trasferimento del reparto, l’avvio e l’espansione del trapianto renale, anche il laboratorio, con l’acquisizione di arredi moderni e nuova strumentazione, via via nel tempo implementata, assunse la sua massima dimensione, contribuendo in maniera determinante alla ricca produzione di pubblicazioni scientifiche del gruppo, sino al 1999, anno in cui lasciai la Nefrologia, trasferendomi ai Laboratori Centrali.

 

Piero Stratta

Gli esordi

Ho conosciuto la Nefrologia il 23 maggio del 1967. Sono passati oltre cinquant’anni, ma ricordo benissimo quel momento, anche se non potevo di certo immaginare come questo incontro avrebbe condizionato tutta la mia vita professionale e non solo. Era un giorno festivo, ma questo, come avrei constatato negli anni a venire, non rivestiva nessuna differenza per i medici che si occupavano di patologie del rene. Salii le scale della Clinica Medica dell’Università diretta dal professor Giulio Cesare Dogliotti, alle Molinette di Torino, fino al terzo piano, dove lavorava, nel settore delle malattie renali, il dottor Pierluigi Cavalli. A lui, medico curante della mia famiglia, mi ero rivolto verso la fine del terzo anno del corso di Medicina, per frequentare un reparto ospedaliero. Lo incontrai in una sala che conteneva un vascone enorme che, come mi spiegarono successivamente, era deputato alla preparazione del bagno di dialisi per il trattamento depurativo dei pazienti con insufficienza renale. In quell’occasione mi presentò al professor Giuseppe Piccoli che, dopo avermi chiesto notizie sui voti dei miei esami, decise di accogliermi nella comunità nefrologica in qualità di allievo. Mi affidò al dottor Roberto Ragni, responsabile del reparto uomini, costituito da sei letti, suddivisi in due camere evidenziate come “Cardio Renali”. Quel mattino conobbi il professor Franco Linari, esperto di calcolosi renale e responsabile dei sei letti donne, e il professor Dario Varese, che in un piccolo laboratorio era piegato sopra un microscopio con il quale stava esaminando un sedimento urinario. In pratica tutto l’organico, completato dagli studenti del quinto anno ‒ Sandro Alloatti, Giuseppe Segoloni e Giuliano Giachino ‒ e da Michele Rotunno tecnico responsabile del Laboratorio Nefrologico, era presente in reparto quel mattino di un giorno festivo.  Il professor Antonio Vercellone, aiuto della Clinica Medica e responsabile del gruppo di “nefrologi”, lo avrei intravisto qualche giorno dopo durante una visita collegiale in reparto, ma mi venne presentato ufficialmente solo quando la mia presenza diventò costante e la mia attività fu inserita nel lavoro del gruppo.

Di quel mattino fui colpito in modo particolare dal burbero atteggiamento di Roberto Ragni e che pareva mi scoraggiasse a frequentare. Infatti, mi disse: “Al di là di tutto quello che ti hanno detto i colleghi, ragazzo, ricordati che se tu pensi di venire qui per fare carriera dimenticatelo. Se pensi di frequentare per avere poi una posizione ed un guadagno sicuro, non è questo il tuo posto. Qui si promette solo lavoro, lavoro e poi ancora lavoro, senza prospettiva alcuna”. In effetti, a parte Vercellone tutti i frequentatori erano volontari e gli introiti per i medici più anziani erano rappresentati da una piccola attività mutualistica o da un ambulatorio libero professionale, e per gli allievi da una attività da “prelevatore” in un ambulatorio mutualistico o da turni di guardia nella stessa Clinica. Però il clima che si viveva era particolarmente stimolante: si trattava di un gruppo di giovani entusiasti che collaboravano strettamente con dedizione assoluta ai problemi del paziente, in un periodo storico irripetibile per questa branca della medicina: la nascita della dialisi per l’uremia cronica; il perfezionamento della sua tecnologia e delle conoscenza cliniche; lo sviluppo della chirurgia per gli accessi vascolari, non solo per il trattamento acuto ma anche cronico; la complessità delle insufficienze renali acute che arrivavano in reparto con problemi diversi (tossici, immunologici, post-chirurgici, ostetrico-ginecologici, etc.); i continui progressi nel campo dell’istopatologia renale e dei meccanismi di danno delle nefropatie immunologiche. Questo tumultuoso progresso conoscitivo era molto coinvolgente e forniva ad ognuno un bagaglio di esperienze che ci avrebbe seguito per tutta la vita professionale. La visita in corsia era per noi studenti una vera e propria lezione: quotidianamente con Piccoli che ci stimolava e ci interrogava sempre, e periodicamente con Vercellone. Questi ultimi momenti configuravano un evento, ma anche un momento temuto per la conoscenza stretta che il professore richiedeva al medico della camera su tutti i dati dei pazienti, che dovevano essere riportati con sicurezza, senza sfogliare la cartella. Spesso tutto il gruppo vi partecipava, compresa la caposala, la temibile Suor Elisa, che controllava non solo tutti gli infermieri, ma anche noi allievi medici, in particolare nella preparazione di tutte le infusioni per ogni nostro paziente, compito che ci toccava dopo il giro- visite del mattino (e che sarebbe completamente inconcepibile al giorno d’oggi). Nei mesi successivi mi occupai soprattutto della nefrologia clinica, inizialmente nel reparto uomini con Roberto Ragni, in seguito nella sezione donne con Franco Linari, con cui avrei preparato negli anni seguenti uno dei miei primi lavori scientifici, sulla terapia delle insufficienze renali acute da “gestosi” [8]. Negli anni successivi l’interesse per la patologia renale associata alla gravidanza sarebbe diventato uno degli argomenti principali della mia esperienza clinica e di ricerca, soprattutto dopo che Vercellone mi assegnò ufficialmente le consulenze nefrologiche presso l’Ospedale Ostetrico Ginecologico di Torino. Questo percorso mi portò anche a far parte del Gruppo di Studio Rene e Gravidanza della Società Italiana di Nefrologia.

In quel periodo, noi allievi avevano rapporti diretti soprattutto con Piccoli: fu lui, infatti, ad assegnarmi la tesi di laurea. Ricordo che mi indicò in una stanzetta un cumulo di cartelle su cui avrei dovuto lavorare: raccogliere i dati, tabularli ed elaborarli, naturalmente senza nessun ausilio informatico. Si trattava di pazienti con glomerulonefrite trattati con indometacina e seguiti in ambulatorio per il follow-up. Ricordo ancora ora lo sgomento che mi prese di fronte a quella mole di lavoro che pensavo mai avrei terminato. In quegli ultimi anni la mia presenza in Facoltà era molto contenuta: tra attività clinica e copertura dei turni di dialisi, era limitata alle lezioni più significative e agli esami. Riuscii comunque a completare la mia tesi “L’indometacina nel trattamento delle glomeruliti proteinuriche. Esperienza di tre anni” nei tempi previsti, ed essa rappresentò la base di alcune pubblicazioni scientifiche [9] e l’argomento di collaborazione con la scuola nefrologica dell’Università di Lovanio diretta da Paul Michielsen, con cui ebbi numerosi contatti di lavoro. Dopo la laurea, i miei rapporti con Vercellone divennero più frequenti e diretti. Nel frattempo, prima della nascita e della definitiva istituzione del Primariato Ospedaliero di Nefrologia e Dialisi alle Molinette (1972) si aggiunsero al gruppo altri studenti: Giorgio Triolo (1968), Margherita Dogliani (1969), Giovanni Mangiarotti e Alberto Jeantet (1970), Francesco Quarello e Caterina Canavese (1971) (Figura 14).

L’insufficienza renale cronica e la dialisi

In quei primi anni venni a conoscere quella che era la realtà più drammatica di quella fase storica della nascente nefrologia: la possibilità di garantire la dialisi, che si stava affermando come terapia salvavita per l’uremia cronica, solamente a pochissimi pazienti, per la carenza di reni artificiali e di adeguate strutture organizzative. Alle Molinette inizialmente avevamo pochi reni artificiali tipo Kiil sui quali ruotavano quattro pazienti (con un ritmo dialitico di due sedute per settimana, ciascuna di 12 ore), che poi aumentarono progressivamente insieme al numero dei reni artificiali. Della dialisi si occupavano direttamente Sandro Alloatti, Giuseppe Segoloni e Giuliano Giachino, da cui appresi i primi rudimenti necessari per i turni pomeridiani di guardia che anche noi studenti dovevamo coprire. Inoltre, Sandro Alloatti mi addestrò alla dialisi peritoneale e ai principi della sua macchina semiautomatica e Giuseppe Segoloni a quelli dell’emodialisi. Fu sempre Segoloni ad avviarmi alla chirurgia per l’allestimento degli shunt artero-venosi, che tutti noi dovevamo essere in grado di confezionare, e successivamente, anche a quella delle fistole arterovenose di base quali la radiale, la tabacchiera anatomica, ma anche l’omerale. Di questi aspetti ricordo in particolare due momenti che mi trasmettevano molta ansia. Il primo, quando ero di guardia da solo in sala dialisi nelle ore pomeridiane, insieme a infermiere che ne sapevano ben più di me, e al sollievo che provavo quando Piccoli tornava in reparto per il contro-giro; il secondo, quando venivo chiamato, spesso di notte, per la disostruzione (declotting) di uno shunt. Questo evento era veramente drammatico per il paziente, che vedeva nello shunt la sua possibilità di sopravvivenza, e molto angosciante per noi giovani medici per la preoccupazione con cui affrontavamo queste manovre, spesso ripetute e talora infruttuose.

Di quel periodo i ricordi si sovrappongono numerosi, ma vorrei raccontare un episodio emblematico di quei tempi. Un tardo pomeriggio arrivò in reparto con un quadro di uremia conclamata una paziente (M.G.) che era stata la balia di Sandro Alloatti. Le condizioni erano disperate in quanto non c’era nessuna possibilità di emodialisi, non solo immediata, ma neppure a breve/medio termine. Vercellone chiese a me e ad un altro studente se ce la sentivamo di fermarci nella notte per condurre un trattamento manuale con dialisi peritoneale, in quanto tutti gli altri medici, già oberati di lavoro nei giorni e nelle notti precedenti, non erano in condizioni di affrontare una nuova notte in piedi. Naturalmente, coinvolti da questa grande responsabilità, rimanemmo tutta la notte a dializzare la paziente, che sopravvisse e venne poi mantenuta in vita con la dialisi peritoneale fino a quando non si trovò un posto per l’emodialisi periodica. Questa era la realtà di quegli anni, caratterizzata dalla ricerca affannosa e spesso frustante di risorse per creare nuovi posti dialisi o di possibilità di trattamento anche al di fuori di Torino e della Regione Piemonte. Ricordo, ad esempio, che al mattino facevamo il giro di vari reparti di Medicina delle Molinette insieme a Piccoli, per valutare le condizioni di tutti i pazienti con insufficienza renale terminale. Si controllavano i dati e si restringeva ancora di più la dieta ipoproteica, si invitavano i pazienti a pesare su di un bilancino tutti cibi, si studiavano formule per aumentare l’apporto calorico quotidiano nel tentativo di dilazionare il più possibile i tempi di una eventuale necessità dialitica. Ma si elencavano anche i pazienti in cui era ormai impellente l’avvio della dialisi: succedeva talora di dover scegliere collegialmente, sotto la guida di Vercellone, chi ‒ in base a età, condizioni cliniche e familiari ‒ avrebbe potuto usufruire per primo di un posto dialisi. In queste scelte ci supportava Anna Mirone, che si era aggiunta al nostro gruppo come assistente sociale, la quale affrontava questi problemi con impegno, rigore e dedizione assoluta al paziente.

Nel 1971 venne attivato presso i locali dell’Ordine di Malta di Torino un Centro di Addestramento per la Dialisi Domiciliare e, nel 1973, il Centro di Emodialisi Extraospedaliera ad Assistenza Limitata, in Corso Vittorio Emanuele. L’ottica era sempre quella di incrementare i posti dialisi e favorire le possibilità di trattamento al di fuori dell’Ospedale dei pazienti in condizioni cliniche meno gravi. Si trattava di soluzioni che non è esagerato definire eroiche, anche per le mille difficoltà legislative, burocratiche ed organizzative che si incontravano. Poi, con la progressiva apertura di numerosi Centri Dialisi ospedalieri in Piemonte ci si avviò verso il pieno trattamento degli uremici cronici.

L’insufficienza renale acuta

Alla drammaticità dei quadri di insufficienza renale acuta che allora confluivano tutti nei nostri letti ho già accennato, ma due aspetti clinici mi colpivano in modo particolare. Il primo era quello delle pazienti con insufficienza renale acuta da interruzione della gravidanza autoindotta (in tempi precedenti la Legge 194 del 1978). Si trattava di donne disperate, in gravi condizioni cliniche, che avevano fatto ricorso a metodiche tossiche (ad esempio, infuso di prezzemolo ad alte dosi bevute come decotto) o traumatiche a livello uterino. Nel primo caso, con il trattamento dialitico si ottenevano la sopravvivenza e il recupero funzionale del rene praticamente sempre, mentre nel secondo, le frequenti complicanze settiche rendevano il percorso clinico più complesso e incerto. L’altro aspetto era quello della intossicazione da funghi: erano ancora gli anni di una forte immigrazione a Torino dal Sud e spesso la scarsa competenza nel riconoscimento dei funghi edibili dalla terribile Amanita phalloides era responsabile di gravi forme tossiche. Ricordo in particolare un mese di settembre in cui arrivarono contemporaneamente in reparto ben sei pazienti con insufficienza epato-renale causata dall’ingestione del suddetto fungo. Fummo tutti reclutati per allestire gli shunt artero-venosi ed avviare il più tempestivamente possibile il trattamento depurativo: anche in quei casi risultati erano soddisfacenti e la sopravvivenza in genere molto buona.

La biopsia renale, l’istopatologia e l’immunopatologia renale

In quegli anni si stava sempre più diffondendo nella diagnostica delle glomerulonefriti l’uso della biopsia renale percutanea. In Clinica Medica si ricordava che, dopo una prima biopsia renale effettuata nel 1954, una seconda esitò in frammenti di parenchima epatico, peraltro cirrotico, per cui il direttore dell’istituto sospese a lungo la pratica giudicandola troppo rischiosa. Sul finire degli anni Sessanta il “biopsiatore” era il professor Renato Marten Perolino, un urologo scostante e burbero, che solo dopo molto tempo che lo seguivo nella manovra, si aprì a qualche spiegazione. A poco a poco appresi le modalità operative ed infine, mi pare alla fine del 1971, effettuai sotto la sua guida il mio primo prelievo bioptico di rene, in un paziente con insufficienza renale acuta in corso di mieloma. In quegli anni la procedura era complessa: non esisteva guida ecografica, l’ago di metallo di Vim-Silverman modificato da Franklin (Figura 15) era di diverse dimensioni, da utilizzare a seconda della struttura fisica del paziente e da sterilizzare dopo ogni procedura. Le misure per la localizzazione del polo inferiore del rene da biopsiare erano rilevate sulla lastra (urografia o stratigrafia delle logge renali) e poi riportate sul dorso del paziente (Figure 16, 17).

Nel 1974, Vercellone mi inviò a Bologna al 1° Corso Residenziale sulla Biopsia Renale, tenuto da Vittorio Bonomini. Lì ebbi modo di conoscere i colleghi della Scuola Nefrologica bolognese, oltre a molti altri nefrologi provenienti da tutta l’Italia. Fu un corso che mi consentì di affinare la metodica e di diventare per molti decenni il “biopsiatore ufficiale” della Nefrologia delle Molinette, dove addestrai anche diversi nefrologi del Piemonte, e di produrre numerose pubblicazioni scientifiche [10]. Anche la patologia renale mi appassionava, soprattutto per i meccanismi immunopatologici, che in quegli anni si andavano progressivamente definendo. Nel 1973 si aggiunse al nostro gruppo Giovanni Camussi che si occupava di quegli aspetti, sia dal punto di vista della ricerca clinica, che da quello della nefrologia sperimentale. Vercellone gli assegnò un laboratorio per sviluppare le sue ricerche al secondo piano della Clinica Medica, dove avviò anche lo studio dell’immunofluorescenza glomerulare. Camussi fu coinvolto per un certo periodo anche nelle guardie in dialisi assieme a me: andavamo entrambi all’apertura della sala dialisi alle cinque del mattino, quando dominava la necessità di avviare la seduta dialitica tempestivamente per non ritardare il turno successivo, i pazienti erano preoccupati per la loro fistola, e le infermiere spesso agitate. Anche in quei frangenti molto particolari Camussi non dimenticava il suo amore per l’immunologia e tentava di avviare con me dibattiti su quei meccanismi. Ricordo ancora il periodo in cui stava dedicando la sua attenzione al Platelet Activating Factor ed ai suoi meccanismi immunopatologici, che cercava di spiegarmi insieme agli esperimenti che stava conducendo. Io, teso per l’avvio della dialisi ed ancora assonnato, non sempre gli davo retta, ma debbo riconoscere che anche da quei momenti nascevano stimoli conoscitivi che si sarebbero tradotti poi in programmi di studio. Sempre in quel periodo intensificai, per lo studio morfologico delle biopsie renali, i contatti con l’Anatomia Patologica che si valeva inizialmente dell’attività di Franco Mollo, e poi sempre più di quella di Guido Monga e di Gianna Mazzucco. Analizzavamo insieme ogni biopsia con infinite discussioni clinico-patologiche in un campo dove si stavano moltiplicando le ricerche e si stavano meglio definendo gli inquadramenti nosografici delle glomerulopatie. Erano momenti interessanti che si consolidarono in una stretta collaborazione di molti decenni, che proseguì con Guido Monga anche quando mi trasferii all’Università del Piemonte Orientale, estendendosi anche alla “nefropatologia del trapianto renale”. Questo interesse rappresentò per me un campo di studio che continuò nel Gruppo di Immunopatologia Renale della Società Italiana di Nefrologia, dove incontrai molti colleghi di diversi Centri con cui collaborai per anni in molteplici ricerche.

Il trapianto renale

Il 5 novembre 1981 iniziava per la Nefrologia alle Molinette una nuova epoca storica; in quella data infatti venne effettuato il primo trapianto di rene in Piemonte. Fu un altro momento elettrizzante per tutti noi, rappresentando un ulteriore settore di confronto, di studio e di ricerca, ma soprattutto di nuove conoscenze cliniche sotto la guida principalmente di Giuseppe Segoloni. Tutti ne fummo toccati, ognuno nel proprio ambito di competenza. Nonostante io non ne fossi direttamente coinvolto, quell’esperienza clinica fu per me fondamentale per l’avvio di un’altra storia, che iniziò a Novara quando nel 2003 andai a dirigere la Nefrologia alla quale era annesso il secondo Centro di Trapianto di Rene del Piemonte.

 

Giorgio Triolo

Nel centenario della nascita di Antonio Vercellone ripercorro con nostalgia alcune fasi della vita e rivedo una lunga parte del mio cammino professionale, quella che ho avuto la fortuna e il privilegio di vivere nella Nefrologia delle Molinette.

L’inizio

Il 6 dicembre 1968 rappresenta per me una data significativa. Ma allora, e per lungo tempo, lo ignoravo. Appena iniziate le lezioni del quarto anno avevo deciso, seguendo il consiglio di mio padre medico, allievo del professor Giulio Cesare Dogliotti, Direttore della Clinica Medica, di cominciare a frequentare un reparto clinico.

Dogliotti mi aveva prospettato tre aree interessanti, la Cardiologia, l’Endocrinologia e la Nefrologia. Negli anni precedenti la fisiologia dell’apparato urinario mi aveva appassionato e così, senza nessuna esitazione, avevo scelto la Nefrologia. Il primo contatto, nella temporanea assenza del professor Antonio Vercellone, era stato con il suo braccio destro, il professor Giuseppe Piccoli. In realtà, per molto tempo ancora, il rapporto con quello che negli anni successivi sarebbe diventato il mio Direttore e il mio Maestro è stato sporadico e sempre mediato dai colleghi che già facevano parte del suo gruppo e con i quali aveva vissuto i momenti eroici di cui hanno esaurientemente parlato Sandro Alloatti e Beppe Segoloni.

I nefrologi

Cominciai poco per volta a conoscere quel gruppo pieno di entusiasmo, impegnato sia nelle attività cliniche che nella ricerca, composto da molte figure che nel periodo successivo avrei messo a fuoco.

Le attività della corsia nefrologica, dove ero inizialmente stato introdotto, erano svolte da Roberto Ragni, affiancato da Gianmaria Vacha, e da Franco Linari con Piero Stratta. In dialisi “i tre moschettieri” erano Sandro Alloatti, Giuliano Giachino e Beppe Segoloni, forti dell’appoggio di Pier Luigi Cavalli, che si era formato sulla tecnica dialitica a Padova e a Verona. Il laboratorio nefrologico, dove lo studio del sedimento urinario rappresentava uno dei punti cruciali della diagnostica, era retto da Dario Varese, affiancato dal mio coetaneo Michele Rotunno, che negli anni successivi avrebbe occupato un ruolo sempre più determinante.

Ogni attività era appassionante e coinvolgente: le dialisi nei pazienti acuti, l’organizzazione delle dialisi nei pazienti cronici, gli accessi vascolari, la degenza.

Un’altra figura indimenticabile è Anna Mirone, da poco scomparsa, attiva per oltre quattro decenni con ruoli diversi: assistente sociale, determinante nella dialisi domiciliare e, soprattutto, in quella ad assistenza limitata; funzionario della Sanità Regionale, responsabile per gli uremici cronici con sei Assessori provenienti da diverse formazioni politiche; e infine volontaria, senza fare sconti a nessuno, a se stessa per prima, sempre dalla parte dei pazienti.

Appena laureato, neppure tre anni dopo il mio ingresso, l’organico del reparto, nato nel 1972, si ampliò di una unità, e riuscii ad avere un incarico, poco tempo dopo i miei colleghi più grandi che avevano dovuto aspettare anni. Il mio compito, oltre alla corsia nefrologica, era di seguire i pazienti con insufficienza renale acuta, che in quella fase erano trattati per lo più nelle terapie intensive (Rianimazione, Neurochirurgia, Cardiochirurgia), generalmente con la dialisi peritoneale. Tra questi mi è rimasto impresso il ricordo di Carlo Casalegno, vecchio amico di Vercellone, già partigiano, vicedirettore di “La Stampa”, e ferito a morte in un attentato delle Brigate Rosse nel 1977. Ricordo anche il primo catetere peritoneale che posizionai da solo, con successo e molta apprensione, una domenica pomeriggio in urgenza, al padre di un collega chirurgo, davanti a lui e al suo direttore.  Il padre visse poi più a lungo del figlio.

Da pochissimo tempo avevo cominciato a entrare nei turni di guardia: in quegli anni le dialisi erano bisettimanali, ciascuna della durata di 12 ore. Significativi nella mia formazione sono stati soprattutto i turni festivi in cui in due seguivamo la dialisi, la corsia, le consulenze in tutto l’ospedale (le Molinette aveva quasi 2000 letti), con presenza continua, coprendo per anni, essendo il più giovane assunto, sia la notte di sabato che di domenica. E prima di entrare nell’era delle dialisi trisettimanali, all’alba del lunedì, qualche ora prima del previsto i pazienti erano già per la maggior parte in dialisi di urgenza, per sovraccarico idro-elettrolitico. Ricordo un originale espediente escogitato da un paziente per procurarsi acqua a volontà, superando le restrizioni imposte. In corsia si faceva artificiosamente salire la temperatura corporea e utilizzava la borsa di ghiaccio che gli veniva fornita per abbassargliela bevendone il contenuto poco per volta, come mi ha confessato anni dopo.

Proprio in questo periodo, mentre ero di guardia una domenica pomeriggio arrivò in Pronto Soccorso   uno sciatore rimasto travolto da una valanga fuori pista, tutto contuso, ma senza fratture o sindrome da schiacciamento. Trasferito in corsia, fu vegliato con apprensione, fino a quando non si svegliò vivo e vegeto. Il nome del paziente era Giuseppe Segoloni. Ma ancora peggio, sempre di domenica pomeriggio, fu trasferito da noi, dopo una brutta caduta in moto, il collega Francesco Quarello, ipoteso e politraumatizzato. Solo dopo la trasfusione di 2 litri di sangue cominciò a riprendersi, iniziando un iter di mesi fatto di interventi ortopedici riparatori.

Per quasi un anno ho poi condiviso i sabati e le domeniche di guardia con una giovane collega che era in trattamento emodialitico a cause di una nefropatia lupica. Era una persona non comune, parlava diverse lingue correttamente, suonava la chitarra, scriveva poesie e, nonostante la malattia ingravescente, si era prima laureata in Medicina e poi specializzata in Nefrologia. Con nostalgia e tristezza ricordo Maria Paola per il suo forte carattere e il suo impegno professionale profuso senza limiti finché le sue condizioni cliniche non sono peggiorate inesorabilmente.

E non posso dimenticare i turni di guardia con Ciro Tetta, giovane entusiasta e forse troppo esuberante per poter limitare al nostro gruppo le sue energie, che ha poi speso nella ricerca con Giovanni Camussi e, dopo qualche anno, nelle industrie di dialisi, sostenendo sempre i nostri programmi grazie a una collaborazione durata per decenni con reciproca stima e soddisfazione.

La svolta

I miei rapporti con i colleghi si sono progressivamente consolidati sia come gruppo di lavoro sia a livello personale, in termini di stima e amicizia reciproca ‒ ero entrato a pieno titolo nella squadra (Figura 18)! ‒ e contemporaneamente anche la relazione con Vercellone era diventata più amichevole e costante. In occasione della presentazione a un congresso tenutosi a Vittel, in Francia, dell’esperienza del nostro centro sulle dialisi brevi (la durata era passata da 12 a 4 ore), Vercellone mi propose di accompagnarlo e io accettai senza esitazione. Fu un’occasione per approfondire la nostra conoscenza reciproca e da quel viaggio la mia vita professionale cambiò.

Infatti, fui indirizzato a occuparmi della dialisi nei pazienti con diabete, condizione che a quel tempo rappresentava una controindicazione importante. Al momento della presentazione della nostra esperienza, pioniera in Italia, ad un convegno sul trattamento della nefropatia diabetica nel 1975, a Vouliagmeni non lontano da Atene, la casistica complessiva di diabetici in trattamento sostitutivo superava di poco le 100 unità [11]. Fu un nostro paziente diabetico, dializzato da qualche mese, il primo (a sua e a nostra insaputa) a essere trapiantato di rene e pancreas a Lione, dove era stato inviato per la immissione in lista. Anni dopo, a pancreas ancora funzionante, ricordava contento che quella scelta, dopo anni di multiple iniezioni giornaliere di insulina, era stata per lui l’evento più importante, anche se poco dopo aveva dovuto ritornare in dialisi. Erano gli anni dell’impiego dei primi infusori sottocutanei di insulina, sperimentati insieme a Quirico Carta (primario ospedaliero alle Molinette della prima Diabetologia del Piemonte) anche nei diabetici in dialisi, in realtà causando più problemi che vantaggi. L’infusione era programmabile e modulabile, ma nei modelli in sperimentazione a quel tempo non c’era un feedback automatico. La prima drammatica interruzione di infusione, verificatasi per esaurimento della batteria, produsse iperglicemia e iperpotassiemia, per fortuna non fatali ma molto stressanti per chi aveva la responsabilità del caso, oltre che per il paziente.

Vercellone ci aveva spinti a sperimentare le possibilità di riutilizzo su larga scala dei dializzatori ad uso singolo, già praticato da Stanley Shaldon in Inghilterra agli inizi degli anni Sessanta. E così, quando a metà degli anni Settanta, in conseguenza delle difficoltà economiche derivate dalla crisi petrolifera, si passò dalla ricerca all’applicazione clinica di routine, potemmo superare indenni le restrizioni di forniture (pur in mezzo a molte polemiche), dedicando sempre particolare attenzione alla qualità delle procedure operative [12].

In quello stesso periodo mi capitò un fatto curioso. Dovevo presentare negli Stati Uniti un lavoro multicentrico sull’esperienza di dialisi peritoneale nei diabetici, anche a nome di colleghi di altre città (tra i quali il caro amico Alberto Cantaluppi che in quegli anni lavorava a Milano, al Croff). L’autobus per Malpensa venne rallentato da un’abbondante nevicata e mentre entravamo nell’area aeroportuale con più di due ore di ritardo assistemmo al decollo del nostro aereo. Quasi tutti gli altri passeggeri rientrarono a casa, e a me venne proposto un volo per il Texas che però sarebbe arrivato a destinazione solo qualche ora dopo la prevista presentazione della nostra ricerca. Con dispiacere rinunciai. Con mia grande sorpresa, dopo qualche settimana ricevetti una lettera di complimenti per la ricerca, e soprattutto per la qualità della mia presentazione, da parte del presidente del congresso che inoltre mi invitava a sottoporre il lavoro per la pubblicazione. In effetti pubblicammo l’articolo [13], ma l’insegnamento che trassi da quell’esperienza, e che mi sarebbe servito per gli anni a venire, era che non bisogna mai prendersi troppo sul serio!

L’età dell’oro

Un altro campo di azione è stato l’ambulatorio di pre-trapianto, che in quegli anni significava soprattutto preparare i pazienti alla immissione in lista di attesa a Milano e in altri centri esteri vicini. I contatti con l’organizzazione dei trapianti Nord Italia Transplant hanno comportato la collaborazione con gli immunologi Claudia Pizzi, Francesca Poli e Mario Scalamogna, sviluppando una conoscenza e una stima reciproca che sarebbe andata avanti per decenni, anche dopo la nascita del nostro Centro Trapianti.

Questo impegno è continuato anche negli anni successivi quando finalmente anche Torino ha reso esecutivo tutto il programma. Tale lavoro ha rappresentato una tappa importante nella fase di costruzione della rete piemontese, che seppur formalizzata solo dopo qualche decennio, ha costituito un elemento fondamentale per il collegamento, l’aggiornamento professionale e la garanzia di uniformità nell’assistenza nefrologica della nostra regione, un modello per tutto il territorio nazionale. Quel periodo, con beneficio di inventario, corrisponde all’avvio della mia seconda vita nefrologica.

Verso la fine degli anni Settanta cominciammo l’attività di preparazione del programma trapianto in stretta collaborazione con chirurghi vascolari, urologi, anestesisti sotto il coordinamento dell’immuno-genetista Emilio Curtoni, con ripetute frequentazioni ai centri di Lione e Bruxelles, dove molti dei nostri pazienti erano stati trapiantati. E finalmente, il 5 novembre del 1981 fu possibile effettuare il primo trapianto a una nostra paziente in dialisi da anni (Figura 8). Questa fase, per noi pionieristica, è stata sicuramente la più coinvolgente per tutto il nostro gruppo.

Per alcuni giorni Beppe Segoloni ed io ci alternammo 24 ore su 24 nella nostra terapia subintensiva e prima della fine dell’anno questa entusiasmante esperienza si sarebbe ripetuta altre 5 volte. Il programma si incrementò rapidamente con una partecipazione e una crescita corale di tutti i servizi coinvolti (radiologia, laboratorio, nutrizione clinica) e di tutto l’ospedale, così come della nostra vita professionale. Quanti ricordi, quante emozioni! La più forte, a cui non ho fatto l’abitudine per anni, era l’immagine delle prime gocce di urina che sgorgavano dall’uretere non ancora collegato alla vescica del ricevente, subito dopo il declampaggio delle anastomosi vascolari.

Nella Terapia Subintensiva Post-trapianto eravamo un gruppo unitissimo di medici, infermieri, tecnici e ausiliari. Seguendo il modello esemplare di Beppe Segoloni, vivemmo un periodo indimenticabile uno a fianco dell’altro senza limiti di tempo e di fatica fisica e mentale. Ho davanti a me, tra le altre, l’immagine di Dino Malfi (che qualche anno dopo diede un contribuito operativo fondamentale all’avvio del centro trapianti di Novara), di Giuseppe Squiccimarro, di Marina Messina (che continuò la sua attività con grande passione e riconosciuto apprezzamento fino al pensionamento), di Maddalena Gallizio, prima coordinatrice del gruppo infermieristico, e di Valerio Pastorutti, suo successore.

Degli innumerevoli episodi degni di menzione ricordo un sanguinamento a nappo in un paziente espiantato dopo un brutto rigetto e che solo dopo due trasfusioni dirette di sangue fresco riuscimmo ad arrestare. I due donatori isogruppo erano i due nefrologi che stavano assistendo il paziente: Beppe Segoloni e il sottoscritto.

In quel periodo, contrariamente alla pratica corrente in programmi più consolidati, utilizzavamo entrambi i reni di un donatore, in due interventi consecutivi e con conseguenti tempi di ischemia fredda più lunghi per il secondo. Era quindi molto importante poter prevenire il danno renale acuto, a maggior ragione avendo a disposizione come farmaco immunosoppressore solo la ciclosporina. All’Hôpital de la Pitié Salpêtrière di Parigi avevo apprezzato l’esperienza del professor Luciani e del suo gruppo che con un riempimento idrosalino del ricevente, massiccio e monitorato con la misura continuativa della pressione arteriosa polmonare, riduceva significativamente l’incidenza di necrosi tubulare post-trapianto. Questo protocollo, con la collaborazione operativa dei rianimatori, diventò routine anche da noi con ottimi risultati [14].

La terza vita

Dopo 23 anni, nel 1991, le nostre strade si separarono e mi allontanai, almeno fisicamente, dalla casa madre diventando primario (lavorando con Mario Salomone, poi primario a Chieri dal 2007 al 2022, e a Maria Cristina Torazza) e aprendo il Centro Nefrologia e Dialisi all’Ospedale Valletta, sede piemontese dell’Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico I.N.R.C.A. di Ancona, poi passato sotto l’amministrazione dell’ASL 1 di Torino. Dal 1999 ho diretto il Centro dell’Ospedale CTO/Maria Adelaide (con Daniela Bergamo, Chiara Cogno, Daniele Damiani, Susanna Hollò, Filippo Mariano e, dal 2005, Stefano Maffei, primario ad Asti dal 2016), fino al pensionamento, per raggiunti limiti di età, nell’agosto del 2012.

Da allora, in quella che considero la quarta vita da nefrologo, sto continuando a esercitare, anche in istituzioni caritatevoli, confessionali e non solo, a Torino e con una breve esperienza in Tanzania, all’ospedale di Ikonda (Missioni della Consolata).

Adesso si sta avvicinando la quinta vita ma, speriamo, senza fretta!

 

Margherita Dogliani

I miei inizi in Nefrologia

Mio padre aveva una officina in cui si lavorava il ferro.

Un giovane medico neolaureato (Sandro Alloatti) andava in officina a presentargli un progetto per un apparecchio di dialisi peritoneale semiautomatica. Dopo alcuni incontri, mio padre gli raccontò che aveva una figlia iscritta al quarto anno di medicina che desiderava iniziare a frequentare qualche reparto ospedaliero.

Il giovane Alloatti esaltò la bellezza del reparto in cui lavorava, “prima di tutto il paziente, poi gente giovane, terapie all’avanguardia, condivisione di progetti e iniziative” e gli disse che mi sarei dovuta presentare il giorno X alle ore Y, nel reparto delle Molinette situato al 3° piano della Clinica Medica che allora era diretta dal professor Giulio Cesare Dogliotti.

Alla fine della scala c’era ad aspettarmi una infermiera che mi avvisò che Alloatti non c’era (avrei saputo dopo che, frequentando la Clinica Medica come volontario, per guadagnarsi qualche spicciolo andava, su chiamata, a fare il medico “prelevatore” in un ambulatorio della periferia di Torino). Avrei però potuto presenziare ad un piccolo intervento chirurgico che stava eseguendo Giuseppe Segoloni, anche lui giovane medico neolaureato. L’infermiera mi introdusse nell’unica camera “singola” del reparto (la numero 25), non certo una sala operatoria, dove Segoloni stava allestendo uno shunt artero-venoso sul braccio di un signore che era stato impallinato durante una seduta di caccia (gli avevano sparato accidentalmente ad una gamba). Erano lontani da qualunque centro abitato, con molta fatica dopo aver perso tantissimo sangue erano finalmente arrivati all’automobile ed avevano raggiunto l’ospedale di Asti. Dopo alcuni giorni l’avevano trasferito alle Molinette perché era sopraggiunto un “blocco renale” ed ora doveva fare la dialisi per la quale bisognava avere a disposizione un’arteria (Segoloni stava appunto infilando un tubicino di “plastica” nella arteria radiale) ed una vena nella quale sarebbe stato infilato un altro tubicino. L’arteria e la vena sarebbero state connesse all’esterno del polso in modo permanente e sarebbero state disconnesse solo per eseguire il trattamento dialitico (Figura 6). Alla fine dell’intervento, mi mandarono in sala dialisi per vedere che cosa fosse questa metodica ‒ in Piemonte, a quel tempo, la dialisi c’era solo a Torino, alle Molinette. Poi, a fine mattina arrivò Alloatti, che mi fece andare in corsia per affidarmi ad un medico del reparto “per fare il giro”… ma in reparto il giro era già finito.

Il giorno dopo mi chiesero se sapevo misurare la pressione e mi affidarono al professor Franco Linari che “aveva le camere donne” e in quel momento era senza lo studente-allievo e aveva quindi bisogno di uno studente-allievo supplente.

Dopo qualche giorno, programmarono una biopsia renale ad una giovane paziente con sindrome nefrosica. A quell’epoca, le biopsie renali le faceva l’urologo professor Renato Martin Perolino e Linari mi fece andare con lui per vedere in che cosa consistesse questa procedura, che era piuttosto complessa. Era stata eseguita una “stratigrafia renale” per individuare le ombre renali ed essere sicuri che i reni ci fossero tutt’e due e che fossero di dimensioni normali. La paziente era grassottella e mal sopportava la posizione prona con il cuscino sotto la pancia. L’urologo infisse l’ago ed estrasse un frustolo di “parenchima renale dubbio”. Discussione fra Linari e Perolino, che decisero di mandare a valutare l’idoneità del frustolo prelevato, mentre la paziente restava prona sul letto della saletta operatoria. Erano le prime volte che si esaminava il tessuto renale non solo con il microscopio ottico ma anche con quello elettronico e bisognava essere certi che nel frustolo ci fossero dei glomeruli. “Anche uno solo basta – dicevano – perché al microscopio elettronico si vede la fusione dei pedicelli e la diagnosi è fatta”. Mandarono me a portare il prezioso materiale perché non c’erano né un’infermiera né un portantino affidabili: l’Anatomia Patologica era lontana, in un altro padiglione, bisognava attraversare il giardino, e di sicuro avrebbero perso tempo a cercare lo studio del professor Francesco Mollo. “Mi raccomando di corsa”, mi dissero. Arrivai trafelata e mi fermai a vedere: il frustolo conteneva alcuni glomeruli, i mitici corpuscoli del Malpighi.

Da allora mi sentii allieva della Nefrologia anche se, a rigor di logica, la “Nefrologia” non esisteva ancora: le camere di degenza, infatti, avevano la denominazione “cardio-renali”.

Il sommo capo era il professor Antonio Vercellone, aiuto di Giulio Cesare Dogliotti.

I ricoverati erano prevalentemente uremici nei quali bisognava cercare di mantenere bassa l’azotemia, controllare l’equilibrio acido-base (allora si eseguiva la riserva alcalina) ed il potassio, in attesa che l’assistente sociale (Anna Mirone, una valorosa signorina mandata dall’Ordine di Malta) riuscisse a trovare un ospedale in cui potessero essere sottoposti a dialisi. Anna riuscì a trovare dei posti persino a Ostra, nelle Marche, che non so per quale motivo poteva accogliere pazienti “stranieri”.

Per resistere, per non far salire troppo la azotemia, bisognava ingegnarsi nella dieta. Ad un certo punto inventammo una bomba calorica ipoproteica a base di rosso d’uovo, zucchero, miele di corbezzolo (perché amaro), farina di tapioca e rum che Vercellone giudicò eccellente, e quando Jules Traeger (nefrologo trapiantatore di Lione) venne in visita al reparto, gliela fece assaggiare. Forse era per il contenuto in rum che Traeger giudicò la nostra pappa “buona”.

La carenza di “posti rene” ci indusse a programmare la dialisi domiciliare, anche se, oltre ad ostacoli tecnici, vi erano molte remore legali per l’affidamento di tecniche mediche a “non sanitari” quali in effetti erano i pazienti ed i loro famigliari.

Il problema etico della carenza di posti dialisi mi angosciava. Il mio professore di filosofia al Liceo, Giovanni Guastavigna aveva sviluppato molto il pensiero Kantiano e qui si trattava di adeguarlo ai tempi ed ai progressi della medicina. Negli Stati Uniti prevaleva il criterio del first arrived, first served, ma da noi era impossibile applicare un criterio del genere.

Vercellone faceva acquistare ai pazienti che avevano disponibilità economiche un “rene artificiale” e poi spiegava all’acquirente che l’apparecchiatura sarebbe stata usata anche per altri pazienti. Ma c’era il problema di chi avesse le indicazioni per la dialisi, perché comunque era un trattamento che non tutti potevano eseguire o tollerare. Furono momenti difficili, di crescita non solo medica, ma anche e soprattutto personale.

Ricordo un primo maggio in cui aspettavamo un giovane pastore di cui non riesco a ricordare il nome, ma il suo viso ed il suo parlare mi accompagnano tuttora. Arrivava da una sperduta vallata del Canavese, e qualche volta non veniva alla dialisi perché non trovava nessuno che lo portasse a Torino. Con la primavera si era trasferito in una grangia sulla montagna, in mezzo a prati tutti bianchi di narcisi e ci aveva promesso che ce ne avrebbe portato un mazzo. Quel giorno il giovane pastore non arrivava, forse perché pensava che essendo il primo maggio, si facesse festa. Preoccupati, lo mandammo a cercare dai carabinieri del paese vicino, che lo trovarono morto sulla porta di casa, forse per iperpotassiemia. In casa, sul tavolo, c’era il mazzo di narcisi che ci aveva promesso…

Mi laureai nel 1972 proprio con una tesi sulla dialisi domiciliare che mi fu assegnata dal professor Giuseppe Piccoli e l’anno seguente fui assunta.

Nel 1973, insieme al collega Giuliano Giachino e al professore Pierfranco Martini fummo incaricati da Vercellone di aprire un Centro Dialisi ad Assistenza Limitata (il cosiddetto CAL) nei locali di un palazzo di Corso Vittorio Emanuele che erano stati utilizzati come Banca fino a pochi anni prima. Il magazzino si trovava nel caveau della vecchia banca e una volta dovetti andare alla stazione di Porta Nuova a ingaggiare dei facchini (allora c’erano ancora) per scaricare il materiale perché non avevamo ausiliari disponibili ed il camion bloccava il traffico del Corso.

Restai nel reparto di Nefrologia, prima come assistente e poi come aiuto, fino al 1995, quando andai a fare il primario in un ospedale della provincia di Torino.

Ero convinta che il Centro delle Molinette dovesse continuare ad essere un hub (centro di smistamento e condivisione) per tutti i Centri di Nefrologia del Piemonte, ma i tempi e le persone erano cambiati. C’erano l’aziendalizzazione e la concorrenza fra aziende sanitarie, anche se io continuavo a credere che il paziente dovesse essere curato al meglio dal Sistema Sanitario indipendentemente dal luogo di residenza.

“Il paziente al centro”: questa era stata la motivazione che mi aveva fatto fermare in Nefrologia nell’autunno del 1969, oltre a colleghi giovani, terapie all’avanguardia, condivisione di idee e di iniziative.

 

Giovanni Mangiarotti

Approdai alla Nefrologia delle “Molinette”, affidata al professor Antonio Vercellone (allora aiuto del Direttore della Clinica Medica professor Giulio Cesare Dogliotti) nel 1970, subito dopo la laurea, abbandonando il Laboratorio Centrale di Analisi Cliniche Baldi e Riberi, dove ero stato per oltre un anno come allievo-capo interno.

In un primo tempo ero stato tentato da Medicina Legale, materia studiata con impegno e grande interesse che mi fruttarono, dopo una rocambolesca quanto sconsiderata discussione in corso di esame (lasciato per ultimo) con l’allora scorbutico Direttore professor Renzo Gilli sul certificato medico e le sue implicazioni, un bel 30 che al momento mi aveva gasato.

A convincermi nella scelta per la Nefrologia e Dialisi fu l’entusiasmo contagioso di Sandro Alloatti, vecchio compagno di studi che frequentava già il reparto dal quarto anno di Medicina insieme a Beppe Segoloni e Giuliano Giachino.

Così il 23 luglio del 1970 entrai, come Medico Interno dell’Istituto Clinica Medica ‒ Sezione di Nefrologia e Dialisi, a far parte del gruppo di cui condivisi subito lo spirito pionieristico e l’amara consapevolezza della carenza di posti dialisi, causa di drammatiche selezioni o, in alcuni casi, di trasferte bisettimanali dei pazienti in altri Centri Dialisi regionali o addirittura extraregionali ove vi erano ancora posti disponibili.

Frequentavano già il reparto Piero Stratta, Margherita Dogliani, Giorgio Triolo e il dottor Roberto Ragni. C’erano anche il professor Dario Varese, il dottor Pier Luigi Cavalli ed il professor Franco Linari che ci lasciarono dopo poco per altre destinazioni.

Dopo qualche mese s’aggiunsero Caterina Canavese, Pier Franco Martini, Alberto Jeantet e Francesco Quarello.

Molti altri successivamente, in qualità di studenti e specializzandi frequentarono la Nefrologia e Dialisi delle Molinette ed entrarono a far parte della nostra squadra definitivamente o in attesa di destinazione in altre sedi. Tra questi Giovanni Camussi che fece una brillante carriera universitaria e scientifica.

Inizialmente tutti ci occupavamo un po’ di tutto per poi poco per volta focalizzarci su determinati temi.

Ad indirizzare le nostre attività dialitiche e nefrologiche ed a sovrintendervi era Giuseppe Piccoli, aiuto di Vercellone e sua interfaccia.

Tra il personale non medico voglio ricordare Michele Rotunno, tecnico responsabile del laboratorio nefrologico interno e Anna Mirone, assistente sociale e successivamente referente regionale per la Nefrologia, Dialisi e Trapianto.

Della mia fase di formazione, quando ero ancora spaesato e titubante, mi piace ricordare un aneddoto che anche oggi mi fa sorridere. Un pomeriggio Alloatti mi disse: “Bene, oggi rimani tu di guardia in sala dialisi, se hai bisogno mi chiami” (non esistevano ancora i cellulari!) e se ne andò affidandomi di fatto alla tetragona ed espertissima caposala Lidia Rosano. Dopo un po’ Lidia mi chiamò dicendomi “Dottore, Calogero non va!”. Convinto si trattasse di un paziente, presi lo sfigmomanometro e la seguii in uno stanzone dove c’era un grande apparecchio con tante spie rosse accese ed allarmi (il mitico CAL 20 della Dasco: preparatore automatico centralizzato del bagno di dialisi), collegato ad un vascone di raccolta di oltre 1.000 litri con pompe di distribuzione ai monitor in sala dialisi, il cosiddetto sistema centralizzato. Erano apparecchiature che io, appena arrivato, non avevo ancora messo a fuoco. Lidia, dopo essersi goduta il mio repentino smarrimento, disse “Non lo conosce?”. Evitai la stupida battuta sulla punta della lingua “Piacere” e confessai “No”. “Bene allora glielo presento io!”.

Così io e “Calogero” diventammo amici e mi staccai da lui con malinconia quando potemmo introdurre poco a poco monitor singoli, fino ad allora ed ancora per molto tempo inutilizzabili per problemi strutturali e tecnici.

La “personalizzazione” del bagno di dialisi, quando ritenuta necessaria, veniva ottenuta usando “vaschini” di circa 150 litri di bagno-base “corretti” con opportune dosi di concentrato o elettroliti che, dopo l’uso, venivano sciacquati e clorati. Tutte operazioni che richiedevano massima attenzione e controllo (formula, test emolisi, tracce di cloro, etc.).

Al mio arrivo in dialisi i trattamenti erano ancora effettuati con i reni a piastre di Kiil: sedute di circa 12 ore due volte alla settimana che quindi non consentivano i doppi o tripli turni giornalieri. Fogli di cellophane (elemento dializzante) venivano montati sulle piastre e poi opportunamente formalinati e sciacquati durante la notte (operazione che prendeva diverse ore) (Figura 5 e Figura 7). Sempre presente il rischio di persistenza di tracce di formaldeide (mi successe una volta, fortunatamente senza gravi conseguenze).

Sempre in agguato gravi ipotensioni, crisi pirogeniche talora intense e crampi debilitanti intercorrenti.

I filtri a rotolo adottati successivamente richiedevano un riempimento ematico variabile in funzione del flusso di sangue e della pressione nel circuito ed erano piuttosto fragili. Non rare le “rotture”, di solito di lieve entità con comunque necessità di chiusura e ripartenza della seduta.

Una mattina venne a farci visita in dialisi il direttore della Clinica Medica Dogliotti che si soffermò al letto di una paziente: improvvisamente il filtro esplose schizzando sangue fino al soffitto. Il professore, basito, assistette al nostro rapido intervento di efficace soccorso e poi se ne andò biascicando “Bravi, bravi!”. Non lo vidi mai più in dialisi!

L’accesso vascolare all’emodialisi cronica era allora ancora rappresentato dallo shunt artero-venoso esterno in teflon e silastic (Figura 6), antesignano del catetere venoso centrale (CVC). Le sue frequenti trombizzazioni obbligavano ad interventi tempestivi, spesso notturni, di disostruzione, più volte reiterati, da parte del reperibile del gruppo, tanto che ad un certo punto si decise per una guardia attiva notturna in reparto che copriva anche la corsia di Nefrologia, pur mantenendo sempre una reperibilità. D’altra parte, un medico doveva sempre essere presente all’apertura del mattino alle 7. In quegli anni, pur rimanendo ancora l’accesso di elezione per i casi acuti, lo shunt artero-venoso esterno (sul cui impianto quasi tutti eravamo diventati autonomi) fu progressivamente sostituito dallo shunt o dalla fistola artero-venosa interna. L’introduzione di quest’ultima ha costituito un settore di primario interesse nella nostra attività ed io mi ci dedicai con passione fin da subito, tallonando Beppe Segoloni che aveva acquisito particolare competenza. Realizzammo anche originali varianti rispetto alla classica fistola di Cimino-Brescia e alla tabacchiera anatomica distale, specie alla piega del gomito. Acquistammo anche velocità di esecuzione: in un caso (semplice) io toccai i 30 minuti e Beppe 20, da cute a cute!

In questa attività furono poi anche coinvolti stabilmente Alfonso Pacitti e saltuariamente altri colleghi della squadra dialitica e specializzandi.

Dal 1973 iniziammo gli “innesti” sui pazienti con insufficiente patrimonio vascolare autoctono ab origine o per il suo esaurimento in itinere. Inizialmente si utilizzò materiale autologo (safena prelevata al paziente stesso) o omologo (proveniente da safenectomia fornitoci dalla Chirurgia Vascolare), poi materiale eterologo (carotide bovina), e infine sintetico (politetrafluoroetilene). A proposito di quest’ultimo, ricordo la mia strenua battaglia, vinta, per ottenere dai fornitori pezzature più corte (40 cm anziché 80) per risparmiare ed evitare la risterilizzazione dei tratti residui.

Frequente era il ricorso a strategie conservative e di salvataggio: disostruzione (declotting) farmacologica con urochinasi o mediante catetere di Fogarty, angioplastica percutanea, posizionamento di stent, revisione chirurgica, anastomosi sui monconi.

L’esperienza acquisita in questo campo, le numerose pubblicazioni, le relazioni a congressi nazionali ed internazionali, la partecipazione a corsi di aggiornamento sull’argomento e la nostra disponibilità ci fecero assumere un ruolo di riferimento regionale ed extraregionale (specie in zone del Sud, dove, scherzando, dicevamo di avere “clienti fissi” o un “collegio elettorale”).

Nel 1972 nacque la Divisione di Nefrologia e Dialisi con Vercellone primario ospedaliero e più tardi direttore della Struttura Complessa Ospedaliero-Universitaria di Nefrologia Dialisi e Trapianto. Nello stesso anno, Vercellone fu nominato anche Direttore della Scuola di Specializzazione in Nefrologia Medica dell’Università di Torino, anagraficamente la prima in Italia (avviata nel 1969 sotto la Direzione del professor Dogliotti), che ha avuto numerosissimi allievi, alcuni dei quali famosi.

Il 1° gennaio 1972 venni assunto come assistente (avevo uno stipendio!) e, nel 1973, conseguii la specialità in Nefrologia Medica.

L’avvio del programma di Dialisi Domiciliare intrapreso nel 1970, se pur con qualche patema in assenza di norme legislative ad hoc, poi continuato dal 1971 presso un locale decentrato concesso dal Sovrano Militare Ordine di Malta; l’apertura nel 1973 di un Centro di Emodialisi ad Assistenza Limitata (primo in Italia) con dieci postazioni, anch’esso decentrato (a cui ho nel tempo saltuariamente contribuito); l’alternativa della dialisi peritoneale intermittente e successivamente continua come trattamento cronico; l’aggiornamento tecnologico delle attrezzature e soprattutto l’adozione di membrane dializzanti più efficienti che consentivano una soddisfacente depurazione in 4-5 ore con conseguente possibilità di doppi e poi anche tripli turni giornalieri; l’attivazione in Regione di altri Centri Ospedalieri ed Extraospedalieri consentirono l’agognato raggiungimento del “pieno trattamento” sul territorio, sollevando tutti dalle remore etiche che ci avevano a lungo turbato.

Il trattamento, come caparbiamente voluto da Vercellone, fu progressivamente esteso ai pazienti cosiddetti “ad alto rischio”. Ricordo pazienti giunti con azotemia molto elevata (uno quasi 1.000 mg/dl) sulla cui cute fiorivano evidenti uroliti o uremidi (“brina d’urea”).

Alla fine del 1974, Alloatti ci lasciò per seguire Giuseppe Piccoli, divenuto Primario della Nuova Astanteria Martini di Torino. Da allora il mio “mentore” (non soltanto per le fistole artero-venose) diventò Beppe Segoloni il cui supporto professionale ed umano ricordo con rinnovata gratitudine.

In quel periodo attrezzammo anche delle “sedi vacanza” (Loano e, successivamente, Albenga e Bardonecchia) gestite da nostro personale per pazienti domiciliari e ad assistenza limitata.

Nel 1977 ci furono a Roma i concorsi per le Idoneità Regionali ad Aiuto di Emodialisi e Nefrologia. Delle Molinette partecipammo io, Segoloni e Stratta. La sera stessa dopo la prova prendemmo il treno per il rientro a Torino ma salimmo sul vagone destinato a Ventimiglia. Stressati, ci addormentammo. Ad un certo punto io aprii gli occhi e vidi dal finestrino il mare. Ora sulla linea Genova-Torino il mare non si vede! Diedi subito l’allarme ma fui zittito con un “Dormi!”. Riuscii a convincerli solo ad Albenga. Ci precipitammo giù dal treno e aspettammo quello giusto dove cercai di impietosire il controllore per non pagare un altro biglietto. Intanto, Vercellone, che ci aspettava in servizio già al mattino, non si dava pace non vedendoci arrivare (“Ma dove sono finiti quei tre?”) e ci schernì per diverso tempo.

Nel 1978 mi trasferii per un anno, come aiuto-primario, alla dialisi di Biella che si voleva rendere autonoma dall’Urologia a cui era aggregata dal 1969, in attesa dell’imminente idoneità a primario che fu però sospesa per alcuni anni. Rientrai quindi alle Molinette alla scadenza del periodo di aspettativa.

Il 5 novembre 1981 venne effettuato il primo trapianto di rene a Torino (io assistetti emozionato all’intervento) (Figura 8). L’attività di trapianto, indubbiamente frutto di un lavoro pluridisciplinare, è costantemente proseguita grazie anche alla dedizione ed al grande impegno di Segoloni, appassionato paladino e tenace propulsore. Ne sono testimonianza i lusinghieri risultati ottenuti.

Nel 1986 divenni aiuto corresponsabile, posizione trasformata poi in responsabile della neo-costituita Struttura Semplice di Dialisi con responsabilità dell’attività dialitica complessiva.

Di pari passo con l’attività assistenziale svolsi anche quella didattica e formativa nell’ambito della Scuola di Specializzazione e dei Corsi di Aggiornamento obbligatori indetti dalla Regione Piemonte estesi anche al Personale Paramedico.

Superata la fase ancora un po’ pionieristica degli anni Settanta ed acquisito il pieno trattamento, l’obiettivo della dialisi si focalizzò sul miglioramento della tolleranza alla stessa e della qualità e durata di vita del paziente uremico, con l’obiettivo, dove possibile, del gold standard, rappresentato dal trapianto renale.

A ciò contribuirono numerosi fattori: il progressivo abbandono del tampone acetato; l’avvento di membrane più biocompatibili e performanti, sterilizzate con metodiche alternative all’ossido di etilene, e di concentrati sterili; l’aumentata consapevolezza dell’importanza della purezza dell’acqua utilizzata, sia dal punto di vista microbiologico che chimico; l’introduzione di metodiche alternative alla bicarbonato-dialisi sia per l’efficienza che per la tolleranza (emofiltrazione e emodiafiltrazione); la rivalutazione dell’impatto delle “medie molecole”, in termini non solo di “amiloidosi dialitica” ma anche di micro-infiammazione cronica, aumentato dello stress ossidativo, etc. In alcuni casi selezionati avviammo l’emofiltrazione anche a domicilio.

Questo processo necessariamente progressivo richiese un grandissimo impegno mio personale e dei colleghi, anche in considerazione degli elevati costi di impianti, apparecchiature e materiali.

Voglio anche ricordare all’inizio degli anni Ottanta l’avvento del vaccino per l’epatite B. Per me, per i colleghi Stratta e Canavese, e per il personale che l’aveva già contratta in precedenza fu troppo tardi: io dovetti rimanere a casa a curarmi per ben 6 mesi, a partire dal luglio 1982.

A circa 30 anni dalla loro apertura, anche le Sedi dell’Assistenza Limitata di Corso Vittorio e di Dialisi Domiciliare nei locali dell’Ordine di Malta, nonostante i lavori di manutenzione ed adeguamento nel tempo effettuati, richiedevano opere strutturali ed impiantistiche radicali. Venne quindi allestito un nuovo grande Servizio di Assistenza Limitata (2 sale dialisi indipendenti con 10 postazioni ciascuna) in una sede ospedaliera dismessa (San Vito) ai piedi della collina torinese, dove i pazienti vennero trasferiti. Sovrintesi personalmente all’intera operazione (progettazione, realizzazione e logistica), in collaborazione con colleghi Alberto Jeantet, Caterina Canavese, e Giorgina Piccoli.

L’attività non iniziò sotto i migliori auspici: il giorno dell’inaugurazione uno sciame di vespe, provenienti dal circostante parco, invase i locali creando non poco scompiglio.

Per quanto riguarda l’insufficienza renale acuta, all’inizio dell’era dialitica il trattamento veniva effettuato per lo più con dialisi peritoneale (manuale) in sala dialisi o al letto del malato. Ricordo anche in quel periodo trattamenti con dialisi extracorporea in sede rianimatoria portando tutte le volte dalla sala dialisi un monitor ed un vaschino contenente il bagno di dialisi.

Nel corso degli anni, la tipologia dei pazienti con insufficienza renale acuta cambiò e il numero aumentò in modo esponenziale, soprattutto relativamente ai pazienti che richiedevano un trattamento in unità intensiva e semintensiva. Basti pensare che alla fine degli anni Novanta afferivano alle Molinette e in sedi associate, per necessità dialitiche, pazienti da ben 16 delle suddette unità. Naturalmente tutto ciò fu reso possibile dall’emofiltrazione in tutte le sue varianti applicative, continue, ed intermittenti.

Nel novembre 2010, a 67 anni e dopo oltre 40 anni (credo) di onorato servizio andai in pensione.

Nel prologo della sua ultima lezione ufficiale alla Scuola di Specializzazione (1998) Vercellone, rivolgendosi in particolare ai più giovani, ebbe a dire che “il passato è ovvio solo per chi l’ha vissuto”. In noi “più vecchi” il passato risveglia emozioni a volte assopite e l’orgoglio, forse un po’ vanitoso, di essere stati testimoni partecipi di quell’evoluzione partita dalla sfida lanciata nel 1943 da Willem Kolff, inventore del rene artificiale, e sintetizzata nella famosa triade: life, death and a washing machine.

 

Caterina Canavese

Avevo deciso di fare la tesi con il professor Mario Dianzani in Patologia Generale perché erano davvero molto interessanti le lezioni che introducevano nel mondo affascinante dei meccanismi patogenetici alla base dello sviluppo delle malattie, e mi piaceva conoscere le regole del funzionamento cellulare, le reazioni biochimiche, la differenza tra fisiologia e patologia, ma più passava il tempo e più mi rendevo conto che mi mancava qualcosa… mi mancava il rapporto con i pazienti.

E perciò, anche se ormai avevo avviato la preparazione della tesi dal titolo “Attuali conoscenze sulla inibizione della crescita dei tumori da parte di interferon e induttori di interferon”, d’accordo con Dianzani iniziai anche a frequentare diversi reparti della Clinica Medica, per capire quale avrebbe potuto essere il “mio ambiente” in cui poi procedere con la specializzazione. Così, nel 1971 sono finita al terzo piano della Clinica Medica Generale dove il professor Antonio Vercellone, Aiuto della Clinica Medica, aveva quattro camere di degenza riservate al ricovero di pazienti con patologie renali (si chiamava “Degenza Cardio-Renale”).

Ed ecco quello che mi ha fatto fermare proprio in quel reparto: il modo in cui faceva il “giro” il professor Giuseppe Piccoli, da anni collaboratore e braccio destro di Vercellone, che non mancava mai di partecipare (od organizzare, in caso di assenza del “Capo”) la visita dei pazienti ricoverati, tutti i giorni, mattino e pomeriggio. Tutti insieme, medici, infermieri e studenti, si tiravano giù le lenzuola, si visitavano i pazienti, si controllava la diuresi, si guardava il risultato degli esami di laboratorio e si verificavano le terapie. E allora sono rimasta lì per tutto l’anno precedente la discussione della tesi. Piccoli interrogava sempre anche noi studenti per sapere le nostre ipotesi, i nostri dubbi, le nostre proposte, tutti i giorni compresi il sabato, la domenica e le feste comandate. E questo stimolava la nostra curiosità, l’interesse scientifico e l’attenzione per i pazienti.

Dopo la discussione della tesi, effettuata nel luglio 1972, mi sono iscritta alla scuola di specializzazione in Nefrologia Medica, di cui Vercellone era diventato direttore. Continuai così a frequentare quel gran bel reparto dove anche gli studenti, i medici frequentatori, e gli specializzandi venivano coinvolti quotidianamente dai nefrologi già operativi, insieme a Vercellone e a Piccoli (mi ricordo in particolare i dottori Ragni, Segoloni, Mangiarotti, Stratta, Giachino, Alloatti, Triolo) nel “giro in corsia”, nel “giro in dialisi”, nelle consulenze negli altri reparti, e nelle visite ambulatoriali.

Piastrine, fibrinogeno, trombi e coaguli

Erano gli anni in cui erano stati da poco introdotti sia il concetto di “Disciplina Nefrologica”, proposto da Jean Hamburger nel 1960 come “Specialty to evaluate and treat patients with kidney disease”, sia di “Trattamento Dialitico” nell’insufficienza renale cronica, avviato alle Molinette nel 1967.

A me interessavano sia le “nefriti” che la dialisi, ma all’inizio sono rimasta molto colpita soprattutto dal problema di “come riuscire a non far coagulare il sangue che scorreva dentro le apparecchiature per la dialisi e veniva a contatto con le membrane artificiali dei filtri” (Figura 19) in un contesto come quello dell’insufficienza renale in cui l’equilibrio tra emostasi e trombosi entra in crisi proprio a causa dell’uremia.

Ed è stato proprio Vercellone a rappresentare un punto di riferimento che mi ha consentito di seguire e approfondire questo mio primo particolare interesse scientifico, e poi anche quelli successivi.

Non dimenticherò mai la sgridata senza complimenti che mi fece la prima (e ultima…)  volta che arrivai in ritardo ad una riunione organizzata nel suo studio. Ma non dimenticherò mai neanche il regale aplomb anglosassone con cui mi accolse quando io, da poco laureata, bussai senza alcun preavviso alla porta del suo studio per chiedergli come si potesse organizzare un contatto con l’Istituto Mario Negri di Milano per discutere sulla applicabilità nella pratica clinica quotidiana del dosaggio dei “fattori di degradazione della fibrina”, quelle mitiche sostanze che avrebbero potuto svelarci i segreti di quanto accadeva in tutto l’assetto coagulatorio nel corso delle malattie renali. E grazie a Vercellone incontrai in quell’istituto il professor Giovanni de Gaetano e la professoressa Benedetta Donati, che da allora sono sempre stati i miei mentori per tutto quello che riguardava “piastrine, fattori della coagulazione, coaguli, fibrinolisi, problemi emorragici e trombotici” nei pazienti uremici, in corso di trattamenti dialitici diversi e di diverse patologie renali, argomenti che non hanno mai smesso di appassionarmi. Tant’è vero che la tesi di specialità in Nefrologia Medica che ho discusso il 26 novembre 1975 presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Torino era proprio dedicata a “trombi e coaguli”, e aveva come titolo “Deficit funzionale della piastrina uremica: astenia di un muscolo striato?”.

E fu sempre Vercellone che, proprio subito dopo la specializzazione, quando iniziai l’attività come assistente medico nel reparto da lui diretto, mi ha consentito di avviare, a fianco del lavoro assistenziale, una attività di ricerca in qualità di responsabile del settore inerente lo “studio dei problemi di coagulazione correlati alla nefrologia e di biocompatibilità legati alla dialisi” nel laboratorio annesso alla Cattedra di Nefrologia, accanto al laboratorio di Immunopatologia di Giovanni Camussi. Nel corso del tempo questi due laboratori si sono affiancati allo storico Laboratorio Nefrologico diretto da Michele Rotunno. Ed è nella suddetta struttura che, dal 1976 al 1989, ho seguito 16 studenti della facoltà di Scienze Biologiche dell’Università di Torino, durante la frequenza biennale prevista dal loro piano di studi. Insieme preparavamo e discutevamo con profitto le tesi di laurea che hanno poi rappresentato la base per scrivere con passione ed entusiasmo, insieme agli altri nefrologi interessati, i lavori scientifici da presentare ai congressi e poi pubblicare. Tutto questo in un’epoca in cui non era certamente disponibile la tecnologica che abbiamo oggi, e si passavano le notti a preparare le diapositive. E qui mi piace citare, come esempio, lo studio della modificazione dei parametri della coagulazione che avveniva nei pazienti in dialisi quando si utilizzava la tecnica del riutilizzo dei dializzatori [15].

Alluminio, bromo, rubidio e altri metalli in tracce

E intanto, contemporaneamente, aumentava la mia confidenza con il problema scientifico dell’“uremia” e del “trattamento sostitutivo dialitico”. Per questo motivo mi sono trovata a fronteggiare un contesto complesso e ricco di stimoli, tutti scaturiti da scoperte recenti, che mi hanno portato progressivamente ad occuparmi di specifici aspetti correlati all’ottimizzazione dei procedimenti dialitici e all’identificazione delle terapie più adeguate per la cura dei pazienti.

Prima di tutto, era da poco emerso in tutto il mondo un problema clinico di grande rilievo per i pazienti in dialisi, e cioè l’accumulo di alluminio dovuto sia alla contaminazione dei liquidi impiegati per le tecniche dialitiche che all’introduzione per via orale di chelanti del fosforo a base di alluminio.

Mi ricordo bene la mobilitazione di tutto il mondo nefrologico nazionale ed internazionale con lo scopo di trovare gli strumenti adatti per correre ai ripari, da una parte misurando i livelli di alluminio nel sangue e nelle soluzioni per la dialisi e dall’altra adottando le terapie chelanti capaci di allontanarlo dall’organismo [16]. Mi viene anche in mente quando alle 5 del mattino, prima di avviare le sedute dialitiche, si effettuava insieme al tecnico Franco Bertolin il giro di controllo delle apparecchiature che preparavano le soluzioni per la dialisi. E poi tutta l’attenzione quotidiana a cogliere i possibili sintomi da intossicazione da alluminio nei pazienti, e la collaborazione continua con i neurologi per valutarne i possibili segni nei tracciati elettroencefalografici. Ma ben presto diventò chiaro che l’alluminio era solo la punta dell’iceberg di tutte le possibili alterazioni da metalli in tracce da ricercare nei pazienti uremici che si potevano instaurare, sia a causa della ritenzione in corso di insufficienza renale, sia per il rapporto diretto con i liquidi impiegati per la dialisi (tenendo conto che i pazienti entrano in contatto con decine di migliaia di litri di dialisato nell’arco di un anno). Ed ecco che, ancora una volta con la totale disponibilità di Vercellone, è stato possibile attivare tutti gli incontri e le collaborazioni interdisciplinari più opportune e continuative con specialisti di diversi settori come quelli del “Laboratorio Tossicologia ed Epidemiologia Industriale” del CTO di Torino e della Commission of the European Communities, Environment Institute, Joint Research Centre-Ispra Site, Varese, Italy. Ciò ha permesso di approfondire il problema dell’intossicazione da metalli pesanti nel paziente uremico in dialisi, esteso dalle ricerche sull’alluminio alla valutazione delle possibili ripercussioni cliniche delle alterazioni di altri metalli in tracce, che potrebbero includere la deplezione di bromo e rubidio. Tutto questo mi ha portato poi a lavorare tra i coordinatori del Gruppo di Studio “Metalli in tracce” della Società Italiana di Nefrologia.

Ferro, anemia, calcio, fosforo e osteodistrofia

E non è ancora finita, perché poi ‒ a partire sempre da questo contesto ‒ ho preso confidenza anche con il ferro, che mi ha indirizzato in particolare verso il problema dell’anemia dei pazienti uremici. Altra passione scientifica che mi ha stimolato a cercare di chiarire meccanismi patogenetici, strumenti diagnostici e terapeutici.

E poi sempre l’interesse per i metalli ha attirato la mia attenzione verso il sovraccarico di stronzio, che è coinvolto negli squilibri calcio-fosforo correlati alle alterazioni dell’asse paratormone-vitamina D, responsabili dei meccanismi patogenetici dell’osteodistrofia uremica. E tutto questo mi ha portato a continuare ad occuparmi di questi aspetti specifici partecipando attivamente ai lavori dei Gruppi di Studio della Società Italiana di Nefrologia dedicati allo studio dell’anemia e dell’osteodistrofia uremica.

Radicali liberi dell’ossigeno e meccanismi perossidativi di danno tissutale

Voglio ancora ricordare un ultimo contesto scientifico in cui Vercellone mi ha dimostrato la consueta disponibilità ad iniziative di collaborazione interdisciplinare. Questa volta con il Dipartimento di Patologia Generale dell’Università di Torino per affrontare lo studio della possibile interazione dei radicali liberi dell’ossigeno nei meccanismi di danno coinvolti nella patogenesi delle malattie renali (mesangiolisi e danno endoteliale ed epiteliale in corso di insufficienza renale acuta post-ischemica, nefrotossicità da farmaci, preeclampsia) e nei processi di biocompatibilità correlati ai trattamenti sostitutivi dei pazienti uremici.

Concludo dicendo che quando Vercellone è andato in pensione, nel 1994, mi ha affidato il ruolo di responsabile del Modulo “Controllo e aggiornamento delle terapie di appoggio al paziente dializzato” e tutto quello che ho imparato grazie a lui ha rappresentato una base molto bella, solida ed efficace per tutto il mio percorso professionale successivo.

Figura 1. Il professor Antonio Vercellone (1923-2000).
Figura 1. Il professor Antonio Vercellone (1923-2000).
Figura 2. Da sinistra: Sandro Alloatti, Giuseppe Segoloni, Giuliano Giachino.
Figura 2. Da sinistra: Sandro Alloatti, Giuseppe Segoloni, Giuliano Giachino.
Figura 3. Apparecchio per la dialisi peritoneale automatica.
Figura 3. Apparecchio per la dialisi peritoneale automatica.
Figura 4. Negli anni Cinquanta nacquero i dializzatori a piastre: il flusso ematico e quello del liquido di dialisi venivano convogliati in strati alternati di cellophane. L’apice tecnologico venne raggiunto con l’introduzione (nel 1960) del rene di Kiil.
Figura 4. Negli anni Cinquanta nacquero i dializzatori a piastre: il flusso ematico e quello del liquido di dialisi venivano convogliati in strati alternati di cellophane. L’apice tecnologico venne raggiunto con l’introduzione (nel 1960) del rene di Kiil.
Figura 5. Il rene di Kiil veniva montato ogni volta a mano con i fogli di cellophane che venivano successivamente sterilizzati con formaldeide e poi sciacquati accuratamente prima dell’uso.
Figura 5. Il rene di Kiil veniva montato ogni volta a mano con i fogli di cellophane che venivano successivamente sterilizzati con formaldeide e poi sciacquati accuratamente prima dell’uso.
Figura 6. Lo Shunt artero-venoso esterno.
Figura 6. Lo Shunt artero-venoso esterno.
Figura 7. Reni di Kiil in fase di lavaggio dalla formalina (dalle 5 alle 8 del mattino), prima dell’inizio della seduta emodialitica che sarebbe durata per 12 ore.
Figura 7. Reni di Kiil in fase di lavaggio dalla formalina (dalle 5 alle 8 del mattino), prima dell’inizio della seduta emodialitica che sarebbe durata per 12 ore.
Figura 8. Il primo trapianto di rene a Torino. Da sinistra: Giorgio Triolo, Beppe Segoloni e i chirurghi vascolari Roberto Ferrero, Carlo Barile, Franco Nessi.
Figura 8. Il primo trapianto di rene a Torino. Da sinistra: Giorgio Triolo, Beppe Segoloni e i chirurghi vascolari Roberto Ferrero, Carlo Barile, Franco Nessi.
Figura 9. Ureometro dall’Aira.
Figura 9. Ureometro dall’Aira.
Figura 10. Michele Rotunno al microscopio monoculare Grifield.
Figura 10. Michele Rotunno al microscopio monoculare Grifield.
Figura 11. Michele Rotunno al lavoro in dialisi con un rene di Kiil.
Figura 11. Michele Rotunno al lavoro in dialisi con un rene di Kiil.
Figura 12. La versione in inglese della monografia sul sedimento urinario pubblicata nel 1984 da Raven Press.
Figura 12. La versione in inglese della monografia sul sedimento urinario pubblicata nel 1984 da Raven Press.
Figura 13. Michele Rotunno nella fase di allestimento del nuovo Laboratorio Nefrologico.
Figura 13. Michele Rotunno nella fase di allestimento del nuovo Laboratorio Nefrologico.
Figura 14. Margherita Dogliani (a sinistra) e Caterina Canavese (a destra).
Figura 14. Margherita Dogliani (a sinistra) e Caterina Canavese (a destra).
Figura 15. Ago di Vim-Silverman, costituito da (dall’alto in basso): mandrino, ago-guida, ago per il prelievo bioptico. Nella parte inferiore un tru-cut disposable.
Figura 15. Ago di Vim-Silverman, costituito da (dall’alto in basso): mandrino, ago-guida, ago per il prelievo bioptico. Nella parte inferiore un tru-cut disposable.
Figura 16. Urografia endovenosa utilizzata per l’identificazione dei punti di repere per l’esecuzione della biopsia renale percutanea: XII costa, cresta iliaca, apofisi spinose delle vertebre lombari.
Figura 16. Urografia endovenosa utilizzata per l’identificazione dei punti di repere per l’esecuzione della biopsia renale percutanea: XII costa, cresta iliaca, apofisi spinose delle vertebre lombari.
Figura 17. Punti di repere per l’esecuzione della biopsia renale percutanea. Dopo aver rilevato mediante l’urografia endovenosa la distanza tra il polo inferiore del rene e la cresta iliaca le misure venivano riportate sulla cute della regione lombare del paziente.
Figura 17. Punti di repere per l’esecuzione della biopsia renale percutanea. Dopo aver rilevato mediante l’urografia endovenosa la distanza tra il polo inferiore del rene e la cresta iliaca le misure venivano riportate sulla cute della regione lombare del paziente.
Figura 18. Squadra di calcio della Nefrologia e Dialisi partecipante al torneo Aziendale delle Molinette. In piedi, da sinistra: i nefrologi Giuliano Giachino (primo) e Alfonso Pacitti (quinto). Accosciati, da sinistra: Mariano Cannone (paziente emodializzato, primo); Piero Stratta (secondo); Arnaldo Benech (allievo interno, quarto); Giorgio Triolo (quinto). I restanti: infermieri.
Figura 18. Squadra di calcio della Nefrologia e Dialisi partecipante al torneo Aziendale delle Molinette. In piedi, da sinistra: i nefrologi Giuliano Giachino (primo) e Alfonso Pacitti (quinto). Accosciati, da sinistra: Mariano Cannone (paziente emodializzato, primo); Piero Stratta (secondo); Arnaldo Benech (allievo interno, quarto); Giorgio Triolo (quinto). I restanti: infermieri.
Figura 19. Le prime immagini di fibrina e cellule sulle pareti dei filtri di dialisi.
Figura 19. Le prime immagini di fibrina e cellule sulle pareti dei filtri di dialisi.

 

Bibliografia

  1. Boen ST, Mion CM, Curtis F K, Shilipeter G. Periodic peritoneal dialysis using the repeated puncture technique and an automatic cycling machine. Trans. Amer. Soc. Artif. Int. Organs 1964; 10: 409.
  2. Piccoli G, Cavalli PL, Ragni R, Alloatti S, Vercellone A. Un nuovo apparato per la dialisi peritoneale automatica. Minerva Nefrol 1968; 15: 346-349.
  3. Vercellone A, Piccoli G, Cavalli PL, Ragni R, Alloatti S. A new automatic peritoneal dialysis system. Proceedings EDTA 1968; 179: 344-347.
  4. Ferrero R, Weisz R, Segoloni G. Problemi di Chirurgia Vascolare per l’Emodialisi Periodica. Torino, Edizioni Minerva Medica: 1975.
  5. Cavalli PL. I bricoleurs della dialisi. https://www.michelerotunno.com/i–bricoleurs–della-dialisi.html
  6. Piccoli G, Varese D, Rotunno M. La lettura del Sedimento Urinario – Testo Atlante. Torino, Centro Scientifico Torinese: 1983.
  7. Piccoli G, Varese D, Rotunno M. Atlas of Urinary Sediments. Diagnosis and Clinical Correlations in Nephrology. New York, Raven Press: 1984.
  8. Linari F, Ragni R, Stratta P, Dogliani M. Rilievi terapeutici nelle insufficienze renali acute da gestosi. Minerva Ginecol 1971; 23: 942-953.
  9. Vercellone A, Piccoli G, Ragni R, Stratta P. Indometacin in der Behandlung der Glomerulitis. Arzneim Forsch (Drug Res) Jahrgang 1971; 21:11a.
  10. Stratta P, Canavese C, Marengo M, Mesiano P, Besso L, Quaglia M, Bergamo D, Monga G, Mazzucco G, Ciccone G. Risk management of renal biopsy: 1387 cases over 30 years in a single centre. Eur J Clin Invest 2007; 37: 954-963. https://doi.org//10.1111/j.1365-2362.2007.01885.x
  11. Vercellone A, Ragni R, Triolo G, Paola M. Dialisi extra corporea e trapianto nella insufficienza renale da nefropatia diabetica. In: La nefropatia Diabetica. Atti delle giornate di diabetologia del Mediterraneo, Vouliagmeni. Milano, Boehringer Biochemia, 1975:181-206.
  12. Vercellone A, Piccoli G, Alloatti S, Segoloni GP, Stratta P, Triolo G, Canavese C, Grott G. Reuse of dialysers in dialysis and transplantation. J Renal Technol 1978; 7: 350-359.
  13. Triolo G, Cantaluppi A, Ballocchi S, Carozzi S, Jayme A, Remondino M, Segoloni GP. Italian multicentric study on diabetic uremic patients treated by CAPD. In: Maher JF, Winchester JF (eds), Frontiers in Peritoneal Dialysis. Berlin, Springer, 1986: 318-322.
  14. Triolo G, Segoloni GP, Ferrero R, Maritano M, Vercellone A. Reduction of the risk of acute tubular necrosis in ciclosporin-treated patients. Contributions to Nephrology, 1986; 51: 143-146. https://doi.org//10.1159/000413112.
  15. Canavese C, Stratta P, Mangiarotti G, Pacitti A, Segoloni G, Grott G, Martini PF, Vercellone A. Studio delle modificazioni dei parametri della coagulazione di applicazioni emodialitiche effettuate con la tecnica del riutilizzo – XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Nefrologia, Rapallo 3-5 Ottobre 1976. Minerva Nefrologica 1977; 24: 333-339.
  16. Quarello F, Canavese C, Giorcelli C, Grivet V, Grott G, Morello M, Ragni R, Reinero G, Malcangi V, Dutto A, Biamino E, Pratesi G, Ortensia A, Cagna G, Fortuna F, Madul S, Dionisio P, Boccardi G, Gioia F, Lamon S. Analisi del contenuto di alluminio nelle acque grezze di centri dialisi piemontesi. Giornale Piemontese di Nefrologia 1982; 2: 39-41.

A tribute to Arthur Cohen’s memory

Arthur H Cohen (15-05-1942; 17-05-2022) graduated from College in Brooklyn (New York) in 1963 and completed his medical studies and his internship in Medicine at SUNY University in Buffalo (NY).  He undertook his medical specialty in Anatomic Pathology at Mt. Sinai in NY and completed his residency in Anatomic and Clinical Pathology at Harbor-UCLA Medical Center in 1972, where he remained for about 20 years.

Then he moved to Cedars-Sinai Medical Center for another 20 years, where he became Professor of Pathology at UCLA School of Medicine and Cedars-Sinai Medical Center and finally he became Director of the Institute of Pathology. 

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Interview with Vito Cagli: his life as a nephrologist and more

Abstract

This interview describes the numerous and important contributions that Vito Cagli, who was born in Ancona in 1926, has given to the Italian Nephrology and to other fields of Medicine. These contributions, that are very poorly known today, were produced especially in the years in which Cagli worked as deputy director of the Centre for the Investigation and Treatment of Hypertension and Renal Diseases at Policlinico Hospital Umberto I in Rome. This interview also describes the early phase of Italian Nephrology before the introduction in our country of renal biopsy and of hemodialysis.

Keywords: History of Nephrology, History of Italian Nephrology, History of arterial hypertension

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Introduzione

Questa intervista è nata da un suggerimento del collega e amico Attilio Losito ed è stata fatta dalla co-autrice Bianca Gualandi il 9 marzo scorso a Roma, nella casa dell’intervistato. Essa racconta la storia di vita nefrologica, e non solo, di Vito Cagli, nato ad Ancona nel 1926.

Laureatosi in Medicina presso l’Università di Roma nel 1950, Cagli si è specializzato in Medicina Interna nel 1956, e in Igiene e Tecnica Ospedaliera nel 1966. Dal 1961 al 1966 ha prestato la sua opera come assistente medico nel reparto di Medicina Interna dell’Ospedale San Giovanni di Roma. Successivamente, per molti anni, è stato vice-direttore del Centro per lo Studio e la Cura dell’Ipertensione Arteriosa e delle Malattie Renali del Policlinico Umberto I di Roma, e dal 1993 al 1999 ha diretto il Centro di Dialisi di una Casa di Cura romana. 

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The origins of the Renal Immunopathology Group of the Italian Society of Nephrology

Abstract

This article describes the birth and development of the Renal Immunopathology Group of the Italian Society of Nephrology. It collects the stories of nephrologists and pathologists who, since the early Seventies up to the first decade of this century, devoted their professional lives to the study of renal pathology with a strong personal involvement, characterized by enthusiasm, commitment, ability, strong spirit of cooperation, and friendship. All this enabled the Group to: propose the criteria for a standardized histological and immuno-histological examination of renal biopsies and reporting; produce several multicenter studies, whose results were also published in important international journals; to set up a national registry of renal biopsies; to organize a number of courses, some of which were associated with the publication of monographs, on various renal diseases.

This article also traces the history of renal pathology in Italy from the second half of the Sixties – when young Italian nephrologists and pathologists from different institutions moved to French laboratories to learn new techniques to apply to renal biopsies – up to the present days. It also shows us how Italian renal pathology has been an essential tool for the development of the nephrological clinical practice and the advancement of scientific research.

Keywords: history of Renal Immunopathology Group, history of Italian Society of Nephrology, history of Italian Nephrology, history of Italian Nephropathology

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Introduzione

di Giovanni Battista Fogazzi

L’idea di raccogliere testimonianze sulla nascita e lo sviluppo del gruppo di Immunopatologia Renale (GIR) della Società Italiana di Nefrologia mi è venuta quando, alcuni mesi or sono, ho avuto tra le mani la bozza dell’articolo autobiografico di Giovanni Barbiano di Belgiojoso, che ho curato per il nostro Giornale [1]. In quell’articolo Giovanni, Gianni per gli amici, descriveva in un breve paragrafo la sua partecipazione alle attività del GIR, che ha portato avanti fin dall’inizio con altri colleghi, quali Franco Ferrario e Leonardo Cagnoli e, successivamente, molti altri. Quel breve ma interessante paragrafo mi ha fatto pensare a un possibile contributo ampio e a più voci, con una impostazione simile all’articolo dedicato ai primi anni del padiglione Croff del Policlinico di Milano [2]. Quindi, ne ho parlato con Gianni che ha subito accettato la proposta e in breve mi ha suggerito i nomi delle persone da contattare, che a loro volta hanno accolto l’invito permettendo di arrivare alla stesura della presente pubblicazione.

Questa raccoglie le storie di sei nefrologi, di cui una donna, e tre anatomo-patologi, di cui due donne1, che si sono dedicati/e, a partire dai primi anni Settanta e fino al primo decennio di questo secolo, allo studio e allo sviluppo della patologia renale. Con un coinvolgimento personale nelle attività del GIR che, come i lettori noteranno, è stato portato avanti con entusiasmo, impegno, notevoli capacità, forte spirito di collaborazione e amicizia. Ciò ha permesso al GIR di: proporre i criteri per la standardizzazione dell’esame esame istologico e immunoistologico delle biopsie renali e la loro refertazione; produrre molti studi multicentrici pubblicati anche in importanti riviste internazionali; istituire un registro nazionale delle biopsie renali; organizzare numerosi corsi su un’ampia gamma di patologie renali, alcuni dei quali accompagnati dalla pubblicazione di volumi monografici.

Il presente contributo permette anche di ricostruire la storia della patologia renale nel nostro Paese a partire dalla seconda metà degli anni Sessanta – quando giovani nefrologi e anatomo-patologi italiani di diverse istituzioni si recarono in laboratori francesi per apprendere nuove tecniche da applicare all’esame delle biopsie renali – fino quasi ai nostri giorni. Una storia che dimostra come la patologia renale italiana sia stata uno strumento indispensabile al progredire della pratica clinica nefrologica e all’avanzamento della ricerca scientifica.

Infine, voglio ricordare che il GIR, come Gruppo di Progetto della Società Italiana di Nefrologia, è ancora molto attivo, come si può notare leggendo la “Relazione annuale delle attività” relativa all’anno 2021 [3].

Prima di chiudere questa mia introduzione voglio qui ringraziare: Gianni Barbiano di Belgiojoso per i preziosi pareri e suggerimenti che mi ha dato durante la revisione del presente articolo; Leonardo (Leo per gli amici) Cagnoli, per aver fornito ben 12 delle 18 figure che arricchiscono questo nuovo contributo sulle nostre storie di vita nefrologica.

 

Abbreviazioni utilizzate nei contributi che seguono:

GIR: Gruppo di Immunopatologia renale

SIN: Società Italiana di Nefrologia.

 

1Mi sembra doveroso porre qui l’accento sulla presenza delle nostre colleghe nel GIR perché, quando si guarda al passato della nostra disciplina e di tante altre, è innegabile che le donne siano state poco appresentate rispetto al ruolo che hanno svolto.

 

Bibliografia
  1. Barbiano di Belgiojoso G, Fogazzi GB. La mia vita di nefrologo con la passione per la patologia renale. G Ital Nefrol 2021; 38(1):09. https://giornaleitalianodinefrologia.it/2021/01/38-01-2021-09/
  2. Fogazzi GB, Brancaccio D, Ponticelli C, Redaelli B, Graziani G, Imbasciati E, Locatelli F, Rivolta E. I primi anni del padiglione Croff del Policlinico di Milano. G Ital Nefrol 2020; 37(6): 09. https://giornaleitalianodinefrologia.it/2020/11/37-06-2020-09/
  3. Alberici Relazione annuale delle attività del Gruppo di Progetto di Immunopatologia Renale della Società Italiana di Nefrologia.

 

 

 

Francesco Paolo Schena

Il mio interesse per la patologia renale. Mi sono appassionato allo studio della biopsia renale nel 1967, quando il mio maestro professor Lorenzo Bonomo, allora aiuto del professor Virgilio Chini, Direttore della Clinica Medica dell’Università di Bari, mi fece trascorrere un periodo di 3 mesi presso l’Istituto di Patologia Speciale Medica del Policlinico Umberto I, diretto dal professor Cataldo Cassano. Allora il suo aiuto era Giuseppe Andres, che eseguiva le biopsie renali ed era responsabile del Centro di Microscopia Elettronica. Durante quel breve periodo imparai la procedura per l’esecuzione della biopsia renale e la tecnica dell’immunofluorescenza applicata all’esame del tessuto prelevato. Ritornato a Bari, incominciai a fare le prime biopsie renali, che a quell’epoca si eseguivano previa induzione di un retropneumoperitoneo, insufflando ossigeno, per la localizzazione del rene. Nel 1968, dopo aver effettuato circa venti biopsie renali, grazie a una borsa di studio partii per il Belgio, dove trascorsi 2 anni presso il Dipartimento di Nefrologia (diretto dal professor Charles Van Ypersele de Strihou) e presso il Servizio dei Trapianti Renali (diretto dal professor Guy Alexandre) dell’Università Cattolica di Lovanio. In tali sedi, oltre all’attività di ricerca sulle proteinurie nei pazienti con trapianto di rene, approfondii ulteriormente la tecnica della biopsia renale, che veniva eseguita individuando il polo inferiore del rene sinistro mediante urografia.

Nel 1970, ritornato a Bari, ripresi la mia attività sulle biopsie renali nella Clinica Medica II, diretta dal professor Lorenzo Bonomo, e nella Divisione di Nefrologia e Dialisi, diretta dal professor Alberto Amerio, Incaricato di Nefrologia ed aiuto del professor Claudio Malaguzzi Valeri, direttore della Clinica Medica I. Le prime biopsie furono effettuate con l’individuazione del polo inferiore del rene sinistro secondo la tecnica appresa a Lovanio, ma successivamente passammo alla localizzazione del rene utilizzando l’ecografo in uso presso la Clinica Ostetrica. Per l’esame istologico mi organizzai con l’Istituto di Anatomia Patologica che individuò nel collega e amico Franco Marzullo l’esperto di patologia renale.

Dopo aver effettuato la biopsia renale, io procedevo all’allestimento e all’esame delle sezioni per l’immunofluorescenza mentre Marzullo si dedicava all’esame istologico, scambiandoci poi idee ed opinioni sui referti che stilavamo [13]. Abbiamo collaborato in questo modo per oltre 15 anni, sino a quando Marzullo divenne primario del Servizio di Anatomia Patologica dell’Ospedale Regionale di Acquaviva delle Fonti, dove continuò per diversi anni ad occuparsi della lettura delle biopsie renali effettuate nel Policlinico di Bari. Nel 1989, in qualità di Professore Ordinario di Nefrologia, mi fu affidata dalla Facoltà di Medicina dell’Università di Bari la direzione dell’Istituto di Nefrologia. Pertanto, lo studio dell’istologia e della immunofluorescenza passò al mio aiuto Giovanni Pannarale, che aveva già organizzato un servizio di istologia renale nell’istituto precedentemente diretto dal professor Alberto Amerio.

Il mio coinvolgimento nel Gruppo di Immunopatologia Renale. Il 26 maggio 1973 si tenne a Saint Vincent la seconda Riunione Comune della Société Française de Néphrologie e della Società Italiana di Nefrologia, coordinata da Antonio Vercellone (professore incaricato di Nefrologia nell’Università di Torino e primario della Divisone di Nefrologia e Dialisi dell’ospedale Molinette) ed organizzata dalla SIN. In quella occasione si tenne una tavola rotonda su “L’immunofluorescenza nelle nefropatie” alla quale parteciparono numerosi nefrologi italiani, tutti esperti nella materia, nefrologi e patologi francesi. Tra questi ultimi, Jean Berger e Halina Janeva dell’Istituto di Anatomia Patologica dell’Hôpital Necker di Parigi, che presentarono una relazione sulle componenti precoci del complemento nei depositi glomerulari della nefrite a depositi di IgA (Figure 1 e 2).

I relatori italiani furono Giovanni Barbiano di Belgiojoso, Antonio Tarantino, Paolo Dall’Aglio, Alba Vangelista, Claudia Ciccarelli, e il sottoscritto. Barbiano di Belgiojoso tenne una relazione su “Contributo dell’immunoistologia alla diagnosi differenziale delle glomerulonefriti proliferative diffuse mesangiali pure”; Tarantino parlò della “Caratterizzazione immuno-istologica delle nefropatie glomerulari, valutata mediante la metodica diretta ed indiretta”; io dei “Rapporti fra depositi di immunoglobuline, complemento e coagulazione nelle glomerulonefriti” (Figura 2) [4].

In quella occasione, durante un incontro informale con Barbiano di Belgiojoso e Tarantino discutemmo sulla possibilità di introdurre a livello nazionale una scheda per la refertazione dell’esame delle biopsie renali effettuato con l’immunofluorescenza. Tale proposta fu ripresa e rilanciata nel 1975 durante il 16° Congresso della SIN, che si tenne a Villa San Giovanni (si veda il contributo di Leonardo Cagnoli, sezione Il mio coinvolgimento nel GIR).

Successivamente furono organizzati dei corsi di aggiornamento per un corretto esame della biopsia renale, studi clinici retrospettivi e prospettici che furono pubblicati su riviste nazionali ed internazionali.

Al gruppo, costituito inizialmente dai colleghi suddetti, si aggiunsero altri nefrologi esperti di biopsia renale, quali Leonardo Cagnoli, Franco Ferrario, Antonio Lupo, Giovanni Banfi, ed altri. La figura 3 mostra il direttivo del GIR al 48° Congresso Nazionale di Nefrologia che si tenne a Bari nell’ottobre 2007 durante il quale fu celebrato il 50° anniversario della nascita della SIN.

Nel corso degli anni il GIR ha promosso e svolto molti studi multicentrici che hanno visto il coinvolgimento di diverse generazioni di nefrologi e cultori dell’immunopatologia renale. Ci fu anche l’organizzazione di Corsi di Aggiornamento che si tennero a Rimini tra il 1991 e il 2009, tutti accompagnati dalla pubblicazione di volumi sugli argomenti trattati (Tabella I).

Una tappa importante fu l’istituzione del Registro Italiano delle Biopsie Renali, organizzato dal sottoscritto nel 1986, che portò a diverse pubblicazioni, nella prima delle quali veniva descritta la casistica delle biopsie renali raccolte nei primi sette anni di attività [5]. Il Registro ha permesso di sviluppare molti studi, alcuni dei quali sono citati da altri colleghi in questo articolo [68].

Per accedere ai risultati del Registro fu organizzato un sito web che fu modificato nel corso degli anni: www.irrb.net nel periodo 1987-1995, che mostrava dati relativi a 23.262 biopsie renali; nel periodo 1996-2000, concernenti 14.430 biopsie renali. In occasione della mia presidenza della SIN (2004-2006), il Registro Italiano delle Biopsie Renali fu incluso nel sito web della Società (https://sinitaly.org). Purtroppo, problemi legati alla privacy hanno comportato un blocco del registro e una ridotta raccolta di dati relativi agli ultimi anni.

L’entusiasmo scientifico è tuttora presente nel GIR, come ho potuto notare durante la riunione che si è tenuta il 7 ottobre 2021 in occasione del 62° Congresso Nazionale della Società Italiana di Nefrologia, a Rimini. Nel corso di tale riunione ho presentato il progetto di uno studio clinico randomizzato sulla nefropatia a depositi di IgA, invitando i centri di nefrologia a partecipare.

 

Bibliografia
  1. Immunologic study of renal biopsies with specific antisera conjugated with enzymes.
  2. Schena FP, Marzullo F, Liso V, Coratelli P. Histomorphological and comparative studies on renal biopsies after study with immunofluorescence. Minerva Nefrol 1972; 19:315-18.
  3. Schena FP, Marzullo F, Coratelli P. Deposits of IgD in glomerular nephropathies. Minerva Nefrol 1973; 20:117-22.
  4. Schena FP, Ciavarella N, Petronelli M. Relationships between Ig deposits, complement and coagulation in glomerulonephritis. Minerva Nefrol 1973; 20:226-35.
  1. Schena FP. Survey of the Italian Registry of Renal Biopsies. Frequency of the renal diseases for 7 consecutive years. The Italian Group of Renal Immunopathology. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:418-26.
  2. Gesualdo L, Di Palma AM, Morrone LF, Strippoli GF, Schena FP, on behalf of the Italian Immunopathology Group, Italian Society of Nephrology. The Italian experience of the national registry of renal biopsies. Kidney Int 2004; 66:890-94.
  3. Vendemia F, Gesualdo L, Schena FP, D’Amico G; Epidemiology of primary glomerulonephritis in the elderly. Report from the Italian Registry of Renal Biopsy. Renal Immunopathology Study Group of the Italian Society of Nephrology. J Nephrol 2001; 14:340-52.
  4. Frascà GM, Onetti-Muda A, Mari F, Longo I, Scala E, Pescucci C, Roccatello D, Alpa M, Coppo R, Li Volti G, Feriozzi S, Bergesio F, Schena FP, Renieri A; Italian Renal Immunopathology Group. Thin glomerular basement membrane disease: clinical significance of a morphological diagnosis. A collaborative study of the Italian Renal Immunopathology Group. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:545-51.

 

 

 

Giovanni Barbiano di Belgiojoso

2

Il mio interesse per la patologia renale. Il mio interesse per gli aspetti clinico-morfologici delle glomerulonefriti è nato nel 1969, quando iniziai a lavorare presso l’Unità di Nefrologia dell’Ospedale di Niguarda di Milano, diretta dal professor Luigi Minetti. Su proposta dello stesso andai a Parigi per un mese, per frequentare il Laboratorio di Anatomia Patologica dell’Hôpital Necker-Enfants Malades e approfondire le mie conoscenze sulla tecnica dell’immunofluorescenza applicata alle biopsie renali. Responsabile del laboratorio era il professor Jean Berger, che l’anno precedente aveva pubblicato, per primo al mondo, una casistica sulla glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA, diventata poi universalmente nota come Berger disease.

Durante il soggiorno a Parigi, ebbi l’opportunità di partecipare ad alcune conferenze anatomo-cliniche organizzate dal professor Jean Hamburger, direttore della Clinica Nefrologica del Necker, e ad incontri di nefropatologia pediatrica con la partecipazione di illustri patologhe quali Renée Habib e Micheline Levy.

Al mio rientro al Niguarda iniziai a lavorare come nefrologo. Inoltre, mi fu affidato il compito di introdurre la tecnica dell’immunofluorescenza, ciò che feci a partire dalla istituzione di un laboratorio dedicato, annesso al reparto. Di mia competenza era anche l’esecuzione delle biopsie renali, nonché la lettura, in collaborazione con i patologi, dell’esame in microscopia ottica e, più tardi, in microscopia elettronica.

La componente scientifica e di ricerca della mia attività è sempre stata orientata sulla diagnostica immunoistologica e sulle correlazioni anatomo-cliniche delle nefropatie glomerulari, tubulo-interstiziali e vascolari. Negli anni Settanta ebbe inizio la collaborazione con gli altri gruppi nefrologici milanesi, che successivamente si estese ai gruppi di altre città, Torino, Bologna, Bari e Verona. Ciò ha permesso di raccogliere e pubblicare, nel tempo, ampie casistiche su diverse forme di glomerulonefrite: a depositi di IgA, in corso di lupus eritematoso sistemico, membranoproliferativa, crioglobulinemica, a depositi densi.

Nell’ottobre 1984 mi trasferii come primario nefrologo presso l’Ospedale Sacco di Milano. La mia nuova collocazione professionale mi portò ad orientare gli studi clinico-morfologici sul coinvolgimento renale in corso di malattie infettive ed in particolare sulla nefropatia in pazienti affetti da AIDS. Ottima fu collaborazione che si sviluppò con la professoressa Manuela Nebuloni e la dottoressa Antonella Tosoni dell’Istituto di Anatomia Patologica.

Il 31 ottobre 2006 ebbe termine, per limiti di età, la mia attività di primario ospedaliero mentre proseguì quella di insegnante per il Corso di Laurea della Facoltà di Medicina, che proseguì fino al 2014. Quest’ultima attività mi ha permesso di mantenere viva la mia preparazione scientifica ed i collegamenti con gli altri docenti, in particolare con gli anatomo-patologi, con i quali vi è sempre stata una condivisione di iniziative didattiche. Inoltre, ho mantenuto rapporti con i miei ex collaboratori di reparto, con i quali ho partecipato periodicamente a riunioni di aggiornamento, nonché alla stesura di pubblicazioni di particolare interesse e complessità, specie in lingua inglese.

Il mio coinvolgimento nel Gruppo di Immunopatologia Renale. Il GIR si costituì nei primi anni Ottanta, come dimostrato dalla relazione “Evoluzione della nefropatia membranosa. Studio multicentrico su 196 casi (Gruppo di Immunopatologia Renale-Società Italiana di Nefrologia)” [1], presentata dalla dottoressa Alba Vangelista al 24° Congresso della SIN tenutosi a Chieti nel giugno 1983.

Il 22 marzo 1985 il GIR organizzò un incontro nazionale a Bologna dedicato a: “Interessamento renale nel mieloma e gammopatie monoclonali”. Durante quell’incontro io presentati tre relazioni, anch’esse frutto di una ampia collaborazione con altri gruppi nefrologici: “Nefropatia a depositi di catene leggere” [2]; “Nefropatia da mieloma: correlazioni anatomo-cliniche” [3]; “L’insufficienza renale cronica da mieloma” [4]. Nel 1988 il GIR presentò uno studio multicentrico sulle nefropatie da gammopatie monoclonali [5] e nel 1990 lo “Studio morfologico della glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo I e II” [6].

Nell’estate del 1989 si costituì il “comitato editoriale” del GIR, formato da Franco Ferrario, Leonardo Cagnoli, Antonio Lupo, Paolo Schena, Giovanni Banfi e il sottoscritto, con lo scopo di organizzare dei Corsi di Aggiornamento che avrebbero avuto luogo a Rimini, con l’organizzazione dell’amico Cagnoli, e una periodicità da stabilire. Per discutere su questo progetto ci riunimmo, Ferrario, Cagnoli, Lupo e il sottoscritto in una villa sul lago di Annone, in Brianza, ospiti di una mia amica (Figura 4).

Il primo Corso, dedicato a “Le GN primitive e secondarie”, si svolse il 25-26 ottobre 1991, durante il quale io presentai una relazione su “Glomerulonefriti in corso di malattie infettive” [7]. Per quanto riguarda gli incontri successivi (Tabella I), al Corso sulle glomerulonefriti primitive e secondarie e le nefropatie rare, che si tenne nel 2000, io presentai la relazione “Glomerulonefriti virali” [8] (Figura 5) e al Corso sulla terapia delle nefropatie glomerulari, tenutosi nel 2003, la relazione “Terapia delle glomerulonefriti da HIV” [9]. Un ulteriore studio multicentrico del GIR fu pubblicato nel 2001 sul Giornale Italiano di Nefrologia dal titolo “La glomerulonefrite crioglobulinemica HCV associata: aspetti patologico-clinici” [10].

Rivedendo tutta la mia attività come co-fondatore e protagonista del GIR, devo riconoscere che tale partecipazione è stata per me di grande soddisfazione e arricchimento culturale. Oltre ad offrirmi la opportunità di esaminare e discutere ampie casistiche, mi ha dato l’occasione di collaborare con colleghi di grande preparazione e entusiasti nel trattare argomenti comuni, con i quali sono nate stupende amicizie.

 

2 Per una più ampia e dettagliata descrizione della vita nefrologica dell’autore si veda: Barbiano di Belgiojoso G, Fogazzi GB. La mia vita di nefrologo con la passione per la patologia renale. G Ital Nefrol 2021; 38(1):09. https://giornaleitalianodinefrologia.it/2021/01/38-01-2021-09/

 

Bibliografia
  1. Vangelista A, Imbasciati E, Barbiano di Belgiojoso G, Lupo A, Frascà G, Colonna GP. Evoluzione della nefropatia membranosa. Studio multicentrico su 186 casi. (Gruppo di Immunopatologia renale-Società Italiana di Nefrologia). In: Nefrologia, Dialisi e Trapianto. Milano, Wichtig: 1983, pp. 209-15
  2. Barbiano di Belgiojoso G, Confalonieri R, Brumati C, Micoli G, Banfi G, Ferrario F, Pasquali S, Casanova S, Bertani T, Pozzi C, Imbasciati E, Lupo A. Nefropatia a depositi di catene leggere. G Ital Nefrol 1986; 3:9-16.
  3. Casanova S, Pasquali S, Donini U, Cagnoli L, Confalonieri R Barbiano di Belgiojoso G, Pozzi C, Locatelli F, Banfi G, Fogazzi GB, Lupo A, Bertani T, Ferrario F. Nefropatia da mieloma: correlazioni anatomo-cliniche. G Ital Nefrol 1986; 3:17-24.
  4. Lupo A, Banfi G, Barbiano di Belgiojoso G, Bedogna V, Bertani T, Bucci A Cagnoli L, Confalonieri R, Donini U, Furci L, Imbasciati E, Locatelli F, Pozzi C, Ravelli M, Samarani M, Schena FP. L’insufficienza renale cronica da mieloma. G Ital Nefrol 1986; 3:39-44.
  5. Banfi G, Moriggi M, Confalonieri R, Minetti E, Ferrario F, Bucci A, Pasquali S, Donini U, Schiaffino E, Barbiano di Belgiojoso G, Bertani T, Pozzi C, Ravelli M, Furci L, Lupo A, Comotti C, Volpi A, Schena FP. Renal amyloidosis – Retrospective collaborative study. L. Minetti, G. D’Amico, C. Ponticelli. In: L. Minetti, G. D’Amico, C. Ponticelli (eds). The kidney in plasma cell dyscrasias. Developments in Nephrology. Dordrecht, Springer: 1988, pp. 211-19.
  6. Ferrario F, Pasquali S, Barbiano di Belgiojoso G, Rovelli M, Altieri, Garibotto G, Comotti C, Cagnoli L. Studio morfologico della glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo I e di tipo II. G Ital Nefrol 1990; 7:69-76.
  7. Barbiano di Belgiojoso G, Genderini A, Lagona C. Le glomerulonefriti in corso di malattie infettive. In: F. Ferrario, G. Barbiano di Belgiojoso, L. Cagnoli, A. Lupo, F.P. Schena, G. Banfi. Le glomerulonefriti primitive e secondarie. Milano, Wichtig: 1991, pp. 215-40.
  8. Barbiano di Belgiojoso G, Genderini A, Tosoni A. Glomerulonefriti virali. In: F. Ferrario, G. Barbiano di Belgiojoso, G. Frascà, G. Grandaliano, A. Lupo. E. Schiaffino, L. Cagnoli. Glomerulonefriti primitive e secondarie. Le nefropatie rare. Milano, Wichtig: 2000, pp. 291-311.
  9. Barbiano di Belgiojoso G, Ferrario F, Genderini A. Terapia delle glomerulonefriti da HIV. In: S. Pasquali, D. Roccatello, A. Pani. Manuale di terapia delle nefropatie glomerulari. Milano, Wichtig: 2003, pp. 195-207.
  10. Confalonieri R, Montoli A, Colombo V, Pani A, Barbiano di Belgiojoso G, Giannico G. Bruno M, Rustichelli R, Garibotto G, Civati G. Studio multicentrico sulla glomerulonefrite crioglobulinemica HCV associata: aspetti patologico-clinici. G Ital Nefrol 2001; 18:S17-S23.

 

 

 

Franco Ferrario

Il mio interesse per la patologia renale. Mi sono iscritto alla facoltà di Medicina dell’Università Statale di Milano nell’autunno del 1967, un periodo che negli anni successivi molti ricordarono come assai turbolento ma al tempo stesso entusiasmante.

Al quarto anno di università frequentai l’Istituto di Medicina Interna del Policlinico, diretto dal professor Nicola Dioguardi, in cui ci si occupava soprattutto di gastroenterologia. Poco dopo, mi trasferii al reparto di Medicina Interna dell’ospedale San Carlo Borromeo, diretto dal professor Pierdavide Lucchelli allievo di Dioguardi, anche lui interessato prevalentemente alla gastroenterologia.

Nel giugno del 1973 mi laureai e a quel punto sorsero i dubbi su cosa fare e quale orientamento scegliere. Pur avendo una scarsissima conoscenza delle malattie renali scelsi di frequentare il reparto di Nefrologia e Dialisi diretto dal professor Giuseppe D’amico perché avevo saputo che era un ambiente nuovo e stimolante, in cui c’erano persone molto dedite alla ricerca.

Fui affidato al compianto dottor Giuliano Colasanti, che cominciava allora ad occuparsi delle biopsie renali, e in particolare alla loro lettura mediante l’immunofluorescenza. Mi appassionai subito a quel settore e mi dedicai con grande entusiasmo alla esecuzione e lettura delle biopsie renali, fatto che ha orientato tutta la mia vita professionale successiva.

Nel 1976 fui assunto e, con la collaborazione dei patologi dell’ospedale, istituii un Centro di Immunopatologia Renale. Cominciai così a dedicarmi alla ricerca nel campo della nefropatologia che, nel corso degli anni, mi ha portato alla pubblicazione di circa 200 articoli in riviste nazionali ed internazionali.

Nel 1981 trascorsi un anno di approfondimento sulla patologia renale presso l’istituto di Patologia dell’Hôpital Tenon di Parigi, diretto da Liliane Morel-Maroger che, con Renée Habib, era a quel tempo tra le massime esperte dell’argomento. Fu una grande esperienza professionale (con circa 30 biopsie alla settimana da esaminare), umana, e scientifica [1]. Non solo, ma al mio rientro in Italia portai con me due metodiche che avrebbero comportato una maggiore sicurezza nell’esecuzione della biopsia renale e un rapido esame del tessuto prelevato.

Infatti, a quel tempo l’esecuzione della biopsia renale si basava sull’utilizzo dell’urografia per la localizzazione del polo inferiore del rene, ciò che comportava spesso dei prelievi inadeguati. L’introduzione da parte mia dell’ecografia renale migliorò in modo netto la procedura, permettendo una precisa localizzazione del polo inferiore del rene e la chiara visione del percorso dell’ago bioptico [2]. L’altra innovazione fu l’utilizzo, nella sala di esecuzione della biopsia renale, di un microscopio che permetteva una immediata e rapida valutazione dell’adeguatezza del tessuto prelevato e una oculata suddivisione dello stesso nei 3 frustoli necessari per le 3 metodiche di lettura (istologia, immunofluorescenza, e microscopia elettronica). Questo semplice approccio permetteva di riconoscere se il tessuto conteneva o meno i glomeruli, fondamentali per una adeguata valutazione.

Tornando alla mia vita all’ospedale San Carlo, implementai sempre di più la mia attività di ricerca su alcune glomerulonefriti: membranoproliferative, a depositi di IgA, extracapillari, in corso di lupus eritematoso sistemico e di vasculiti, con particolare interesse per la valutazione dei monociti, che in quel periodo cominciarono ad essere considerati cellule fondamentali nell’infiammazione renale [3,4]. Alcuni di quegli studi furono il frutto anche di una importante collaborazione con altri nefrologi milanesi interessati alla patologia renale: Giovanni Barbiano di Belgiojoso, dell’ospedale Niguarda; Enrico Imbasciati e Giovanni Banfi, del padiglione Croff del Policlinico.

Per ultimare il mio percorso come nefropatologo, nel 2010 mi sono trasferito all’Ospedale San Gerardo di Monza, grazie all’interessamento del professor Andrea Stella, primario della Divisione di Nefrologia e preside della Facoltà di Medicina dell’Università di Milano-Bicocca. Pur essendo stato assunto come nefrologo ho sempre lavorato nell’istituto di Anatomia Patologica, diretto dal professor Giorgio Cattoretti, all’interno del quale ho istituito un “Centro di Nefropatologia”. Grazie al supporto di diverse industrie farmaceutiche internazionali, ho potuto dotare tale centro di due scanner Aperio e far assumere una ricercatrice e due tecniche di laboratorio dedicate. Tutto questo ha permesso di rivoluzionare la nefropatologia con la possibilità di visualizzazione e refertazione su computer, nello spazio di 24-48 ore, delle biopsie renali sia in microscopia ottica che in immunofluorescenza. Inoltre, il centro è dotato anche della microscopia elettronica. Tutto questo ha reso questo centro un punto di riferimento a livello nazionale. Infine, ho “allevato” due validissimi collaboratori, il professor Fabio Pagni, che è l’attuale responsabile del centro, ed il dottor Vincenzo L’Imperio.

Il mio coinvolgimento nel Gruppo di Immunopatologia Renale. Per quanta riguarda la nascita del GIR, il nostro entusiasmo dovette confrontarsi con la freddezza dimostrata da alcuni importanti e influenti cattedratici e primari e con le perplessità dei patologi che, anche giustamente, ritenevano la patologia renale di loro pertinenza e non dei nefrologi. Per questo ci furono diverse riunioni con patologi quali Guido Monga e Gianna Mazzucco di Torino e Silvia Casanova di Bologna, che si risolsero positivamente, dando spazio anche ai patologi nella gestione del gruppo, che in questo modo si rinforzò.

Nell’estate del 1989 un gruppetto di “carbonari” (Leonardo Cagnoli, il compianto Antonio Lupo, Giovanni Barbiano di Belgiojoso e il sottoscritto) si riunì sul lago di Annone (Figura 4) per discutere sulla opportunità di organizzare, da parte del GIR, Corsi di Aggiornamento monotematici e periodici che potessero stimolare e diffondere a livello nazionale l’interesse per la patologia renale. Decidemmo di esordire con un primo corso sulle glomerulonefriti primitive e secondarie, con la grande scommessa di pubblicare un volume sull’argomento con il contributo di diversi autori, da distribuire gratuitamente ai partecipanti già durante il corso.

Il lieto fine è che il primo corso sulle glomerulonefriti primitive e secondarie, con libro allegato, si svolse a Rimini nel 1991, grazie all’organizzazione di Leonardo Cagnoli. Fu un notevole successo e altri corsi seguirono negli anni successivi, sempre a Rimini, sempre con libro allegato, e sempre organizzati da Cagnoli.

Il GIR, oltre ai corsi, ha organizzato numerosi studi multicentrici nazionali sulle principali glomerulopatie: a depositi di IgA, membranoproliferative, in corso di vasculiti e altre. Inoltre, ha promosso l’istituzione di un Registro Nazionale delle Biopsie Renali [5] e di una pagina web, nella quale i soci potevano aggiornarsi sulle varie iniziative e studi in corso.

Dopo il “gruppo storico” si sono succeduti numerosi coordinatori e consiglieri che con grande dedizione hanno non solo portato avanti il GIR ma l’hanno implementato rendendolo una realtà sempre più nazionale e uno dei gruppi più prolifici della SIN in termini di progetti e pubblicazioni. In tutti questi anni ho seguito le iniziative del GIR e il rapporto con i vari coordinatori e consiglieri è sempre stato non solo di collaborazione ma di sincera amicizia.

Tornando brevemente sul “gruppo storico” del GIR (Cagnoli, Schena, Belgiojoso, Lupo, e il sottoscritto), l’aver dato vita a un progetto che si è rivelato vincente, l’averlo seguito con passione, l’aver partecipato a numerose riunioni di lavoro e anche ludiche, ci ha reso un gruppo molto unito e di forte amicizia, che dura tuttora dopo tutti questi anni. Scherzosamente molti colleghi ci chiamavano i “cinque moschettieri”, e qui vorrei cogliere l’occasione per dire alcune parole sul compianto Antonio Lupo. Antonio era una persona seria e allo stesso tempo di grande humor e anche molto equilibrata, che riusciva sempre a stemperare le diatribe che talvolta sorgevano all’interno del gruppo.

Prima di chiudere vorrei descrivere come la mia vita di nefropatologo, grazie anche al GIR, mi abbia permesso di vivere una intensa esperienza internazionale. Negli anni Novanta è stato costituito un gruppo internazionale sulle vasculiti ANCA-associate (EUVAS: European Vasculitis Study Group) [6], che includeva anche un gruppo di patologi per la valutazione delle biopsie renali, di cui fui nominato coordinatore (Terry Cook, Imperial College, London; Ingeborg Bajema e Jan Bruijn, Leiden University; Laure-Helene Noël, Hôpital Necker, Paris). Anche in questo caso (come col gruppo storico del GIR) la capacità di lavorare insieme, i numerosi incontri scientifici per definire gli scores istologici delle biopsie renali [7] e confrontare le discrepanze, hanno creato fra di noi una forte coesione e grande amicizia – siamo stati chiamati il Dream Team – che dura tuttora.

Per queste ragioni alcune industrie farmaceutiche internazionali ci hanno coinvolto in qualità di Central Pathology Reviewers dei loro studi sulla nefrite lupica. Sono stato coinvolto come pathology reviewer anche ai seguenti progetti internazionali:

  • classificazione della glomerulonefrite lupica [8,9]
  • classificazione della nefropatia a depositi di IgA [10]
  • studio multicentrico della vasculite a depositi di IgA (in precedenza nota come Schönlein-Henoch)
  • studio internazionale della glomerulonefrite a depositi densi
  • Concerted action Europea sulla evoluzione della malattia renale.

Inoltre, sono stato, e sono tuttora: membro della Renal Patology Society, nella quale ho ricoperto la carica di coordinatore di diversi comitati; membro responsabile per l’Italia della Società Europea di Patologia Renale; membro dell’ERA-EDTA, sul cui sito web ho organizzato la rubrica Renal Pathology Learning; membro della Società Giapponese di Patologia Renale. Sono tuttora tutor di nefropatologia per gli specializzandi nefrologi ed anatomo-patologi dell’Università Bicocca di Milano.

La partecipazione alla nascita del GIR è stata per me una tappa fondamentale. L’altra mia grande soddisfazione è che il GIR è proseguito, e prosegue tuttora, con una produzione impressionante di progetti scientifici e di pubblicazioni. Per quanto riguarda poi gli aspetti umani ed emotivi, a parte il citato gruppo fondatore, con tutti i membri del gruppo ho sempre avuto un rapporto di collaborazione assoluta e nella gran parte dei casi di sincera amicizia.

 

Bibliografia
  1. Ferrario F, Kourilsky O, Morel-Maroger L. Acute endocapillary glomerulonephritis in adults: a histologic and clinical comparison between patients with and without initial acute renal failure. Clin Nephrol 1983; 19:17-23.
  2. Ferrario F, Porri MT, Maldifassi P, Colasanti G, D’Amico G, D’Urbano ML, Mattai del Moro R, Luzzatti G. Ultrasound-guided renal biopsy. Contrib Nephrol 1989; 69:75-80.
  3. Ferrario F, Castiglione A, Colasanti G, Barbiano di Belgiojoso G, Bertoli S, D’Amico G. Role of monocytes in human glomerulonephritis. Histochemical study. Contrib Nephrol 1985; 45: 131-40.
  4. Ferrario F, Tadros MT, Napodano P, Sinico RA, Fellin G, D’Amico G. Critical re-evaluation of 41 cases of “idiopathic” crescentic glomerulonephritis. Clin Nephrol 1994; 41:1-9.
  5. Gesualdo L, Di Palma AM, Morrone LF, Strippoli GF, Schena FP, on behalf of the Italian Immunopathology Group, Italian Society of Nephrology. The Italian experience of the national registry of renal biopsies. Kidney Int 2004; 66:890-94.
  6. Hauer HA, Bajema IM, van Houwelingen HC, Ferrario F, Noël LH, Waldherr R, Jayne DR, Rasmussen N, Bruijn JA, Hagen EC; European Vasculitis Study Group (EUVAS). Renal histology in ANCA-associated vasculitis: differences between diagnostic and serologic subgroups. Kidney Int 2002; 61:80-89.
  7. Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, Cohen AH, Cook HT, Drachenberg CB, Ferrario F, Fogo AB, Haas M, et al.; Renal Pathology Society. Pathologic classification of diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2010; 21:556-63.
  8. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers CE, Appel GB, Balow JE, Bruijn JA, Cook T, Ferrario F, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004;15:241-50.
  9. Gordon C, Jayne D, Pusey C, Adu D, Amoura Z, Aringer M, Ballerin J, Cervera R, Calvo-Alén J, Chizzolini C, Dayer J, et al. European consensus statement on the terminology used in the management of lupus glomerulonephritis. Lupus 2009; 18:257-63.
  10. Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society; Cattran DC, Coppo R, Cook HT, Feehally J, Roberts ISD, Troyanov S, Alpers CE, Amore A, Barrat J, et al. The Oxford classification of IgA nephropathy: rationale, clinicopathological correlations, and classification. Kidney Int 2009; 76:534-45.

 

 

 

Giovanni Banfi

Il mio interesse per la patologia renale. Durante i miei studi di medicina due incontri hanno segnato il mio futuro di medico.

Nel convulso e quanto mai faticoso anno Sessantotto ho avuto la fortuna di frequentare un “gruppo di studio” di Fisiologia (titolare il professor Rodolfo Margaria) tenuto da un simpatico e coltissimo professor Torquato Gualtierotti che ci consigliò di studiare fisiologia renale sul “Pitts” (la “Bibbia” dei fisiologi renali)3. E lì fu amore a prima vista.

Al quarto anno di Medicina, era il 1970, durante la frequentazione della Clinica Medica del Policlinico, in Via Pace, volevo saperne di più sulle malattie renali e il mio docente dottor Alberto Zanella senza esitazioni mi disse: “…vai al Croff”. Ed è così che varcai l’ingresso del “Padiglione Angelina e Aldo Croff” (diretto da un giovane e occhialuto Claudio Ponticelli), cui son rimasto legato per 39 anni.

Lì, due giovani medici, Enrico Imbasciati ed Antonio Tarantino, si dedicavano da alcuni anni alla patologia renale attraverso l’esame delle biopsie eseguite in reparto, che loro stessi processavano, dal taglio alle colorazioni per la microscopia ottica e l’immunofluorescenza. Li affiancai, convinto che la patologia oltre che appassionante, fosse la chiave indispensabile per la clinica.

Mi presero a ben volere, forse trovando in me una passione simile a quella che li animava, e mi portarono alla laurea nel 1972, con una tesi su “L’amiloidosi renale”.

Grazie all’entusiasmo e alla generosità dei giovani medici che in grande sintonia operavano nel piccolo reparto mi si aperse un “mondo inaspettato”: la nefrologia, che in Italia e altrove stava esponenzialmente progredendo, diventando con le neonate metodiche dialitiche ed il trapianto, la principale attrice sullo scenario medico-scientifico di quegli anni.

Tornando alla patologia renale, la “Bibbia” da tenersi sotto il cuscino era il testo di Robert Heptinstall del 1966 [1]. Inoltre, in quel fine anni Sessanta, patologi come Jacob Churg, Renée Habib, Richard White [2] e Jean Berger [3] pubblicavano lavori che rimangono capisaldi nella nosografia clinico-istologica delle glomerulopatie, fino ad allora fumosa.

Era nata una stretta e fertile collaborazione tra patologi e clinici, che negli anni Settanta ha fatto da potente volano nella evoluzione delle conoscenze sulle correlazioni clinico-patologiche di numerose nefropatie in corso di malattie sistemiche quali il lupus eritematoso sistemico [4], la crioglobulinemia mista essenziale [5], le vasculiti [6], la sindrome emolitico-uremica [7], il mieloma [8].

Mi sono ritrovato, così, coinvolto dalla passione di giovani nefrologi, diventati per me “maestri”, che operavano in istituti diversi. Questi medici stavano dando un fondamentale contributo al progresso della nefrologia nel nostro paese. È questo clima che voglio rievocare, perché è in questo humus che auguro a ogni giovane medico di crescere. I ricordi, purtroppo, sono un po’ offuscati dal tempo; imprecisi da ricollocare nel tempo e nello spazio. Chiedo venia.

Al Croff, come in altre nefrologie lombarde e non, si processavano e esaminavano i preparati bioptici “in casa”. Molti di noi avevano imparato il mestiere all’estero, chi a Parigi chi negli Stati Uniti, e tornati lo hanno condiviso con i propri allievi. Era fortissimo il desiderio di confrontarsi con gli altri e questo accadeva periodicamente, con incontri informali per me esaltanti.

Era tangibile la passione che ci animava nel discutere con chi consideravo “maestri”, come Enrico Imbasciati, Gianni Barbiano di Belgiojoso, Giuliano Colasanti, e con i miei più giovani colleghi alle “prime armi”, come Leonardo Cagnoli, Franco Ferrario, Roberto Confalonieri, Alberto Sinico e altri… e imparavamo.

Inizialmente ci si confrontava sui risultati delle metodiche che ognuno di noi aveva messo a punto, discutendone i limiti, i problemi: colorazioni troppo deboli o intense, difetti di conservazione del frammento bioptico, congelamento, taglio, e quant’altro. Adalberto Sessa del San Carlo di Milano portava interessanti risultati sui primi studi effettuati con la microscopia elettronica, che stavano chiarendo alcune patologie come la Sindrome di Alport.

A questo proposito, ricordo l’invidia tremenda per la capacità di Ugo Donini del Malpighi di Bologna di riuscire a produrre col microtomo “fettine” del campione bioptico di 2 micron o meno, da catturarsi al volo col vetrino tanto lievitavano. Grandissimo Ugo, ho avuto la fortuna di osservarlo “dal vivo”, quando frequentavo il suo reparto per la scuola di specialità che ho fatto a Bologna.

Gli incontri più appassionati si svolgevano periodicamente nei diversi istituti per discutere casi clinico-istologici di difficile interpretazione. La platea, o meglio l’arena, perché si accendevano appassionati dibattiti, si allargava per la sempre più frequente partecipazione di colleghi patologi: penso a Guido Monga e a Gianna Mazzucco di Torino, Silvia Casanova di Bologna, Maria Bestetti Bosisio del S. Carlo di Milano, Paola Barsotti di Roma (e altri che purtroppo non ricordo, ma non meno brillanti) e i colleghi pediatri nefrologi come Alberto Edefonti, Marisa Giani della “De Marchi” di Milano, Rosanna Coppo e Dario Roccatello di Torino.

Sulle nostre “ufficiose” diagnosi di nefrologi imprestati alla patologia, si sarebbe comunque basata la nostra quotidiana condotta clinica. Era netta l’impressione che all’epoca noi nefrologi appassionati alla patologia renale rappresentassimo per i colleghi patologi un forte stimolo all’approfondimento di questa area della patologia in grande espansione ma ancora poco praticata, a parte alcune eccezioni. Ne è stata testimonianza il sempre più ampio e fruttuoso contributo alle nostre discussioni da parte di patologi di istituti di regioni diverse, coi quali alcuni di noi già collaboravano.

Negli anni successivi, si crearono occasioni di confronto anche con importanti ospiti stranieri. Ricordo con grande emozione la visita al Croff di Stewart Cameron e di Richard Glassock. Occasioni irripetibili. L’informalità e cordialità permisero di vivere uno scambio culturale ricchissimo cui parteciparono diversi colleghi di altri centri. E poi, chi non ricorda i ripetuti incontri, in diverse sedi, con Conrad Pirani, Vivette d’Agati o Liliane Morel-Maroger?

Pirani è stato maestro per molti di noi, come Tullio Bertani che ha frequentato il suo laboratorio, e io stesso che ho avuto la fortuna di frequentare i suoi bellissimi corsi alla Columbia University, quando divenni responsabile del nostro laboratorio di patologia renale (dopo il trasferimento di Enrico Imbasciati, in qualità di primario, alla Nefrologia di Sondrio).

Nella mia formazione un posto importante riveste anche la lunga collaborazione con l’Istituto di Patologia dell’Università di Basilea. Il tutto nacque grazie al rapporto di stima e collaborazione tra il professor Federico Gaboardi, primario della Nefrologia Pediatrica della Clinica “De Marchi” di Milano, e il professor Hugo Zollinger, allora (fine anni Sessanta) patologo di fama internazionale e direttore del suddetto istituto svizzero.

Iniziarono a stabilirsi degli incontri periodici tra “i milanesi” Gaboardi, Imbasciati ed io (successivamente anche Tita Fogazzi e Marisa Giani) e i colleghi di Basilea, nella figura del nuovo direttore dell’Istituto di Patologia, professor Michael Mihatsch, cui Zollinger aveva passato il testimone. Erano incontri annuali su temi clinico-istologici diversi, spesso dibattuti, in cui confrontavamo le nostre conoscenze. Nacquero importanti collaborazioni che portarono a pubblicazioni di rilievo, come quelle sugli aspetti clinico-istologici della nefropatia in corso di crioglobulinemia mista essenziale (di cui si occupava principalmente Antonio Tarantino) [9] e sulla patologia del trapianto renale.

Presso il laboratorio di Basilea Tita Fogazzi, che dalla metà degli anni Ottanta si dedicava nel nostro reparto alle metodiche di immunofluorescenza, apprese con ottima riproducibilità dei risultati la tecnica su tessuti non congelati, fissati in formalina e processati con l’enzima pronase [10]. Questa tecnica, che permetteva di applicare su un unico frammento bioptico la microscopia ottica e l’immunofluorescenza, è stata poi adottata da diversi istituti italiani e stranieri.

Si era andata formando una grande famiglia, almeno così io la percepivo; sempre più numerosa, composta da nefrologi e patologi di tante regioni (se cercassi di menzionarli ne lascerei indietro molti). Non è retorica: ci legavano veramente stima e amicizia. Si era verificato un travaso fertilissimo di conoscenze con profonda condivisione di interessi tra clinici e patologi, come credo mai in altre discipline a quei tempi.

Il mio coinvolgimento nel Gruppo di Immunopatologia Renale. Da questo terreno è nato, negli anni Ottanta il GIR della SIN. Se non sbaglio, il primo dei tanti “gruppi” poi sorti nell’ambito della nostra Società, certamente uno dei più attivi e prolifici.

Non ricordo di chi sia stata l’idea originale, lo ricorderanno altri con migliore memoria. Certamente tra i padri fondatori campeggia Leonardo Cagnoli.

E permettetemi di cogliere l’occasione di esprimere qui ciò che da sempre penso. A Leonardo il GIR (e probabilmente anche la SIN) deve moltissimo. Negli anni le sue capacità organizzative e di “mediatore” (siamo stati a volte anche litigiosi!) non hanno mai avuto una flessione. Credo che tutti noi gli dobbiamo sincera riconoscenza per le sue qualità umane e professionali (e qui finisco il “pistolotto”).

Il GIR ha avuto di volta in volta un coordinatore e, come tutti sanno, si è riunito annualmente in occasione del congresso della SIN. In quell’occasione si discuteva sullo stato dei lavori collaborativi in corso e su nuove proposte.

Negli anni della sua attività costituita da riunioni periodiche, il GIR ha realizzato numerosi studi multicentrici cui ho avuto il piacere di partecipare. Studi che hanno permesso la nascita di importanti lavori pubblicati su riviste italiane e straniere, troppi da elencare ma tutti noti e apprezzati dalla comunità scientifica nefrologica.

Vorrei sottolineare una caratteristica che a mio parere ha fortemente qualificato il nostro Gruppo: lo sforzo di condividere casistiche con dati clinici e morfologici pazientemente raccolti non ha impedito ma ha bensì incentivato la pubblicazione di diversi lavori, gratificando di volta in volta gli autori che maggiormente vi si erano impegnati, rispettando criteri di merito stabiliti.

Dai primi anni Novanta, il GIR ha iniziato a organizzare dei suoi congressi, dedicati a importanti nefropatie di cui venivano presentati e discussi aspetti non solo morfologici ma anche clinici. Ho avuto la fortuna di dare il mio contributo in diverse occasioni (Figura 6) e ritengo che il livello scientifico delle presentazioni sia sempre stato elevato e le discussioni che ne nascevano sempre molto partecipate e produttive. Ne sono testimonianza i bei volumi che raccolgono tutte le relazioni e che conservo ancora.

Grazie sempre al dinamismo e all’ospitalità di Leonardo Cagnoli, la cornice dei congressi del GIR è spesso stata la bella Rimini. Credo che per tutti, nessuno escluso, quelle occasioni di incontro tra colleghi di diverse generazioni, legati da sincera stima e amicizia, siano rimaste indimenticabili per diversi motivi. Innanzitutto la partecipazione è sempre stata decisamente nutrita, grazie al livello degli argomenti trattati e degli oratori. Le discussioni che si sviluppavano erano sempre vivaci, interessanti, nei limiti della correttezza e del rispetto, anche pungenti talvolta, ma quasi mai pretestuose.

Ricordo arguti duelli dialettici tra i nostri “vecchi” e saggi maestri come Luigi Minetti, Pietro Zucchelli e Quirino Maggiore. Insomma, si respirava una sana vivacità intellettuale. Quest’ultima in serata, quando ci si ritrovava tutti con le gambe sotto il tavolo, lasciava il posto a un altro tipo di vivacità un po’ alcolica e goliardica, ma sempre genuina. Era una bellissima atmosfera dove liberamente si esprimeva l’amicizia che ci legava. E questa penso sia una bella eredità da conservare.

Sono trascorsi più di 10 anni da quando ho lasciato la comunità scientifica della nefrologia e pertanto non conosco la successiva storia del GIR. Vorrei credere abbia proseguito sulla stessa strada che ho percorso io e vorrei sperare e augurare che giovani medici nefrologi continuino ad appassionarsi a questa disciplina come lo siamo stati in molti.

 

3 Il testo a cui si fa riferimento è: Pitts RF. Physiology of the kidney and body fluids. Chicago, Year Book Medical Publishers: 1963.

 

Bibliografia
  1. Heptinstall RH. Pathology of the Kidney. Boston, Little Brown & Company: 1966.
  2. Churg J, Habib R, White RH. Pathology of the nephrotic syndrome in children: a report of the International Study of Kidney Diseases in Children. Lancet 1970; 1:1299-302.
  3. Berger J, Hinglais N. Les dépots intracapillaires d’IgA-IgG. J Urol Nephrol 1968; 74:694-95.
  4. McCluskey RT. Lupus nephritis. In: Sommer SC (ed). Kidney Pathology Decennial 1966-1975. East Norwalk, Appleton-Century-Crofts: 1975, 435-50.
  5. Monga G, Mazzucco G, Coppo R, Piccoli G, Coda R. Glomerular findings in mixed IgG-IgM cryoglobulinemia. Light, electron microscopy, immunofluorescence and histological correlations. Virchows Arch B Cell Pathol 1976; 20:185-96.
  6. Fauci AS, Haynes BF, Katz P. The spectrum of vasculitis. Clinical, pathologic, immunologic, and therapeutic considerations. Ann Intern Med 1978; 89:660-76.
  7. Morel-Maroger L, Kanfer A, Solez K, Sraer JD, Richet G. Prognostic importance of vascular lesions in acute renal failure with microangiopathic hemolytic anemia (hemolytic uremic syndrome). Clinicopathologic study in 20 adults. Kidney Int 1979; 15:548-58.
  8. Pirani CL, Silva F, d’Agati V, Chander P, Striker LM. Renal lesions in plasma cell dyscrasias: ultrastructural observations. Am J Kidney Dis 1987; 10:208-21.
  9. Tarantino A, De Vecchi A, Montagnino G, Imbasciati E, Mihatsch MJ, Zollinger HU, Barbiano di Belgiojoso G, Busnach G, Ponticelli C. Renal disease in essential mixed cryoglobulinemia. Long-term follow-up of 44 patients. Q J Med 1981; 50:1-30.
  10. Fogazzi GB, Bajetta M, Banfi G, Mihatsch M. Comparison of immunofluorescent findings in kidney after snap-freezing and formalin fixation. Pathol Res Practice 1989; 185:225-30.

 

 

 

Guido Monga

Il mio interesse per la patologia renale. Mi sono iscritto alla Facoltà di Medicina di Torino nel 1961 e mi sono laureato nel 1967. Al quarto anno di corso cominciai a frequentare come allievo interno l’Istituto di Anatomia Patologica diretto dal professor Giacomo Mottura, uno dei maestri della disciplina in Italia, burbero, ma affascinante anche per la sua profonda cultura umanistica e musicale, come ebbi modo di apprezzare nei molti anni di frequentazione. Non mancò di attirarmi la presenza in istituto di un microscopio elettronico, uno strumento che stava in quegli anni aprendo una nuova frontiera per lo studio della morfologia, e di un laboratorio dedicato diretto dal professor Franco Mollo, che sarebbe diventato la mia vera guida: era una persona seria e intellettualmente rigorosa, disponibile a insegnare, ma anche a dialogare didatticamente.

Mi sono laureato con una tesi sui reperti ultrastrutturali nella malattia di Hodgkin che mi valse un premio e una borsa di studio per due anni prima di diventare assistente universitario nel 1971. Ovviamente, per motivi di preparazione didattica e professionale, dovetti approfondire molti campi dell’anatomia patologica per garantirmi una solida cultura che mi sarebbe stata necessaria nel futuro. In quel tempo il tema principale di ricerca in Istituto era il tessuto linforeticolare nelle sue espressioni fisiologiche e patologiche che tuttavia non mi attirava per l’affollamento di persone coinvolte, che avrebbe reso difficile identificare un filone di studio personale e, in prospettiva, una certa autonomia. Fra le varie possibilità alternative attirò il mio interesse la nefropatologia che diventò il campo prediletto, forse anche perché ci avevo capito poco durante il corso universitario. Alla fine degli anni Sessanta la biopsia renale era ancora ai margini dell’attività diagnostica e per un anatomopatologo tradizionale sembrava improprio azzardare una diagnosi su campioni così limitati. Tuttavia, Franco Mollo era convinto che proprio quei minuti frammenti avrebbero dato impulso alla diagnosi morfologica nel futuro. Le prime collaborazioni furono non con la Nefrologia (allora i nostri nefrologi processavano in proprio le loro ancor rare biopsie), ma con la Patologia Medica, da dove Ettore Bartoli (giovane assistente che avrebbe avuto poi una lunga carriera accademica), cominciò ad inviare alcune biopsie che, con la prima edizione dell’Heptinstall e dell’Hamburger4 alla mano, esaminavamo in microscopia ottica ed elettronica. Ricordo ancora la prima biopsia, una glomerulonefrite membranosa che guardavo affascinato insieme a Franco Mollo e Maria Grazia Canese, la nostra tecnica laureata. Ben presto si stabilirono buoni rapporti anche con la Nefrologia dell’ospedale “Molinette”, diretta dal professor Antonio Vercellone, in cui spiccavano Giuseppe Piccoli, Giuseppe Segoloni, Piero Stratta e Rosanna Coppo, con i quali avrei condiviso la mia esperienza nefropatologica per tutto il tempo della mia permanenza a Torino. In quel periodo frequentai l’Hôpital Broussais di Parigi per verificare le mie competenze diagnostiche, passando ore al microscopio per poi confrontarmi con Jean Bariéty e Philippe Druet che trovai simpatici e informali e molto disponibili a condividere le loro esperienze. All’inizio ero un po’ intimidito per quello che consideravo una specie di esame, ma ne uscii confortato dalla consapevolezza di non essere così scarso.

Le nostre possibilità diagnostiche si fondavano sulla microscopia ottica ed elettronica, ma mancava l’immunoistochimica che era già praticata di routine in Francia, e in Italia aveva preso un vigoroso avvio presso i gruppi nefrologici milanesi. La soluzione del problema per noi fu l’arrivo in microscopia elettronica, fresca di laurea, di Gianna Mazzucco che dimostrò subito interesse per la patologia renale. Dopo un breve periodo di ambientamento, Gianna prese la via di Milano per andare ad abbeverarsi alla riconosciuta fonte italiana dell’applicazione dell’immunofluorescenza alla biopsia renale: Giovanni Barbiano di Belgiojoso. In breve tempo Gianna si rese autonoma e fummo in grado di garantire una valutazione diagnostica completa. Si andò consolidando un affiatamento che divenne fondamentale quando, mutati gli interessi scientifici di Mollo, ricadde completamente su di noi l’onere della diagnostica nefropatologica i cui frutti scientifici si raccolsero negli anni successivi.

Il mio coinvolgimento nel Gruppo di Immunopatologia Renale. Gli ultimi anni Sessanta e i primi anni Settanta furono intensi per l’acquisizione di nuove competenze grazie all’ampliarsi della casistica e allo scambio di conoscenze con altri appassionati della materia. Ricordo soprattutto gli incontri informali con alcuni nefrologi milanesi (il già citato Giovanni Barbiano di Belgiojoso del Niguarda; Enrico Imbasciati, Antonio Tarantino e Giovanni Banfi del Policlinico; Giuliano Colasanti e Franco Ferrario del San Carlo), quando si trascorrevano interi pomeriggi a discutere su casi strani, rari o irrisolti. Era il germe da cui sarebbe nato il GIR, con partecipazioni via via più numerose (Leonardo Cagnoli, Silvia Casanova e Sonia Pasquali di Bologna; Giorgio Olivetti di Parma; Adalberto Sessa di Vimercate, e tanti altri ancora). Ho un ricordo molto positivo di un gruppo informale ed entusiasta in cui lo spirito collaborativo prevaleva sulle ambizioni personali e gli inevitabili contrasti erano appianati dalla volontà di percorrere un cammino condiviso. Nacquero amicizie e si identificarono interessi comuni che si concretizzarono in ricerche con singoli amici o nel contesto più ampio di tutto il GIR.

Cominciò finalmente il tempo della raccolta dei frutti dopo anni di studio e di collaborazione con gli amici già ricordati. I primi lavori riguardarono il ruolo dei monociti nelle glomerulonefriti [1,2] in collaborazione con Barbiano di Belgiojoso e i suoi colleghi di Niguarda, di cui Gianna Mazzucco “saccheggiò” i freezers per eseguire la reazione delle esterasi aspecifiche (non esistevano ancora gli anticorpi monoclonali). Lo studio dei monociti portò poi ad approfondire gli aspetti ultrastrutturali delle crioglobulinemie che ci valse l’invito a presentare un contributo a un simposio organizzato da Daniel Cordonnier, il nefrologo di Chambery, fra le montagne della Savoia in cui ci confrontammo con grandi immunologi, nefrologi e patologi a noi noti solo per le loro pubblicazioni sulle più importanti riviste o per aver ascoltato le loro relazioni alla meta obbligata delle giornate nefrologiche dell’Hôpital Necker di Parigi, fra gli altri Pierre Verroust, George Schreiner, Liliane Morel-Maroger, Gloria Gallo.

Nel 1982 fui nominato professore associato con inevitabile incremento di compiti accademici, compresa la responsabilità di un corso di Anatomia Patologica, la cui preparazione sottrasse molto tempo ad altre più gratificanti attività. Continuarono comunque, e si intensificarono le collaborazioni con centri facenti parte del GIR (Silvia Casanova e Barbiano di Belgiojoso in particolare) o con altri colleghi quali Tullio Faraggiana di Roma. Particolarmente intensi e continuativi furono i rapporti anche con Tullio Bertani della Nefrologia di Bergamo, per quanto riguarda sia la ricerca, sia l’attività didattica, volta a diffondere presso i patologi l’interesse per la nefropatologia. Interessanti risultati riguardarono la glomerulonefrite a depositi densi, per la quale ipotizzammo una collocazione diversa da quella canonica nell’ambito della glomerulonefrite membranoproliferativa [3], confermata molti anni dopo da uno studio multicentrico internazionale; le glomerulonefriti con depositi organizzati (fibrillari e tattoidi) [4]; le glomerulonefriti doppie con particolare riferimento all’associazione di varie glomerulopatie con la glomerulosclerosi diabetica [5]. Uno studio che ci impegnò a lungo e vide la partecipazione di patologi, nefrologi e i genetisti di Siena Mario De Marchi e Alessandra Renieri, riguardò le correlazioni fra reperti morfologici, ultrastrutturali e immunoistochimici e le mutazioni del gene COL4A5 in un’ampia casistica di pazienti affetti dalla malattia di Alport.

Descrivemmo per primi in due soggetti della stessa famiglia la glomerulopatia a depositi di fibronectina [6], poi confluiti in uno studio multicentrico internazionale. Fummo coinvolti in studi multicentrici riguardanti la nefropatia lupica, tra cui fu rilevante quello sulle lesioni vascolari come indice prognostico sfavorevole [7] che prese corpo durante un incontro con il professor Conrad Pirani all’Istituto Mario Negri di Bergamo.

Erano intanto iniziati a Torino i trapianti renali che resero ancora più stretti i rapporti di collaborazione con i nefrologi e furono oggetto di varie indagini, fra le quali destarono interesse quelle relative alle lesioni dei capillari intertubulari e la loro correlazione con le lesioni glomerulari nella glomerulopatia cronica da trapianto.

Nel 1992 lasciai Torino per migrare a Novara all’Università del Piemonte Orientale come professore ordinario, direttore del servizio di Anatomia Patologica e, fra il 1998 e il 2004, come preside della Facoltà di Medicina. Il distacco da Torino non interruppe comunque la collaborazione con Gianna Mazzucco e la Nefrologia Torinese, da cui arrivò più tardi, con mia grande soddisfazione, come professore, Piero Stratta. Lo studio della biopsia renale rappresentava una novità per il servizio di Anatomia Patologica di Novara, in quanto fino a quel momento le biopsie venivano inviate a Torino. Si trattò quindi di addestrare il personale tecnico ad una serie di procedure che per certi versi si discostavano da quelle della anatomia patologica tradizionale, le indagini immunoistochimiche sopra tutte. Fu una gradevole sorpresa trovare interesse e disponibilità da parte di alcuni tecnici, in particolare la dottoressa Gabriella Nicosia che risolse al meglio il problema più delicato dell’immunofluorescenza.

La presenza all’Ospedale Maggiore di Novara di un reparto di malattie infettive molto attivo nel trattamento di pazienti affetti da AIDS stimolò la nostra curiosità sul possibile coinvolgimento diretto del rene o su comorbilità dovute alla grave immunodepressione. Il problema fu indagato con uno studio su 120 casi autoptici [8]. Nel frattempo, grazie al dinamismo e alle capacità organizzative del professor Renzo Boldorini, che poi mi successe come direttore del reparto, fu creato un laboratorio di patologia molecolare in cui ci dedicammo allo studio del virus BK come fattore etiologico della nefropatia da poliomavirus [9].

Fu di grande soddisfazione concludere la produzione scientifica con una collaborazione internazionale in uno studio morfologico e genetico in cui confluirono i nostri casi, già precedentemente segnalati, sul danno renale nella kariomegalia sistemica [10].

La mia carriera accademica e scientifica si concluse nel 2012. Il mio nome comparve ancora in alcune pubblicazioni in cui il contributo personale era stato peraltro marginale, per lo più con un ruolo di revisore. Alla fine ritenni che la mancanza con il confronto quotidiano con le difficoltà e le sorprese diagnostiche avrebbe fatto mancare quella sfida che rende affascinante la ricerca e giustifica lo sforzo che essa richiede. Rimangono tanti ricordi non solo di più o meno importanti riunioni scientifiche, lavori accettati o rifiutati, confronti polemicamente intensi con revisori duri da convincere, entusiasmi per ipotesi apparentemente brillanti, demolite da successivi più rigorosi controlli, ma anche di giornate di allegria e di svago insieme a colleghi diventati amici, magari ai margini di un congresso, in cui si trascurava la nefrologia per conoscerci e apprezzarci meglio come persone o combatterci, come nei tornei di tennis organizzati da Adalberto Sessa di cui conservo con Tullio Bertani ottimi ricordi.

 

4 Heptinstall RH. Pathology of the Kidney. Boston, Little Brown & Company: 1966. Hamburger J, Richet G, Crosnier J, Funck-Brentano JL, Antoine B, Ducrot H, Méry JP, De Montera H. Néphrologie. Paris, Éditions Médicales Flammarion: 1966.

 

Bibliografia
  1. Monga G, Mazzucco G, Barbiano di Belgiojoso G, Busnach G. The presence and role of monocyte infiltration in human chronic proliferative glomerulonephritides. Light microscopic, immunofluorescence and histochemical correlations. Am J Pathol 1979; 97:271-81.
  2. Monga G, Mazzucco G, Barbiano di Belgiojoso G, Busnach G. Monocyte infiltration and possible glomerular hypercellularity in human acute and persistent glomerulonephritis. Light microscopic, immunofluorescence and histochemical investigation on 28 cases. Lab Invest 1982; 44:381-87.
  3. Mazzucco G, Barbiano di Belgiojoso G, Confalonieri R, Coppo R, Monga G. Glomerulonephritis with dense deposits: a variant of membranoproliferative glomerulonephritis or a separate morphological entity? Light, electron microscopic and immunohistochemical study of eleven cases. Virchow Arch A Path Anat Histol 1980; 387:17-29.
  4. Mazzucco G, Casanova S, Donini U, Rollino C, Zucchelli P, Piccoli G, Monga G. Glomerulonephritis with organized deposits: a new clinicopathological entity? Light-, electron microscopic and immunofluorescence study of 12 cases. Am J Nephrol 1990; 10:21-30.
  5. Monga G, Mazzucco G, Barbiano di Belgiojoso G, Confalonieri R, Sacchi G, Bertani T. Pattern of double glomerulopathies: a clinicopathologic study of superimposed glomerulonephritis on diabetic glomerulosclerosis. Modern Pathol 1989; 2:407-14.
  6. Mazzucco G, Maran E, Rollino C, Monga G. Glomerulonephritis with organized deposits: a mesangiopathic, not immune complex-mediated disease? Pathological study of two cases in the same family. Hum Pathol 1992; 23:63-68.
  7. Banfi G, Bertani T, Boeri V, Faraggiana T, Mazzucco G, Sacchi G, Monga G. Renal vascular lesions as a marker of poor prognosis in patients with lupus nephritis. Am J Kidney Dis 1991; 18:240-48.
  8. Monga G, Mazzucco G, Boldorini R, Cristina S, Giacalone A, Fortunato M, Motta M, Campobasso O. Renal changes in patients with acquired immunodeficiency syndrome: a post-mortem study on unselected population in Northwestern Italy. Modern Pathol 1997; 10:159-67.
  9. Boldorini R, Omodeo-Zorini E, Fortunato M, Bernardi M, Suno A, Benigni E, Monga G, Mazzucco G. Molecular characterization and sequence analysis of polyoma virus strains isolated from needle biopsy specimens of kidney allograft recipients. Am J Clin Pathol 2001; 116:489-94.
  10. Zhou W, Otto EA, Cluckey A, Airik R, Hurd TW, Chaki M, Diaz K, Lach FP, Bennett GR, Gee HY, Ghosh AK, et al. FAN1 mutations cause karyomegalic interstitial nephritis, linking chronic kidney failure to defective DNA damage repair. Nat Genet 2012; 44:910-15.

 

 

 

Gianna Mazzucco

Il mio interesse per la patologia renale. Mi sono laureata in Medicina e Chirurgia a Torino nel 1971. Non ho un netto ricordo del perché della scelta di questa facoltà ma sicuramente ne ho tratto grandi soddisfazioni e non me ne sono mai pentita.

Al quinto anno, quando già frequentavo come allieva interna un reparto di Medicina Generale dopo aver seguito il corso di laurea tenuto dal professor Aldo Stramignoni, fui attirata dall’Anatomia Patologica. Stramignoni in quegli anni condivideva la didattica con il professor Giacomo Mottura, allora direttore dell’Istituto di Anatomia Patologica, sicuramente uno dei principali esponenti della disciplina in Italia, soprattutto nel campo delle malattie professionali. Quello che mi affascinò di quel corso fu l’idea innovativa di una anatomia patologica strettamente correlata con gli aspetti clinici delle malattie. Questo metteva insieme il mio interesse clinico con la curiosità di approfondire gli aspetti diagnostici morfologici delle malattie.

Iniziai a frequentare l’Istituto di Anatomia Patologica e mi laureai con una tesi sulle colture cellulari nella leucemia linfatica cronica. In quel tempo lo studio del tessuto linforeticolare era diventato uno dei principali temi di ricerca in Istituto ma, dopo la laurea abbandonai il mio interesse per l’ematopatologia, attratta da quello che allora veniva definito il “Laboratorio di Microscopia Elettronica”. Sicuramente mi piacque l’idea di avvicinarmi ad uno strumento che appresentava una innovazione nel campo degli studi morfologici e di cui avevo una vaga conoscenza. Ma ad attirarmi fu soprattutto il tema della nefropatologia, che in quegli anni traeva particolare vantaggio dall’indagine ultrastrutturale che ne rappresentava il principale filone di studio. Franco Mollo, allora professore aggregato e responsabile del Laboratorio, aveva accettato la sfida, in quegli anni rifiutata da molti patologi italiani, di fare valutazioni diagnostiche sui minuti frammenti ottenuti dalle biopsie renali.

Chiesi di frequentare il Laboratorio e fu così che iniziò la mia avventura nefropatologica, condivisa con Guido Monga, allora giovane assistente, e con Maria Grazia Canese, tecnica laureata, sempre sotto l’attenta e rigorosa supervisione di Franco Mollo, che non a caso sia Guido sia io chiamavamo affettuosamente “il maestro”.

A quel tempo, a Torino, la diagnosi sulle biopsie renali si basava sulla microscopia ottica ed elettronica ma mancava la valutazione immunoistochimica che in Francia si iniziava ad applicare con grande successo. Fui identificata come la possibile soluzione del problema e accettai con molto entusiasmo la proposta di mettere a punto tale tecnica. E così, dopo una breve permanenza presso l’Hôpital Broussais a Parigi, su suggerimento di Philippe Druet iniziai a frequentare il reparto di Nefrologia dell’ospedale Niguarda di Milano dove Giovanni Barbiano di Belgiojoso, primo in Italia, aveva importato dalla Francia l’applicazione dell’immunofluorescenza alla biopsia renale. Fu un periodo intenso, non privo di iniziali difficoltà, superate le quali tuttavia fummo in grado di garantire una valutazione diagnostica completa. Si consolidarono pertanto i già buoni rapporti con l’allora direttore della Nefrologia dell’ospedale Molinette di Torino, il professor Antonio Vercellone e i suoi allora assistenti, Giuseppe Piccoli, Giuseppe Segoloni, Piero Stratta e Rosanna Coppo, con i quali anche negli anni successivi abbiamo condiviso costruttivi confronti diagnostici e un’importante attività scientifica. Inoltre, diventammo ben presto un centro di riferimento per la diagnostica nefropatologica anche di vari altri centri piemontesi. Così, progressivamente, la nostra casistica andò ampliandosi e contemporaneamente sentimmo la necessità di un confronto con altri “cultori” della materia.

Il mio coinvolgimento nel Gruppo di Immunopatologia Renale. Nacquero così i primi incontri informali con i nefrologi milanesi che processavano ancora in proprio le loro biopsie, durante i quali si discutevano casi rari dubbi o non risolti. Mi ricordo che inizialmente eravamo un piccolo gruppo di cui facevano parte, oltre a me e Guido Monga, Giovanni Barbiano di Belgiojoso, Enrico Imbasciati, Antonio Tarantino, Giovanni Banfi e Giuliano Colasanti. Successivamente si unirono altri nefrologi (Adalberto Sessa di Vimercate, Leonardo Cagnoli e Sonia Pasquali di Bologna) e alcuni patologi che, come noi, avevano accettato questa sfida diagnostica (Silvia Casanova di Bologna e Giorgio Olivetti di Parma). Si era di fatto creato il nucleo da cui sarebbe nato il GIR. Gli incontri erano vivaci e talora battaglieri ma sempre permeati da un forte spirito collaborativo e dalla volontà di trarre dal confronto nuove conoscenze e nuovi impulsi per la ricerca. Fu in quegli anni che iniziarono, come corollario alle nostre riunioni, i primi lavori collaborativi. Ricordo gli studi multicentrici, talora un po’ sofferti, sulle glomerulonefriti in corso di crioglobulinemia [1], sulle glomerulonefriti a depositi strutturati (fibrillari e immunotattoidi) in collaborazione con Silvia Casanova e il gruppo nefrologico bolognese [2], sulla nefropatia lupica [3], e successivamente sul danno renale in corso di malattia di Schönlein-Henoch [4].

Intenso fu anche, negli anni successivi, il rapporto che si venne ad instaurare con altri colleghi, in particolare con Tullio Bertani, con cui condividemmo una profonda amicizia oltre che una importante attività didattica e di ricerca. È stato con lui che si concretizzò una idea, suggerita dal professor Conrad Pirani sulla base della sua esperienza alla Columbia University di New York, di organizzare un corso volto a diffondere presso i patologi l’interesse per lo studio della biopsia renale. Fu così che nel 1987 nacque il corso annuale “Biopsia Renale-Patofisiologia e Clinica”, ripetutosi per più di 25 anni, che inizialmente si svolse presso l’Istituto Mario Negri di Bergamo e negli ultimi anni a Torino (il cosiddetto corso di Villa Gualino). L’iniziativa ebbe un buon successo e suscitò un interesse continuativo in molti patologi, complice anche, soprattutto per alcuni, l’attrattiva gastronomica offerta dalle due città.

Dal punto di vista della ricerca, Tullio Bertani ebbe un ruolo fondamentale negli studi che condividemmo con lui sulla nefropatia diabetica. Interessanti risultati derivarono dal confronto delle casistiche di Bergamo e Torino, che in quegli anni avevano differenti approcci alla biopsia nei pazienti con diabete di tipo 2. Il confronto dimostrò che utilizzando criteri bioptici più o meno restrittivi variavano significativamente i quadri morfologici e ciò ci portò alla conclusione che un più estensivo uso della biopsia renale poteva offrire più affidabili indicazioni prognostiche e un più corretto approccio terapeutico [5]. In un precedente studio, peraltro, avevamo evidenziato come i pazienti con glomerulosclerosi diabetica fossero, rispetto ai pazienti non diabetici, più a rischio di sviluppare delle sovrapposte glomerulonefriti da immunocomplessi [6]. Altrettanto significativi furono i risultati riguardanti il valore prognostico delle lesioni istologiche nei pazienti con glomerulosclerosi diabetica [7].

I numerosi contatti personali instauratisi durante i corsi sulla biopsia renale e gli incontri organizzati dal GIR portarono alcuni patologi a frequentare il nostro Servizio di Anatomia Patologica per un approfondimento sulla nefropatologia. Ricordo con molto piacere i vivaci periodi trascorsi insieme al microscopio con Francesco Pilato di Parma, Moira Fioroni di Reggio Emilia, Anna Maria Asunis di Cagliari, Maurizio Salvadore di Varese, Umberto Ferbo di Avellino e Stefano Pizzolitto di Udine, con cui sono rimasti profondi rapporti di amicizia, una intensa collaborazione nell’ambito della Società Italiana di Anatomia Patologica (SIAPEC) e una comune passione culinaria. Ricordo poi in particolare la frequenza di una giovanissima Laura Barisoni che, trasferitasi successivamente negli Stati Uniti, iniziò una brillante carriera che l’ha portata ad essere attualmente Professor of Pathology and Medicine presso la Duke University (Durham, North Carolina) nonché President of the Renal Pathology Society.

Negli anni Ottanta iniziarono a Torino i trapianti renali, che resero ancora più impegnativa l’attività organizzativa e diagnostica, ma che furono anche fonte di una nuova e attraente attività di ricerca.

Di principale interesse fu lo studio ultrastrutturale in cui si identificarono lesioni dei capillari interstiziali e glomerulari interpretabili come possibile fattore prognostico sfavorevole per la sopravvivenza del rene trapiantato [8]. Fu uno studio i cui risultati inizialmente suscitarono, nella letteratura internazionale, alcune perplessità ma che successivamente vennero ampiamente confermati. Oggi infatti nella classificazione di Banff del rigetto, le lesioni capillari rappresentano uno dei criteri morfologici per la diagnosi di rigetto cronico anticorpo-mediato.

Alla fine degli anni Novanta fu introdotta la valutazione morfologica, con un sistema di score, delle biopsie pre-trapianto sui reni dei donatori. L’utilizzo di queste biopsie come uno dei criteri per l’allocazione dei reni fu accettato positivamente dai nostri nefrologi, ma per alcuni anni destò molte perplessità negli altri Centri Trapianti, che ne iniziarono l’utilizzo solo in anni successivi. Si poneva infatti in dubbio la rappresentatività di un campione così limitato rispetto alla struttura dell’intero organo. Tuttavia, in uno studio comparativo fra biopsia renale e rene effettuato su 154 reni non trapiantati, dimostrammo una adeguata affidabilità dell’indagine bioptica [9].

Nel frattempo, con il passare degli anni e con il trasferimento di Guido Monga a Novara, aumentarono gli impegni didattici e diagnostici e la collaborazione con altri colleghi e con il GIR si fece per me meno intensa. Tuttavia, la collaborazione con il GIR riprese nel 2015 quando Cristiana Rollino, allora coordinatrice del gruppo, convocò un gruppo di patologi e di nefrologi per elaborare due documenti, che furono successivamente approvati dalle rispettive società scientifiche SIAPEC e SIN, relativi ai “Requisiti minimi in diagnostica nefropatologica medica” e ai “Requisiti clinici per l’esecuzione della biopsia percutanea renale”. L’elaborazione dei documenti comportò una serie di piacevoli incontri con alcuni dei vecchi amici, rimasti sempre vivaci e battaglieri.

Negli ultimi anni della mia attività sono stata, con mia grande soddisfazione, coinvolta come revisore dell’istologia nello studio VALIGA (European Validation Study of the Oxford Classification of IgA Nephropathy) coordinato da Rosanna Coppo. È stato uno studio morfologico e clinico condotto a livello internazionale che ha visto la partecipazione di numerosi patologi e clinici, che ha richiesto un grande impegno, ma da cui sono emersi interessanti risultati oggetto di numerose pubblicazioni scientifiche [10].

La mia carriera universitaria, iniziata nel 1971 come assistente e proseguita come professore associato e poi come professore ordinario, si è conclusa nel 2016. Successivamente, lasciata l’attività diagnostica e di ricerca ho partecipato come relatore o moderatore ai Congressi della nostra Società Scientifica e ho gestito con Stefano Pizzolitto il Gruppo di Studio di Nefropatologia della SIAPEC.

Infine, a coronamento dell’attività didattica sono stata autrice, con Guido Monga, del capitolo “Patologia del rene” della seconda edizione del trattato di Anatomia Patologica di d’Amati Della Rocca5.

Concludo ricordando una serie di collaboratori, senza i quali non sarei riuscita a raggiungere tutti i risultati ottenuti nell’ambito dell’assistenza e della ricerca, che voglio ringraziare ricordandoli con simpatia ed affetto: Manuela Motta, purtroppo prematuramente scomparsa in un incidente di montagna, Mirella Fortunato, Monica Bernardi, Daniele Lorenzo ed infine Antonella Barreca che sta proseguendo molto proficuamente sia l’attività diagnostica sia quella di ricerca e a cui auguro di tenere alta la fama del gruppo nefropatologico torinese.

 

5 Mazzucco G, Monga G. Patologia del rene. In: G. d’Amati, C. Della Rocca – Gallo d’Amati Anatomia Patologica. La sistematica 2a edizione. Milano, EDRA: 2018 pp. 759-851.

 

Bibliografia
  1. Monga G, Mazzucco G, Casanova S, Boero R, Cagnoli L, Barbiano di Begiojoso G, Confalonieri R. Ultrastructural glomerular findings in cryoglobulinemic glomerulonephritis. Appl Pathol 1987; 5:108-15.
  2. Mazzucco G, Casanova S, Donini U, Rollino C, Zucchelli P, Piccoli G, Monga G. Glomerulonephritis with organized deposits: a new clinicopathological entity? Light-, electron microscopic and immunofluorescence study of 12 cases. Am J Nephrol 1990; 10:21-30.
  3. Banfi G, Bertani T, Boeri R, Faraggiana T, Mazzucco G, Monga G, Sacchi G for Gruppo Italiano per lo Studio della Nefropatia Lupica (GISNEL). Renal vascular lesions as a marker of poor prognosis in patients with lupus nephritis. Am J Kidney Dis 1991; 18:240-48.
  4. Coppo R, Mazzucco G, Cagnoli L, Lupo A, Schena FP. Long-term prognosis of Henoch-Schoenlein nephritis in adults and children. Italian Group of Renal Immunopathology Collaborative Study on Henoch-Schoenlein purpura. Nephrol Dial Transplant 1997; 122:277-83.
  5. Mazzucco G, Bertani T, Fortunato M, Bernardi M, Leutner M, Boldorini R, Monga G. Different patterns of renal damage in type 2 diabetes mellitus: a multicentric study on 393 biopsies. Am J Kidney Dis 2002; 39:713-20.
  6. Monga G, Mazzucco G, Barbiano di Begiojoso G, Confalonieri R, Sacchi G, Bertani T. Pattern of double glomerulopathies: a clinicopathologic study of superimposed glomerulonephritis on diabetic glomerulosclerosis. Mod Pathol 1989; 2:407-14.
  7. Mazzucco G, Bertani T, Fortunato M, Fop F, Monga G. The prognostic value of renal biopsy in type 2 diabetes mellitus patients affected by diabetic glomerulosclerosis. J Nephrol 2005; 18:696-702.
  8. Mazzucco G, Motta M, Segoloni G, Monga G. Intertubular capillary changes in the cortex and medulla of transplanted kidney and their relationship with transplant glomerulopathy: an ultrastructural study in 12 trasplantectomies. Ultrastuct Pathol 1994; 18:533-37.
  9. Mazzucco G, Magnani C, Fortunato M, Todesco A, Monga G. The reliability of pre-transplant donor renal biopsies (PTDB) in predicting the kidney state. A comparative single-centre study in 54 untransplanted kidneys. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:3401-08.
  10. Coppo R, Troyanov S, Bellur S, Cattran D, Cook HT, Feehally J, Roberts IS, Morando L, Camilla R, Tesar V, Lunberg S, et al. on behalf of the VALIGA study of the ERA-EDTA Immunonephrology Working Group. Validation of the Oxford classification of IgA nephropathy in cohorts with different presentations and treatments. Kidney Int 2014; 86:828-36.

 

 

 

Leonardo Cagnoli

Il mio interesse per la patologia renale. Mi sono laureato il 14 dicembre 1971. Al professor Alberto Reggiani, relatore della mia tesi e braccio destro del Professor Aldo Martelli, direttore della Clinica Urologica dell’Università di Bologna, avevo confidato il mio interesse per una branca della medicina, non chirurgica, che mi permettesse di sviluppare un’attività di studio e di ricerca. Reggiani non aveva esitato ad indicarmi il professor Pietro Zucchelli, con cui aveva collaborato nella stesura di alcuni lavori scientifici, come la persona cui rivolgermi. “Zucchelli – mi aveva detto – è un clinico giovane, di grandi capacità professionali e con una spiccata propensione per la ricerca e certamente rappresenta un punto di riferimento per una branca della medicina che si sta rapidamente sviluppando, la nefrologia.”

Fino a quel momento non avevo mai sentito parlare né di nefrologia né di dialisi, ma avendo piena fiducia in Reggiani, il 17 dicembre 1971 mi presentai al “Vecchio Ospedale Malpighi” di Bologna per quello che sarebbe stato un appuntamento chiave per la mia successiva vita professionale ed umana.

Entrato e salite le scale, ovviamente emozionato, arrivai nello studio dove mi aspettavano Zucchelli seduto alla scrivania, e i suoi collaboratori Mauro Sasdelli, Maurizio Fusaroli e Luigi Fabbri. La stanza era molto piccola e ricordo di essermi seduto sul lettino che serviva per le visite dei pazienti, di fronte alla scrivania. La situazione, molto informale rispetto a quelle che avevo vissuto presso la Clinica Urologica del Sant’Orsola, mi sollevò immediatamente e rese più facile quel colloquio, dal quale uscii dopo un tempo che mi era sembrato brevissimo, ma tale non era stato, e con la certezza di avere trovato persone di grande spessore umano e “normali”. Mi resi conto di aver fatto centro al primo colpo e speravo tanto che anche loro sarebbero stati contenti di me quando mi avessero conosciuto. Al termine del colloquio, Zucchelli mi diede appuntamento per venerdì 17 gennaio 1972: quel giorno avrei iniziato la mia frequenza in reparto (il 17 era per me un numero fortunato!).

Dopo poco più di tre mesi di apprendistato, passati al “Vecchio Ospedale Malpighi” tra prelievi ed ECG, anamnesi e assistenza di primo livello ai pazienti ricoverati e dializzati, montaggio serale dei reni artificiali di Kiil (che stress!) e innumerevoli tentativi di disostruzione di shunt arterovenosi, arrivò il 1° maggio 1972, data in cui i pazienti dializzati furono trasferiti al “Nuovo Malpighi”, a due passi dal Sant’Orsola. E il 1° giugno, insieme ad Alessandro Zuccalà e Luigi Catizone, venni assunto per rimpinguare un gruppo che presto si sarebbe arricchito di altri colleghi.

Dopo pochi mesi di attività prevalentemente in dialisi, Zucchelli capì che ero più interessato alla nefrologia e decise di “spostarmi” al reparto di degenza.

Zucchelli, eseguiva le biopsie renali e io lo affiancavo durante il prelievo, con il compito di portare i campioni, a mo’ di moderno rider, alla mitica Salva Natali, una tecnica dell’Istituto di Anatomia che preparava i vetrini per la microscopia ottica. Salva lavorava in un ambiente che era il più lontano possibile dall’idea di laboratorio presente nell’immaginario collettivo: innumerevoli vasi di piante perfettamente tenute e gabbie con canarini e altri uccellini cinguettanti occupavano gran parte della stanza relegando in un angolo gli strumenti di lavoro, in un apparente disordine. Ma i suoi preparati erano stupendi, lo spessore delle sezioni non superava mai i 4 micron e le colorazioni erano perfette. Ma non solo, Salva era molto orgogliosa di mostrare a me, giovane nefrologo, i preparati istologici di altri organi che lei allestiva e che i docenti di Anatomia usavano per le loro lezioni agli studenti. E io assorbivo, senza rendermene conto, l’amore che lei provava per quel lavoro che tanto la gratificava.

Dopo qualche tempo Zucchelli mi chiamò al suo fianco nell’esame delle biopsie renali con il bellissimo foto-microscopio “II Zeiss” che aveva nel suo studio. Per me fu una immensa gratificazione: verso sera lui si metteva al microscopio e con grande attenzione esaminava i vetrini con le differenti colorazioni, li descriveva ad alta voce e mi mostrava, via via, quanto vedeva. A me spettava il compito di scrivere, sotto sua dettatura, quello che sarebbe stato il referto finale. Molto era il tempo che dedicavamo all’esame di quelle biopsie come molto era il tempo che Salva aveva dedicato alla loro preparazione. In questo modo, nel corso degli anni acquisimmo una notevole competenza al punto che, quando nel nostro ospedale fu istituita la Divisione di Anatomia Patologica, l’allora direttore decise di lasciare ancora a noi il compito ufficiale di esaminare le biopsie renali.

Ad un certo punto cominciammo a parlare dell’immunofluorescenza, che nei primi anni Settanta rappresentava una grande novità per l’esame delle biopsie renali. Ciò mi spinse a frequentare per qualche settimana il Padiglione Croff del Policlinico di Milano, diretto da Claudio Ponticelli, dove Antonio Tarantino aveva messo a punto la nuova metodica, della quale appresi i primi rudimenti. Al tempo stesso conobbi i componenti di un gruppo nefrologico all’avanguardia6, che sarebbero rimasti miei amici per tutta la mia vita di nefrologo e che ancora oggi vedo con grande piacere.

Oltre ad Antonio Tarantino mi piace qui ricordare Enrico Imbasciati che già allora aveva maturato una grande esperienza nell’esame delle biopsie renali e che contribuì in modo notevole alla mia decisione di approfondire le conoscenze nel campo della patologia renale.

Tornato a Bologna, Zucchelli ritenne proficua la mia esperienza milanese e mi propose di passare un periodo in un prestigioso istituto nefrologico straniero. Prese accordi con il professor Jean Bariéty, direttore della nefrologia dell’Hôpital Broussais di Parigi, e nell’autunno del 1974, partii alla volta della capitale francese con mia moglie Diana. Prendemmo alloggio in un vecchio edificio di Rue De l’Abbé Carton, in una camera disadorna, con bagno esterno e doccia nel cortile. Per mesi mangiammo soprattutto fegato cotto in un tegamino su un fornelletto elettrico che avevamo comprato e baguettes, che costavano pochissimo. L’inizio per me non fu facile, ero quasi trasparente agli occhi dei collaboratori di Bariéty, Patrice Callard e Dominique Nochy, che si occupavano di biopsie e glomerulopatie. Ma un giorno risolsi un problema per loro insormontabile applicando sulla loro casistica di pazienti in dialisi le tavole della sopravvivenza attuariale secondo Cutler ed Ederer, che conoscevo molto bene. Mi si aprirono così tutte le porte e, in pochi mesi, ottemperai alle indicazioni che mi aveva dato Zucchelli alla partenza: raggiungere una perfetta conoscenza della tecnica dell’immunofluorescenza per poterla applicare nel nostro laboratorio; migliorare le mie capacità di lettura delle biopsie renali; approfondire le mie conoscenze sulla patogenesi delle glomerulonefriti, e tornare a Bologna in tempi non troppo lunghi. Tornai a Natale portando con me quanto avevo appreso.

Con l’aiuto di Salva ripescai dagli scantinati dell’Istituto di Anatomia un microtomo criostato “Yung”, un tamburlano enorme ma ben funzionante, comprammo un contenitore per l’azoto liquido, e cominciammo l’esame delle biopsie renali con l’immunofluorescenza. Ciò mi permise anche, grazie alla tecnica indiretta, di ricercare la presenza di anticorpi antinucleo nel siero dei pazienti. Alcuni anni dopo passai l’immunofluorescenza al collega e amico Ugo Donini, che la continuò con successo.

Con il passare del tempo si sviluppò una intensa e fruttuosa collaborazione con Silvia Casanova, una anatomopatologa esperta in microscopia elettronica, che fino ad allora aveva lavorato quasi esclusivamente per la divisione di Urologia del nostro ospedale, che disponeva di un microscopio elettronico. Grazie a Silvia, la qualità dei preparati istologici migliorò ulteriormente e al tempo stesso potemmo disporre della microscopia elettronica per tutte le nostre biopsie. Così, già alla fine degli anni Settanta la nostra Divisione disponeva di tutte le metodiche più avanzate per l’esame delle biopsie renali. Ciò ci permise di produrre numerose pubblicazioni scientifiche, intervenire a congressi nazionali e internazionali e istituire numerose collaborazioni con importanti centri di ricerca. Parallelamente, presso la nostra Divisione, con il fondamentale contributo di Mauro Sasdelli, si sviluppò la ricerca sui meccanismi immunologici nelle glomerulonefriti [1,2], che portò ad un ampliamento delle nostre conoscenze in un campo ancora largamente inesplorato.

Il mio coinvolgimento nel Gruppo di Immunopatologia Renale. Al termine di una delle giornate del 16° congresso Nazionale di Nefrologia, tenutosi a Villa San Giovanni nel 1975 e organizzato dal compianto Quirino Maggiore, un piccolo gruppo di giovani nefrologi, dopo una accesa partitella a calcio sulla spiaggia (io giocavo in porta!), decise di riprendere una precedente proposta finalizzata a uniformare le modalità di refertazione della immunofluorescenza per le biopsie renali (si veda il contributo di Francesco Paolo Schena, sezione Il mio coinvolgimento nel GIR). Così, dopo alcuni incontri, si arrivò alla definizione di una scheda unica che tutti adottammo. Oltre a me, ricordo la presenza di Paolo Schena, Giovanni Barbiano di Belgiojoso, Antonio Tarantino, Giuliano Colasanti, e Antonio Lupo. Quella fu la base dalla quale partimmo e che ha portato agli sviluppi successivi.

Durante i primi anni Ottanta cominciammo a incontrarci, due volte all’anno, all’ospedale San Carlo di Milano, ospiti di Franco Ferrario, che successivamente avrebbe assunto il ruolo di responsabile del “Centro di Nefropatologia” della Divisione di Nefrologia, diretta dal professor Giuseppe D’Amico. Si portavano a quegli incontri i preparati istologici e le diapositive di microscopia elettronica e immunofluorescenza dei casi più difficili e controversi che venivano discussi con lo scopo, non sempre raggiunto, di risolverli. Molto importante era la partecipazione anche di anatomopatologi interessati alla patologia renale, oltre alla già citata Silvia Casanova i torinesi Guido Monga e Gianna Mazzucco e, successivamente, tanti altri.

Cominciammo così a mettere insieme le nostre casistiche, prima tra i gruppi con particolare affinità e facilità di contatti [3,4] e poi allargando sempre più il cerchio delle collaborazioni, fino alla pubblicazione, nel Giornale Italiano di Nefrologia, dei primi studi su alcuni aspetti della nefropatia in corso di mieloma, nei cui titoli compariva anche la scritta “Report del Gruppo di Immunopatologia Renale” [5,6].

Nei primi anni Ottanta era nato ufficialmente il GIR, con la presidenza di Franco Ferrario e la segreteria affidata al sottoscritto, che durò fino al 1994. Fin dall’inizio furono promosse alcune attività che si rivelarono di grande interesse per gran parte dei nefrologi italiani: la progettazione di studi multicentrici aperti a tutti coloro che desiderassero partecipare; l’istituzione di un registro delle biopsie renali su scala nazionale; l’organizzazione di corsi teorico-pratici, gratuiti, e rivolti a tutti, sull’esame della biopsia renale.

Dopo gli studi sulla nefropatia in corso di mieloma sopra citati [5,6], furono organizzati altri studi multicentrici, che nascevano da proposte presentate alle riunioni ufficiali del GIR, che si tenevano, come avviene tutt’ora, durante i congressi nazionali della SIN.

Per quanto riguarda il registro delle biopsie renali su scala nazionale, questo ha portato alla pubblicazione, tra il 1993 e il 2004, di alcuni studi, due dei quali su importanti riviste internazionali [7-9]. Degno di nota il fatto che lo studio del 2004 [9] riportava i dati forniti da ben 128 gruppi nefrologici italiani, ciò che rende l’idea dell’ampio coinvolgimento a livello nazionale.

Per quanto concerne i corsi, dopo un primo incontro del 22 marzo 1985 a Bologna sul coinvolgimento renale nelle gammopatie monoclonali, nel dicembre del 1990 organizzammo, come meeting satellite del XXII Corso di Aggiornamento in Nefrologia e Metodiche Dialitiche organizzato da Giuseppe D’Amico, un incontro su “Le vasculiti renali primitive” (Figura 7). Un altro incontro su “Applicazione delle tecniche di biologia molecolare allo studio della biopsia renale”, si tenne a Verona il 15 settembre del 1994. Un mese dopo fu organizzato a Rimini il corso “Interpretazione Anatomo-clinica delle Biopsie Renali” (Figura 8). In quell’occasione molto importante fu il contributo degli anatomo-patologi Guido Monga e Gianna Mazzucco, che misero a disposizione dei partecipanti numerosi microscopi a oculari multipli, che permettevano un esame delle biopsie renali a un alto numero di partecipanti. Un altro aspetto molto importante e qualificante fu l’organizzazione di Corsi di Aggiornamento monotematici, su diverse nefropatie.

Nell’estate del 1989, durante un soggiorno in una splendida villa sul Lago di Annone, Giovanni Barbiano di Belgiojoso, Antonio Lupo, Franco Ferrario e io (Figura 4) avemmo l’idea di organizzare un corso di aggiornamento a livello nazionale avente come tema “Le glomerulonefriti primitive e secondarie”. Dopo avere riflettuto su tale progetto per più di un anno, nel dicembre del 1990 a Milano, in un incontro al termine di una giornata congressuale, decidemmo che il corso si sarebbe tenuto nell’ottobre del 1991 a Rimini, città dove io mi ero trasferito nel 1987. In quell’occasione decidemmo anche che il corso sarebbe stato accompagnato dalla pubblicazione di un volume sull’argomento, da consegnare partecipanti al momento dell’ingresso in sala (Figura 9). Il corso fu un grande successo, con un articolato programma (Figura 10 e 11), un’ampia rosa di relatori (Figure 12-17) e un “pubblico” di ben 320 persone, che si ritrovarono al teatro Novelli.

Decidemmo pertanto di continuare l’esperienza dei corsi di aggiornamento, rispettando l’indirizzo che ci eravamo dati e cioè di organizzarli solo quando avessero potuto essere utili per un reale aggiornamento delle conoscenze e non ad intervalli fissi. Negli anni successivi, tra il 1995 e il 2009, organizzammo altri sei corsi (Tabella I), che si tennero tutti nella sala Leonardo della palazzina congressuale del Grand Hotel di Rimini, ognuno dei quali accompagnato dal suo volume monografico (Figura 18).

Riflessioni. I decenni che si sono succeduti dalla nascita del GIR ad oggi hanno visto progressi inimmaginabili nello sviluppo delle conoscenze nel campo della nefrologia. Ciò grazie anche alla collaborazione con scienziati che si occupano di argomenti dei quali la moderna nefrologia non può fare assolutamente a meno. Ciò varrà sempre di più in futuro e ne devono far tesoro coloro che anche nel GIR portano avanti con grande professionalità quanto noi “vecchi” abbiamo seminato e che ricordo con grande nostalgia. Auguro a tutti di portare avanti la loro attività con la gioia e l’entusiasmo che ci pervadevano, coltivando quei rapporti di amicizia che rendono indimenticabile ogni collaborazione.

Ringraziamenti. Un particolare ringraziamento a tutti coloro che hanno collaborato con entusiasmo, professionalità e spirito di amicizia alla nascita del Gruppo e alla sua crescita nei primi anni della sua attività e che, per motivi di spazio non ho nominato nel testo. Grazie anche per quanto avete fatto per la perfetta riuscita dei corsi del Gruppo.

I miei amici del cuore. Alessandro Amore, Giovanni Banfi, Paola Barsotti, Giovanni Giorgio Battaglia, Tullio Bertani, Giuliano Boscutti, Renato Confalonieri, Rosanna Coppo, Giovanni Battista Fogazzi, Alessandro Fornasieri, Sandro Feriozzi, Giovanni Maria Frascà, Giacomo Garibotto, Giuseppe Grandaliano, Carlo Manno, Silvio Maringhini, Paolo Menè, Gabriella Moroni, Antonello Pani, Patrizia Passerini, Claudio Pozzi, Dario Roccatello, Cristiana Rollino, Silvana Savoldi, Eugenio Schiaffino, Franscesco Scolari, Adalberto Sessa, Renato Alberto Sinico, Piero Stratta.

 

6 Sul gruppo nefrologico del padiglione Croff di veda: Fogazzi GB, Brancaccio D, Ponticelli C, Redaelli B, Graziani G, Imbasciati E, Locatelli F, Rivolta E. I primi anni del padiglione Croff del Policlinico di Milano. G Ital Nefrol 2020; 37(6): 09. https://giornaleitalianodinefrologia.it/2020/11/37-06-2020-09/

 

Bibliografia
  1. Cagnoli L, Tabacchi P, Pasquali S, Cenci M, Sasdelli M, Zucchelli P. T cell subset alterations in idiopathic glomerulonephritis. Clin exp Immunol 1982; 50:70-76.
  2. Cagnoli L, Beltrandi E, Pasquali S, Biagi R, Casadei-Maldini N, Rossi L, Zucchelli P. B and T cell abnormalities in patients with primary IgA nephropathy. Kidney Int 1985; 28:646-51.
  3. Ponticelli C, Zucchelli P, Banfi G, Cagnoli L, Scalia P, Pasquali S, Imbasciati E. Treatment of diffuse proliferative lupus nephritis by intravenous high-dose methylprednisolone. Q J Med 1982; 51:16-24.
  4. Ponticelli C, Zucchelli P, Imbasciati E, Cagnoli L, Pozzi C, Passerini P, Grassi C, Limido D, Pasquali S, Volpini T, Sasdelli M, Locatelli F. Controlled trial of methylprednisolone and chlorambucil in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 1984; 310:946-50.
  5. Casanova S, Pasquali S, Donini U, Cagnoli L, Confalonieri R, Barbiano di Belgiojoso G, Pozzi C, Locatelli F, Banfi G, Fogazzi GB, Lupo A, Bertani T, Ferrario F. Nefropatia da mieloma: correlazioni anatomo-cliniche. Report del Gruppo di Immunopatologia Renale. G Ital Nefrol 1986; 3:17-24.
  6. Lupo A, Banfi G, Barbiano di Belgiojoso G, Bedogna V, Bertani T, Bucci A, Cagnoli L, Confalonieri R, Donini U, Furci L, Imbasciati E, Locatelli F, Pozzi C, Ravelli M, Samarani M, Schena FP. L’insufficienza renale cronica nel mieloma. Report del Gruppo di Immunopatologia Renale. G Ital Nefrol 1986; 3:39-44.
  7. Gruppo di Immunopatologia Renale della Società Italiana di Nefrologia. Rapporto sul Registro Nazionale delle biopsie renali (anni 1989-1990). G Ital Nefrol 1993; 10:235-41.
  8. Schena FP. Survey of the Italian Registry of Renal Biopsies. Frequency of the renal diseases for 7 consecutive years. The Italian Group of Renal Immunopathology. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:418-26.
  9. Gesualdo L, Di Palma AM, Morrone LF, Strippoli GF, Schena FP; Italian Immunopathology Group, Italian Society of Nephrology. The Italian experience of the national registry of renal biopsies. Kidney Int 2004; 66:890-94.

 

 

 

Silvia Casanova

Il mio interesse per la patologia renale. Il mio primo incontro con la patologia renale si verificò nel 1975, quando Mauro Sasdelli e Leonardo Cagnoli, assistenti della Divisione di Nefrologia dell’Ospedale Malpighi diretta dal professor Pietro Zucchelli mi proposero di collaborare ad uno studio multicentrico sulle glomerulonefriti membrano-proliferative.

A quel tempo, io lavoravo come anatomopatologa nel Laboratorio di Microscopia Elettronica dell’ospedale Malpighi, che era stato istituito nel 1972 per iniziativa del primario urologo professor Francesco Corrado, dopo una sua visita al Dipartimento di Patologia della Columbia University di New York.

All’ospedale Malpighi, come in molti centri nefrologici in Italia e all’estero, le biopsie renali erano gestite direttamente dai nefrologi: le sezioni istologiche erano preparate dall’abile tecnica Salva Natali7 mentre Leonardo gestiva il frammento per l’immunofluorescenza e si occupava, con Zucchelli, della lettura dei preparati e delle conclusioni diagnostiche.

In breve tempo la collaborazione con Sasdelli e Leonardo, favorita da un buon affiatamento, dall’entusiasmo e dalla vicinanza – ci separava una sola rampa di scale – si ampliò: per ogni biopsia renale si destinava un frammento alla microscopia elettronica (che inizialmente Zucchelli riteneva una tecnica utile solo per la ricerca); i reperti istologici erano valutati congiuntamente alla luce del contesto clinico; i casi più interessanti erano oggetto di discussione nel corso di incontri settimanali, e io ebbi libero accesso alle cartelle cliniche e alla biblioteca del reparto di nefrologia.

Al momento del pensionamento di Salva Natali, Leonardo e io decidemmo, per vari motivi, di non coinvolgere i tecnici di istopatologia e di includere, noi stessi, il campione bioptico destinato alla microscopia ottica in resine acriliche. Questa metodica, già in uso nel nostro laboratorio per lo studio delle biopsie ossee non decalcificate effettuate nei pazienti con osteodistrofia uremica, ci permetteva di ottenere sezioni di spessore attorno ai 2 micron, che preparavamo con le tradizionali colorazioni istologiche. In caso di necessità, ciò che restava del frammento utilizzato per l’immunofluorescenza veniva recuperato per l’indagine ottica o quella ultrastrutturale.

Quando nel 1987 Leonardo si trasferì a Rimini come primario, la responsabilità dell’immunofluorescenza passò a Ugo Donini, con il quale fu messa a punto anche la tecnica sulle sezioni in glicole-metacrilato e l’immuno-elettronmicroscopia per le proteine dell’amiloide AA e AL [1].

I primi studi condotti insieme ai nefrologi riguardarono le alterazioni dei podociti in corso di sindrome nefrosica da glomerulopatia a lesioni minime e membranosa [2], analogamente a quanto si osservava nelle forme sperimentali da aminonucleoside o da adriamicina. Nel 1980 pubblicammo un’analisi della casistica delle biopsie renali dell’Ospedale Malpighi [3] e nel 1985 una messa a punto sulle lesioni ultrastrutturali del glomerulo nelle biopsie renali [4].

Il mio coinvolgimento nel Gruppo di Immunopatologia Renale. La mia partecipazione al GIR in quei primi anni ha favorito lo scambio di esperienze con altri nefrologi italiani alcuni dei quali – Giovanni Barbiano di Belgiojoso, Enrico Imbasciati, Tullio Bertani – avevano frequentato centri stranieri con consolidata esperienza nel campo delle biopsie renali. Ciò ha permesso di confrontare la qualità dei preparati istologici, uniformare la refertazione, e affinare i criteri di valutazione dei diversi quadri clinico-morfologici.

Nel 1986 il GIR ha iniziato la raccolta di un registro delle biopsie renali. Inizialmente le informazioni raccolte comprendevano le sole diagnosi istologiche; dal 1990 furono aggiunti i dati clinici, con risultati sicuramente ricordati da altri colleghi.

Nel 1991, durante il Corso di Aggiornamento “Le glomerulonefriti primitive e secondarie” al nostro gruppo fu assegnata la presentazione sulla glomerulopatia a lesioni minime e la glomerulosclerosi focale, e a me il compito di illustrare le lesioni osservate in microscopia ottica (Figura 11).

Negli anni successivi, incontri analoghi hanno avuto come oggetto un ampio spettro di nefropatie. Successivamente all’incontro su “Le glomerulonefriti primitive e secondarie e le nefropatie rare” che si tenne nel 2000, le glomerulonefriti fibrillari e da immunotattoidi sono state oggetto di alcuni articoli di cui io fui co-autrice con Gianna Mazzucco, Guido Monga, Reinhold Linke e alcuni nefrologi torinesi e bolognesi [5,6].

Su iniziativa del GIR ricordo anche il corso “Le vasculiti renali primitive” (Figura 7) che si tenne nel 1990, e il “Corso Pratico Interpretazione anatomo-clinica della biopsia renale”, che si tenne a Rimini nell’ottobre del 1994 con presentazione anche di casi clinici aventi come oggetto le ematurie, la sindrome nefrosica, la sindrome nefritica acuta e l’insufficienza renale acuta (Figura 8). Altri studi multicentrici sono stati organizzati su svariate entità clinico-morfologiche. Ne ricordo solo alcuni [710], che certamente altri colleghi hanno trattato con maggior competenza.

Con questi pochi frammenti di memoria spero di essere riuscita a rendere il clima di aperto confronto di idee e di discussione costruttiva che ha caratterizzato il GIR e che ha favorito quella stretta collaborazione tra nefrologi e patologi tanto importante nella conoscenza della patologia renale.

In quegli anni grazie alla correlazione sistematica tra dati morfologici, istopatologici e clinici è emerso un ampio spettro di nefropatie, la cui patogenesi rimane in molti casi ancora da chiarire. L’avvento della diagnostica molecolare promette ora importanti progressi in questa direzione, sperando che la fruttuosa esperienza di collaborazione tra nefrologi e patologi non venga dimenticata.

A tutti i miei colleghi e amici che hanno condiviso e reso possibile questa affascinante percorso nella patologia renale un sincero grazie ed un calorosissimo saluto (ma niente abbracci in era Covid).

 

7 Ulteriori informazioni sulla figura di Salva Natali si trovano nello scritto di Leonardo Cagnoli.

 

Bibliografia
  1. Donini U, Casanova S, Zucchelli P, Linke RP. Immunoelectron microscopic classification of amyloid in renal biopsies. J Histochem Cytochem 1989; 37:1101-06.
  2. Casanova S, Cagnoli L, Sasdelli M, Fusaroli M, Nielsen F, Zucchelli P. Epithelial cell changes and proteinuria. An ultrastructural study in minimal change and membranous nephropathy. J Submicr Cytol 1977; 9:338.
  3. Cagnoli L, Pasquali S, Casanova S, Donini U, Sasdelli M, Mandreoli M, Zucchelli P. Analisi della casistica di biopsie renali esaminate presso l’Ospedale Malpighi di Bologna. Attualità Nefrologiche e Dialitiche. Atti del 10° Corso di aggiornamento in nefrologia e metodiche dialitiche dell’Ospedale San Carlo Borromeo di Milano (19-21 novembre 1978). A cura di G. D’Amico, G. Sorgato, F. Vendemia. Padova, Piccin: 1980, pp. 139-53.
  4. Casanova S, Laschi R. Renal biopsies: glomerular subcellular features. In: Didio LJA, Motta PM (eds). Basic Clinical, and Surgical Nephrology. Developments in Nephrology, Vol 8. Boston, Springer: 1985, pp. 171-87.
  5. Mazzucco G, Casanova S, Donini U, Rollino C, Zucchelli P, Piccoli G, Monga G. Glomerulonephritis with organized deposits: a new clinicopathological entity? Light- electron-microscopic and immunofluorescence study of 12 cases. Am J Nephrol 1990; 10:21-30.
  6. Casanova S, Donini U, Zucchelli P, Mazzucco G, Monga G, Linke RP. Immunohistochemical distinction between amyloidosis and fibrillar glomerulopathy. Am J Clin Pathol 1992; 97:787-95.
  7. Pasquali S, Zucchelli P, Casanova S, Cagnoli L, Confalonieri R, Pozzi C, Banfi G, Lupo A, Bertani T. Renal histological lesions and clinical syndrome in multiple myeloma. Renal Immunopathology Group. Clin Nephrol 1987; 27:222-28.
  8. Pozzi C, Pasquali S, Donini U, Casanova S, Banfi G, Tiraboschi G, Furci L, Porri MT, Ravelli M, Lupo A. Prognostic factors and effectiveness of treatment in acute renal failure due to multiple myeloma: a review of 50 cases. Report of the Italian Renal Immunopathology Group. Clin Nephrol 1987; 28:1-9.
  9. Coppo R, Amore A, Gianoglio B. Clinical features of Henoch-Schönlein purpura. Italian Group of Renal Immunopathology. Ann Med Interne (Paris) 1999; 150:143-50.
  10. Vendemia F, Gesualdo L, Schena FP, D’Amico G. Epidemiology of primary glomerulonephritis in the elderly. Report from the Italian Registry of Renal Biopsy. J Nephrol 2001; 14:340-52.

 

 

 

Sonia Pasquali

Il mio interesse per la patologia renale. Alla fine del 1976, mentre stavo frequentando il terzo anno di Medicina (Università di Bologna), iniziò il mio percorso nefrologico, peraltro ancora oggi ininterrotto, proprio in occasione di una lezione su “La distrofia uremica” tenuta dal professor Pietro Zucchelli, che mi folgorò per la sua chiarezza e semplicità espositiva, nonostante la complessità dell’argomento. Ma se il metabolismo calcio-fosforo rappresentò per me la porta d’ingresso al mondo nefrologico, in realtà, quando pochi mesi dopo iniziai a frequentare il reparto di Nefrologia dell’ospedale Malpighi, diretto da Zucchelli, furono le glomerulopatie, in particolare, e l’isto-morfologia renale, più in generale, a calamitare tutto il mio interesse e il mio impegno.

In quegli anni si respirava in reparto un’atmosfera quasi magica perché grazie ad una stretta e fattiva collaborazione tra clinici e anatomo-patologi era davvero possibile correlare e discutere i quadri clinico-laboratoristici ed i reperti patologici più complessi ed atipici. Io ebbi proprio la fortuna di inserirmi in questo sodalizio ormai consolidato tra Leonardo Cagnoli, nefrologo, e Silvia Casanova, anatomo-patologa esperta nell’esame istologico e ultrastrutturale delle biopsie renali.

Fin quasi da subito, nel mio ruolo di studente frequentatore, mi furono affidati tre compiti:

  • contribuire all’attività clinico-assistenziale del reparto con la responsabilità di 5 letti, sotto la guida di Leonardo,
  • seguire Silvia nella preparazione e nella colorazione dei preparati istologici,
  • riordinare la casistica delle biopsie renali eseguite.

Tutto ciò mi consentiva di seguire in ogni passaggio il percorso delle biopsie renali: dalla discussione sull’indicazione alla preparazione del paziente; dalla esecuzione della biopsia alla separazione e conservazione del tessuto prelevato; dall’esame/discussione al microscopio ottico e elettronico alla collaborazione con Ugo Donini, per l’esame in immunofluorescenza, fino alla classificazione e all’archiviazione dei dati.

Alla fine, il mio impegno mi prendeva tutta la giornata per cui non era facile ritagliare spazi per frequentare e sostenere gli esami all’università. Tuttavia, la consapevolezza di vivere un momento imperdibile di formazione professionale, insieme all’entusiasmo che coinvolgeva tutti, rendevano questo impegno quasi divertente.

Nei primi tre anni di frequenza pre-laurea partecipai attivamente alla stesura di tre lavori scientifici [1-3]. In particolare, ricordo ancora lo studio al microscopio elettronico, condotto sotto la guida di Silvia, sulle modificazioni dell’epitelio della parete capillare glomerulare nei casi di tossiemia gravidica [2]. Si trattava di contare, con molta pazienza, il numero dei pedicelli presenti lungo 10 μm di membrana basale glomerulare per poi cercare una correlazione tra numero dei pedicelli ed entità della proteinuria.

Furono proprio questi studi, il coinvolgimento nelle discussioni clinico-istologiche, l’attività di reparto e di laboratorio a farmi interessare sempre di più alla patologia renale.

Il mio coinvolgimento nel Gruppo di Immunopatologia Renale. In quegli stessi anni sentivo parlare del GIR, che immaginavo come una sorta di cenacolo rigorosamente riservato agli addetti ai lavori, i cui partecipanti erano i miei riferimenti e i miei modelli: Giovanni Barbiano di Belgiojoso, Franco Ferrario, Giovanni Banfi, Enrico Imbasciati, e altri.

Ricordo perfettamente le mie prime partecipazioni alle riunioni del GIR, peraltro per niente riservate o esclusive, e più spesso informali, dove si discuteva anche animatamente e che rappresentavano una palestra formativa straordinaria, o incontri strutturati, come il “Meeting Satellite” del Corso di Aggiornamento dell’ospedale San Carlo di Milano del 1990 sulle vasculiti renali primitive (Figura 7).

Nel 1987, Leonardo diventò primario della Divisione di nefrologia dell’ospedale di Rimini, io diventai responsabile del “percorso biopsie renali” del Malpighi, ciò che consolidò il mio inserimento nel GIR.

Ebbi la percezione netta di essere ormai “una del Gruppo” quando Franco Ferrario, moderatore durante il meeting “Vasculiti renali primitive” (1990) introdusse con molta enfasi la mia relazione sulla granulomatosi di Wegener. Peccato che, anziché presentarmi come “elemento cardine” del GIR, in un momento di distrazione, mi presentò come “ormai una cariatide” dello stesso. Ma il concetto fu chiaro a tutti lo stesso, o almeno così sperai…

A partire dagli anni Novanta il GIR diventò sempre più strutturato, seguendo le indicazioni suggerite dalla Società Italiana di Nefrologia:

  • elezione periodica del consiglio direttivo (composto da 3-4 membri), del segretario e del coordinatore,
  • informatizzazione e centralizzazione del Registro Nazionale delle Biopsie Renali,
  • organizzazione di Corsi di Aggiornamento periodici a Rimini, con grande impegno da parte di Leonardo,
  • organizzazione di studi retrospettivi e, soprattutto, prospettici e multicentrici, i cui risultati furono pubblicati, a nome del GIR, su riviste nazionali e internazionali.

Passando ad anni più recenti, fui eletta coordinatrice del GIR in 2 bienni: 1999-2001 e 2009-2011.

In Appendice è riportata l’intensa attività promossa e svolta fino al 2006 da quella sorta di task force di nefrologi e anatomo-patologi che per molti anni si era impegnata nel GIR. Sono stati anni molto produttivi ma anche di grandi difficoltà: l’aziendalizzazione degli ospedali, la razionalizzazione delle risorse o meglio le drastiche riduzioni degli organici, una medicina della difesa a volte imperante, l’utilizzo talora di farmaci di tipo sintomatico-conservativo piuttosto che patogenetico/innovativo, non hanno favorito l’approccio delle nuove generazioni allo studio dell’isto-morfologia renale.

Più recentemente, l’introduzione di piattaforme informatizzate per l’archiviazione e l’elaborazione dei dati, la possibilità di discutere dei casi clinici in remoto e di prendere visione collegialmente dei preparati istologici, hanno dato nuova linfa al GIR, che nell’ultimo decennio ha brillato per iniziative ed attività.

A conclusione di queste righe mi piace ricordare i due contributi che hanno caratterizzato i miei mandati di coordinatrice del GIR, e che ho prodotto con la collaborazione preziosa e sostanziale dei colleghi Dario Roccatello e Antonello Pani: “Manuale di Terapia delle Nefropatie Glomerulari” nelle due edizioni del 2003 e del 2013 [4].

Si tratta di un “libretto” corposo, ma tascabile, con dorso a spirale, frutto della dedizione di tanti nefrologi e anatomo-patologi, rivolto ai nefrologi e ai medici internisti in formazione. L’approccio è stato assolutamente pratico, con i seguenti obiettivi:

  • selezionare, nell’ambito degli aspetti patogenetici ed isto-morfologici quelli a maggiore implicazione terapeutica,
  • privilegiare formulazioni schematiche dei protocolli di impiego consolidato,
  • riservare ampio spazio alle terapie emergenti.

Obiettivi che credo, almeno in parte, siano stati raggiunti. In ogni caso mi piace pensare di aver contribuito alla formazione di quei giovani nefrologi che vedo frequentare i reparti e le riunioni scientifiche sempre con tanta curiosità ed entusiasmo.

 

Bibliografia
  1. Cagnoli L, Casanova S, Pasquali S, Donini U, Zucchelli P. Relation between hydrocarbon exposure and the nephrotic syndrome. Br Med J 1980; 280:1068-69.
  2. Zucchelli P, Casanova S, Sasdelli M, Cagnoli L, Pasquali S. Correlation of proteinuria and ultrastructural glomerular changes in toxaemia of pregnancy. Functional ultrastructure of the kidney. London, Academic Press: 1980, pp 151-61.
  3. Cagnoli L, Pasquali S, Casanova S, Donini U, Sasdelli M, Mandreoli M, Zucchelli P. Analisi della casistica di biopsie renali esaminate presso l’Ospedale Malpighi di Bologna. Attualità Nefrologiche e Dialitiche. Atti del 10° Corso di aggiornamento in nefrologia e metodiche dialitiche dell’Ospedale San Carlo Borromeo di Milano (19-21 novembre 1978). A cura di G. D’Amico, G. Sorgato, F. Vendemia. Padova, Piccin: 1980, pp. 139-53.
  4. Pasquali S, Roccatello D, Pani A. Manuale di Terapia delle Nefropatie Glomerulari. Milano, Wichtig: 2003 e 2013.

 

Tabelle e figure citate

Tabelle e figure citate.

1991

Le glomerulonefriti primitive e secondarie.

F. Ferrario, G. Barbiano di Belgiojoso, L. Cagnoli, A. Lupo, P. Schena, G. Banfi.

1995

Le nefropatie tubulo-interstiziali acute e croniche.

F. Ferrario, L. Cagnoli, L. Gesualdo, G. Mazzucco, A. Pani, D. Roccatello.

1997

Le nefropatie Vascolari.

F.P. Schena, A. Amore, G. Banfi, S. Casanova, R. Confalonieri, A. Fornasieri.

2000

Le glomerulonefriti primitive e secondarie. Le nefropatie rare.

F. Ferrario, G. Barbiano di Belgiojoso, G. Frascà, G. Grandaliano, A. Lupo, E. Schiaffino, L. Cagnoli.

2003

Terapia delle Nefropatie Glomerulari.

S. Pasquali, D. Roccatello, A. Pani

2005

Attualità in tema di sindrome nefrosica e malattie genetiche renali.

P. Stratta, T. Bertani, L. Gesualdo, M.P. Rastaldi, S. Savoldi, S. Casanova, G. Garibotto, S. Maringhini, F. Scolari, L. Cagnoli.

2009

Nefropatie con insufficienza renale acuta o a rapida progressione.

F. Ferrario, G. Battaglia, G. Boscutti, C. Rollino, P. Menè, L. Cagnoli.

Tabella I: I Corsi di Aggiornamento organizzati dal Gruppo di Immunopatologia Renale con i nomi dei curatori dei volumi pubblicati ad ogni Corso. A cura di Francesco Paolo Schena
Pagina della rivista Minerva Nefrologica
Figura 1: Pagina della rivista Minerva Nefrologica, numero di luglio-ottobre 1973, con l’annuncio della “II Riunione Comune de la Societé Française de Néphrologie e della Società Italiana di Nefrologia”
Figura 2: Programma della Tavola rotonda su “L’immunofluorescenza nelle nefropatie” riportato in Minerva Nefrologic
Figura 2: Programma della Tavola rotonda su “L’immunofluorescenza nelle nefropatie” riportato in Minerva Nefrologic
Figura 3: Ottobre 2007. Consiglio direttivo del GIR
Figura 3: Ottobre 2007. Consiglio direttivo del GIR. Da sinistra, in piedi: Francesco Paolo Schena, Franco Ferrario, Giovanni Barbiano di Belgiojoso; seduti: Piero Stratta, Leonardo Cagnoli, Antonio Lup
Figura 4: Estate 1989. Riunione informale sulle rive del lago di Annone. Da sinistra: Leonardo Cagnoli, Antonio Lupo, Giovanni Barbiano di Belgiojoso, Franco Ferrario
Figura 5: Rimini, 5 maggio 2000, 4° Corso di Aggiornamento del GIR. Da sinistra: Giovanni Barbiano di Belgiojoso, relatore, e Antonio Lupo, moderatore
Figura 6: Rimini novembre 1997, 3° Corso di Aggiornamento del GIR. Giovanni Banfi relatore
Figura 7: Piatto anteriore del programma del Meeting “Le vasculiti renali primitive”
Figura 8: Programma del Corso pratico “Interpretazione anatomo-clinica della biopsia renale”
Figura 9: Il volume pubblicato in occasione del 1° Corso di Aggiornamento del GIR
Figura 10: Piatto anteriore e posteriore del programma del 1° Corso di Aggiornamento del GIR
Figura 11: Programma del 1° Corso di Aggiornamento del GIR
Figura 12: Franco Ferrario
Figura 13: Guido Monga
Figura 14: Gianna Mazzucco
Figura 15: Leonardo Cagnoli
Figura 15: Leonardo Cagnoli
Figura 16: Silvia Casanova
Figura 17: Sonia Pasquali
Figura 17: Sonia Pasquali
Figura 18: I volumi pubblicati in occasione dei Corsi di Aggiornamento del GIR, disposti in ordine cronologico dal basso in alto. Il volume con dorso ad anelli ha per titolo “Terapia delle nefropatie glomerulari”

 

Appendice 1

Elenco delle attività svolte dal Gruppo di Immunopatologia Renale fino al 2006 (a cura di Sonia Pasquali).

 

Lavori multicentrici svolti

Vangelista (Bologna) Glomerulonefrite Membranosa

Pasquali (Bologna) Nefropatia in corso di mieloma multiplo: Studio clinico-morfologico di 42 casi.

Pasquali (Bologna) Nefropatia a depositi di catene leggere: Studio clinico-morfologico di 13 casi.

Banfi (Milano) Amiloidosi renale: studio clinico-morfologico di 85 casi di Amiloidosi primitiva e 14 casi di Amiloidosi secondaria.

Ferrario (Milano) Le Glomerulonefriti membranoproliferative: studio clinico-morfologico di 329 casi di GN membranoproliferativa di tipi I e di 39 casi di GN membranopriliferativa di tipi II.

Ferrario (Milano) Le vasculiti renali primitive: studio clinico-morfologico di 43 Granulomatosi di Wegener, 117 micropoliarteriti e 60 glomerulonefriti necrotizzanti “idiopatiche”.

Coppo (Torino) La Sindrome di Schönlein-Henoch nell’adulto e nel bambino: studio clinico-morfologico di 219 casi (136 adulti – 83 bambini).

F.P. Schena (Bari) Registro Nazionale delle Biopsie Renali

 

Meetings organizzati

Nefropatia in corso di Mieloma e Nefropatia a depositi di catene leggere. (Bologna 1985)

Amiloidosi Renale (Bologna 1987)

Le glomerulonefriti membranoproliferative (XX Corso di Aggiornamento in Nefrologia, San Carlo Borromeo, Milano 1988)

Immunologia applicata alla nefrologia (Bologna 1989)

La Biopsia Renale oggi: problemi di indicazione ed interpretazione. (XXI Corso di Aggiornamento in Nefrologia, San Carlo Borromeo, Milano 1989)

Le vasculiti renali primitive (XXII Corso di Aggiornamento in Nefrologia, San Carlo Borromeo, Milano 1990)

Le glomerulonefriti primitive e secondarie (Corso di Aggiornamento – Rimini 1991)

L’indagine immunoistologica nella patologia renale (Verona, 1992)

Aspetti sistemici e renale della Sindrome di Schönlein – Henoch (XXXV Congresso Nazionale Società Italiana di Nefrologia, Bari 1994)

Applicazione delle tecniche di biologia molecolare allo Studio della Biopsia Renale (5° Seminario Veronese di Nefrologia, Verona 1994)

Interpretazione anatomo-clinica della Biopsia Renale (Corso pratico, Rimini 1994)

Henoch-Schönlein Syndrome in adults and children (XXVI Corso di Aggiornamento in Nefrologia, Milano 1994)

Le nefropatie tubulo-interstiziali acute e croniche (Rimini 1995)

Le nefropatie vascolari (Rimini 1997)

HCV e Glomerulonefrite Crioglobulinemica (XXX Corso di Aggiornamento in Nefrologia, Milano 1998)

Le nefropatie rare (40° Congresso Nazionale SIN, Perugia 1999)

Le glomerulonefriti primitive e secondarie (Rimini 2000)

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (Torino 2002)

Terapia delle Nefropatie glomerulari (Rimini 2003)

Attualità nel trapianto di rene (Milano 2002)

Il danno renale in corso di diabete mellito di tipo II (Milano 2003)

Malattie genetiche renali (Milano 2004)

6° Corso di Aggiornamento: Attualità in tema di sindrome nefrosica (Rimini, 24 settembre 2005)

 

Articoli pubblicati

  1. Barbiano di Belgioioso G., Confalonieri R., Brunati C., Miccoli G., Banfi G., Ferrario F., Pasquali S., Casanova S., Bertani T., Pozzi C., Imbasciati E., Lupo A.: Nefropatia a depositi di catene leggere. Giornale Italiano di Nefrologia vol 3: n. 1, p. 9, 1986.
  2. Casanova S., Pasquali S., Donini V., Cagnoli L., Confalonieri R., Barbiano di Belgioioso G., Pozzi C., Locatelli F., Banfi G., Fogazzi GB., Lupo A., Bertani T., Ferrario F.: Nefropatia da mieloma: correlazioni anatomo cliniche. Giornale Italiano di Nefrologia vol 3: n.1, p.17, 1986.
  3. Pozzi C., Pasquali S., Donini U., Casanova S., Samarani M., Tiraboschi G., Furci L., Porri M.T., Ravelli M., Lupo A., Schena F.P., Brunati C., Imbasciati E., Locatelli F.: L’insufficienza renale acuta nel mieloma multiplo. Giornale Italiano di Nefrologia vol 3: n.1, p.25, 1986.
  4. Lupo A., Banfi G., Barbiano di Belgioioso G., Bedogna V., Bertani T., Bucci A., Cagnoli L., Confalonieri R., Donini U., Furci L., Imbasciati E., Locatelli F., Pozzi C., Ravelli M., Samarani M., Schena F.P.: Giornale IItaliano di Nefrologia vol 3: n.1, p.39, 1986.
  5. Banfi G., Moriggi M., Confalonieri R., Minetti E., Ferrario F., Bucci A., Pasquali S., Donini V., Schiaffino E., Barbiano di Belgioioso G., Bertani T., Pozzi C., Ravelli M., Furci L., Lupo A., Comotti C., Volpi A., Schena P.: Renal Amyloidosis. Retrospective Collaborative Study. Minetti et al Eds. The Kidney in Plasma cell discrasia. Kluwer Accademic Publisher, p. 211, 1988.
  6. Ferrario F.: Studio multicentrico del Gruppo di Immunopatologia Renale. Le glomerulonefriti membranoproliferative. Giornale Italiano di Nefrologia vol. 7, p. 65, 1990.
  7. Ferrario F., Pasquali S., Barbiano di Belgioioso G., Ravelli M., Altieri P., Garibotto G., Comotti C., Cagnoli L.: Studio morfologico della glomerulonefrite membranoproliferativa di Tipo I (329 casi) e di Tipo II (39 casi). Giornale Italiano di Nefrologia vol 7, p.69, 1990.
  8. Imbasciati E., Bertani T., Casanova S., Sacchi G., Schiaffino E., Barsotti P., Torri- Tarelli L.: Studio ultrastrutturale delle glomerulonefriti membrano-proliferative. Giornale Italiano di Nefrologia vol 7, p. 77, 1990.
  9. Porri M.T., Ciceri R., Donini U., Bassi S., Quarenghi M., Fogazzi G.B., Macaluso M., Giani M.: Correlazioni clinico-istologiche su 368 casi di glomerulonefrite membrano- proliferativa (GNMP). Giornale Italiano di Nefrologia vol 7, p. 83, 1990.
  10. Confalonieri R., Schena P., Fellin G., Moriggi M., Zanni D., Ghio L., Furci L., Roccatello D., Colombo V.: Evoluzione, indici prognostici e terapia in 294 casi di glomerulonefrite membranoproliferativa idiopatica. Giornale Italiano di Nefrologia vol 7, p. 89, 1990.
  11. Banfi G., Lupo A., Minetti E., Moroni G., Paties C., Pozzi C., Coppo R., Donati D.: Recidiva delle glomerulonefriti membranoproliferative tipo I e II nel trapianto renale. Giornale Italiano di Nefrologia vol 7, p. 97, 1990.
  12. Ciceri R., Gandini E., Ferrario F., Banfi G., Pasquali S., Comotti C., Giani M.: Evoluzione istologica nella glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) di Tipo I: studio su 19 biopsie seriate. Nefrologia, Dialisi, Trapianto p.1315, 1990.
  13. Ferrario F.: Membranoproliferative glomerulonephritis Type I: a correlation between treated (138) and untreated patients. Andreucci V.E., Dal Canton E. New therapeutic strategies in Nephrology. Kluwer Accademic Publisher p.43, 1991.
  14. Ferrario F.: Le Vasculiti Renali Primitive. Giornale Italiano di Nefrologia vol 8, p.201, 1991.
  15. Pasquali S., Casanova S., Zucchelli A., Bertani T., Rota S., Salvadori M., Berton E., Furci L., Lupo A.: Granulomatosi di Wegener: Studio retrospettivo multicentrico di 43 pazienti con grave danno renale. Giornale Italiano di Nefrologia vol 8, p. 205, 1991.
  16. Ferrario F., Napodano P., Giordano A., Confalonieri R., Minola F., Quarenghi M., Boeri R., Tognarelli G.: Lesioni istologiche renali in 117 casi di Panarterite microscopica. Giornale Italiano di Nefrologia vol 8, p.215, 1991.
  17. Barbiano di Belgioioso G., Lagona C., Comotti C., Cassani D., Castiglione A., Imbasciati E., Pecci G., Gianviti A.: Poliarterite microscopica: correlazioni anatomochimiche. Giornale Italiano di Nefrologia vol 8, p.223, 1991.
  18. Coppo R., Roccatello D., Fellin G., Amore A., Gianoglio B., Rollino C., Bruno M., Volpi A.: Poliarterite microscopica: andamento clinico e terapia. Giornale Italiano di Nefrologia vol 8, p.231, 1991.
  19. Stratta P., Canavese C., Pacitti A., Fogazzi G., Sacchi G., Todde P., Barsotti P.: La Glomerulonefrite necrosante “idiopatica”: caratteristiche istologiche. Giornale Italiano di Nefrologia vol 8, p.237, 1991.
  20. Pannarale G., Schena P., Manno C., Garibotto G., Marazzi F., Quattrocchio G., Gandini E., Alessi L.: Aspetti clinico istologici della glomerulonefrite necrosante idiopatica. Giornale Italiano di Nefrologia vol 8, p.243, 1991.
  21. Altieri P., Pani A., Cabiddu G.F., Bajardi P., Colombo V., Moriconi L., Peruzzi L., Moroni G., Bolasco P.G.: Glomerulonefrite necrotizzante idiopatica: follow-up e terapia. Giornale Italiano di Nefrologia vol 8, p.249, 1991.
  22. Sinico R.A., Radice A., Pozzi C., Campanini M., Scalia A., Rotolo U., Casartelli D.: Significato clinico e specificità antigenica degli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA). Giornale Italiano di Nefrologia vol 8, p.257, 1991.
  23. Gregorini G., Tira P., Tincani A., Martinelli M., Lancini L., Maiorca R.: Monitoraggio del titolo degli ANCA nelle vasculiti ANCA positive. Giornale Italiano di Nefrologia vol 8, p.263, 1991.
  24. Ferrario F., Napodano P., Giordano A.: Evidenza istologica di vasculite renale in 117 casi di Micropoliarterite (MPA). Atti 32° Congresso Nazionale Società Italiana di Nefrologia. Monduzzi Ed 1991, vol I, p.535.
  25. Rapporto sul Registro Nazionale delle Biopsie Renali. Gruppo di Immunopatologia renale delle Società Italiana di Nefrologia. Giornale Italiano di Nefrologia, 10, n 4, p 235-241, 1993.
  26. R.A. Sinico, A. Radice, C. Pozzi, F. Ferrario, G. Arrigo and the Italian Group of Renal Immunopathology: Diagnostic significance and antigen specificity of antineutrophil cytoplasmic antibodies in renal diseases. A prospective multicentre study. Nephrol Dial Transplant 9: 505-510, 1994
  27. Rapporto sul registro nazionale delle biopsie renali (anni 1987-1993). Gruppo di Immunopatologia renale delle Società Italiana di Nefrologia. Giornale Italiano di nefrologia, 13, n3, p 133-143, 1996
  28. R Coppo, P Cirina, A Amore, RA Sinico, A Radice, C Rollino for the Italian Group of Renal Immunopathology Collaborative Study on Henoch-Sconlein purpura in adults and in children. Properties of circulating IgA molecules in Henoch-Schonlein purpura nephritis with focus on neutrophil cytoplasmic antigen IgA binding (IgA-ANCA): new insight into a debated issue. Nephrol Dial Transplant 12: 2269-2276, 1997
  29. R Coppo, G Mazzucco, L Cagnoli, AS Lupo, FP Schena for the Italian Group of Renal Immunopathology Collaborative Study on Henoch-Sconlein purpura. Long-term prognosis of Henoch-Schonlein nephritis in adults and children. Nephrol Dial Transplant 12: 2277-2283, 1997
  30. A Amoroso, M Berrino, L Canale, R Coppo, M Cornaglia, S Guarrera, G Mazzola, F Scolari for the Italian Group of Renal Immunopathology Collaborative Study on Henoch-Sconlein purpura. Immunogenetics of Henoch Schoenlein disease. Eur J Immunogenetics 24: 323-333, 1997
  31. FP Schena. Survey of the Italian Registry of renal biopsies. Frequency of the renal diseases for 7 consecutive years. The Italian Group of renal Immunopathology. Nephrol Dial Transplant 12: 418-426; 1997
  32. A Amoroso, G Danek, S Vatta, M Berrino, S Guarrera, ME Fasano, G Mazzola, A Amore, B Gianoglio, L Peruzzi, R Coppo on the behalf of the Italian Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Nephrology. Polymorphism in angiotensin converting enzyme gene severity of renal disease in Henoch Schoenlein patients. Nephrol Dial Transplant 1998 13(12):3184-8
  33. Coppo R, Gianoglio B, Porcellini MG, Maringhini S Frequency of renal diseases and clinical indications for renal biopsy in children (report of the Italian National Registry of Renal Biopsies in Children). Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Pediatric Nephrology and Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Nephrology. Nephrol Dial Transplant 1998 Feb;13(2):293-7
  34. R Coppo, A Amore, B Gianoglio for the Italian Group of Renal Immunopathology. Clinical features of Henoch Schoenlein purpura. Annales de Medicine Interne 1999 Feb;150(2):143-50
  35.  Vendemia F, Gesualdo L, Schena FP, D’Amico G Epidemiology of primary glomerulonephritis in the elderly. Report from the Italian Registry of Renal Biopsy. J Nephrol 2001 Sep-Oct;14(5):340-52
  36. Roccatello D, Fornasieri A, Giachino O, Rossi D, Beltrame A, Banfi G, Confalonieri R, Tarantino A, Pasquali S, Amoroso A, Savoldi S, Colombo V, Manno C, Ponzetto A, Moriconi L, Pani A, Rustichelli R, Di Belgiojoso GB, Comotti C, Quarenghi Multicenter Study on Hepatitis C Virus–Related Cryoglobulinemic Glomerulonephritis. Am J Kidney Dis DOI:10.1053/j.ajkd.2006.09.015

Interview to Attilio Losito: my half-century life as a nephrologist in Perugia

Abstract

In this interview Attilio Losito tells us about his first nephrological experiences gained in the late sixties of the past century in the Institute of Patologia Medica in Perugia directed by Giovanni Gigli, and his subsequent experiences, which also included a period at Guy’s Hospital in London. The interview also describes the important contributions that the school of Perugia produced in the field of nephrology and its main protagonists. This nephrological life story highlights: the role that internal medicine, with its multidisciplinary approach, had in the development of nephrology in its beginnings; the importance of cooperation with foreign institutions; the contributions that specialised research laboratories attached to renal units have given to the improvement of the diagnosis and to the understanding of the pathogenesis of nephropathies.

Keywords: history of nephrology, history of Italian nephrology, history of Italian internal medicine

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Introduzione

di Giovanni B. Fogazzi

In questa intervista Attilio Losito racconta la sua storia di vita nefrologica iniziata alla fine degli anni sessanta del secolo scorso nell’Istituto di Patologia Medica di Perugia, diretto da Giovanni Gigli, e protrattasi per circa cinquanta anni. L’intervista descrive anche le figure principali che operarono nella scuola nefrologica di Perugia e i suoi importanti contributi in diversi settori della nostra specialità, dalla introduzione di nuove tecniche dialitiche all’uso di metodiche innovative per lo studio della patologia renale e della patogenesi delle nefropatie, alla nascita della cardionefrologia. Questi contributi furono favoriti da diversi fattori: che ai suoi albori la nefrologia di Perugia fosse parte della medicina interna, ciò che che ha favorito un approccio multidisciplinare al paziente nefropatico, che nel corso degli anni è andato via via scomparendo, in Italia e non solo; la collaborazione con centri clinici e di ricerca stranieri, tra cui il Guy’s Hospital di Londra, di cui Attilio Losito ha frequentato sia la nefrologia sia diversi laboratori; la possibilità di disporre di un laboratorio di ricerca clinica annesso alla nefrologia di Perugia. Su quest’ultimo aspetto mi permetto di affermare, con il pieno sostegno di Attilio Losito, che la progressiva scomparsa di questi piccoli e specializzati laboratori, a causa di una reclamata necessità di centralizzazione dei laboratori clinici, ha avuto un impatto negativo sulla ricerca nefrologica nel nostro Paese, con svantaggio anche per i nostri pazienti nefropatici.

 

Perché hai deciso di fare il medico? E perché hai deciso di dedicarti alla nefrologia?

Ambedue i miei genitori erano medici così come molti dei loro amici. Durante gli ultimi anni di liceo, ascoltando le loro conversazioni, rimasi colpito dalle prospettive che in quegli anni si aprivano per la medicina grazie alle nuove scoperte. Fu quindi una naturale conseguenza iscrivermi a medicina. La prima materia clinica che incontrai fu la Patologia Medica il cui docente, come vedremo, era uno dei primi cultori della Nefrologia in Italia. Le sue lezioni sul rene e gli altri argomenti erano affascinanti e questo mi spinse a far domanda di internato in quell’Istituto.

 

Come è nata la nefrologia a Perugia?

A Perugia la nefrologia è nata sotto l’impulso di Giovanni Gigli (1913-1991), che era stato chiamato alla cattedra di Patologia Medica dell’Università nel 1961.

La sua chiamata rientrava nel vasto progetto di sviluppo della facoltà promosso dal rettore Giuseppe Ermini (1900-1981), che aveva scelto la politica di attirare a Perugia giovani cattedratici con l’ambizione di successivi trasferimenti a sedi più prestigiose. Così in quegli anni passarono per Perugia, e vi crearono la loro scuola, Paride Stefanini (1904-1981), Adamo Grilli (1907-1989), Roberto Burgio (1919-2014), Paolo Larizza (1912-2000) ed altri luminari che in seguito lasciarono la loro impronta sulla medicina italiana.

Gigli, che era già noto in Italia per i suoi studi nefrologici svolti a Pisa sotto l’egida di Gabriele Monasterio (1903-1972), rientrava tra queste figure, e fu il primo clinico con cui io, studente, venni in contatto. Come era di norma a quei tempi, portò con sé un gruppo di giovani allievi [1,2], che furono poi i miei docenti.

Nell’Istituto di Patologia Medica, che comprendeva circa 70 letti, si ricoveravano pazienti con tutte le patologie internistiche, ma il nome di Gigli attirava soprattutto pazienti nefropatici da gran parte del centro-Italia, così che una buona parte delle degenze erano di tipo nefrologico. All’inizio, non c’era uno staff specificamente preposto a questi pazienti e quasi sempre era il direttore che sopraintendeva alla loro cura. Quando nel 1966 fui ammesso come studente interno, la terapia dell’insufficienza renale cronica era basata principalmente sulla già famosa “dieta di Pisa”, messa a punto da Sergio Giovannetti (1924-2000) e Quirino Maggiore (1932-2017) [3].

In quell’istituto preparai la mia tesi di laurea sulle alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base.

L’istituto comprendeva anche diversi laboratori, uno per le analisi cliniche di routine e gli altri dedicati ai vari filoni di ricerca (compreso un centro di fisiopatologia respiratoria del CNR diretto da Carlo Augusto Sorbini) all’interno dei quali i giovani medici erano tenuti a svolgere delle attività. A me furono affidate, per i pazienti della mia corsia, l’esecuzione dell’esame emocromocitometrico e l’esame delle urine e, per tutti i richiedenti interni ed esterni, la misurazione dell’osmolarità plasmatica ed urinaria e della calcemia. Queste incombenze, ancorché modeste, aprivano la strada ad un approccio scientifico alle varie problematiche cliniche.

 

Come ebbe inizio la dialisi?

Nel 1967 la locale Cassa di Risparmio donò all’Istituto, su richiesta di Gigli, un rene artificiale tipo Kiil, che fu destinato al trattamento dell’insufficienza renale acuta. All’inizio le sedute dialitiche si svolgevano sotto la direzione diretta di Gigli (che aveva maturato esperienze con il rene artificiale dapprima in Svezia, a Lund, e poi a Pisa) e dell’aiuto Giulio Muiesan (1928-1989). In seguito, visto il successo dei trattamenti eseguiti, fu acquistato un secondo rene artificiale con lo scopo di creare una sezione specifica e iniziare il trattamento dei pazienti con insufficienza renale cronica. Questo tipo di attività non attraeva gli assistenti più anziani, che preferivano seguire il filone cardiologico o pneumologico, e l’incarico venne perciò affidato al giovane Umberto Buoncristiani (1939-2016), sotto la supervisione di Gigli.

Nel 1968, grazie anche alla presenza nella Clinica Chirurgica di un buon angiochirurgo che garantiva la qualità degli accessi vascolari, l’attività dialitica per l’insufficienza renale cronica potè decollare. Si rese subito necessario affiancare qualcuno a Buoncristiani per garantire la continuità assistenziale e venni indicato io, che ero il più giovane tra i volontari. I miei compiti erano di tipo ancillare: preparare le soluzioni dialitiche, controllare con il refrattometro ottico – che allora svolgeva le funzioni del conducimetro – la concentrazione dei soluti totali nel bagno di dialisi, e sovraintendere alla preparazione dei dializzatori. Buoncristiani e io ci alternavamo nei turni di guardia, che comprendevano anche quelli dell’intero Istituto. Le urgenze dialitiche più frequenti erano le occlusioni degli shunt artero-venosi, gli edemi polmonari e le iperpotassiemie, che erano di difficile gestione, dati i lunghi tempi di preparazione del dializzatore Kiil.

L’anno seguente, con l’aumento del numero dei pazienti, l’Ospedale decise di assumere stabilmente il personale medico dedicato alla dialisi e, dopo Buoncristiani, fummo assunti io e Mario Timio, che si era associato a noi. Il nostro servizio di dialisi era l’unico in un’area geografica molto vasta e rapidamente le richieste superarono le possibilità di trattamento. In questa situazione Buoncristiani ritenne che la dialisi peritoneale, che fino ad allora veniva utilizzata solo per i pazienti acuti, fosse un’alternativa praticabile e vi si dedicò con determinazione, anche contro lo scetticismo molto diffuso a livello nazionale [4]. Nel frattempo, il servizio di emodialisi era stato potenziato sino a disporre di 10 postazioni dialitiche ed erano stati assunti altri due colleghi della Patologia Medica, Loris Lorusso e Carmen Carobi (1941-2017). Grazie a questo incremento di risorse umane e materiali, e grazie alla dialisi peritoneale, riuscimmo a rispondere alle esigenze assistenziali.

Nel frattempo, nel 1968, quando le scuole di specializzazione di nefrologia ancora non esistevano, su consiglio di Gigli mi iscrissi alla scuola di medicina interna dell’università di Pisa, diretta da Gabriele Monasterio, nella quale lo studio delle malattie renali occupava un posto di rilievo. Poi, nel 1972, quando furono aperte le prime scuole di nefrologia, mi iscrissi alla scuola di Bologna, per la grande esperienza maturata in quella sede nella biopsia renale.

 

Quali erano le figure di riferimento nell’Istituto diretto da Gigli?

Il servizio di dialisi era parte dell’Istituto di Patologia Medica e di conseguenza lo sparuto gruppetto dei dializzatori poteva fruire del laboratorio interno e del supporto clinico dei colleghi più anziani, che avevano maturato le loro prime esperienze nella Clinica Medica di Pisa, sviluppando diverse competenze specifiche (Figura 1). Alcuni tra questi si dedicavano a tematiche molto affini alla nefrologia.

Il gruppo di Giovanni Gigli i
Fig. 1: Il gruppo di Giovanni Gigli in occasione del primo congresso di Cardionefrologia ad Assisi nel 1987

Camillo Valori (1932-2007), che poi divenne patologo medico a Terni, si era specializzato al Hammersmith Hospital di Londra nel campo del sistema nervoso simpatico e Timio si associò subito a lui per le ricerche in questo settore [5].

Vittorio Grassi (1934-2016) ci supportava nel disimpegno nei disordini più complessi dell’equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base e nei primi rudimenti di statistica medica appresi alla scuola di Giulio Maccacaro (1924-1977) [6].

Giulio Muiesan, che era l’aiuto-primario, spiccava su tutti per le sue grandi capacità cliniche e carisma. I giovani medici si ispiravano a lui per il suo metodo clinico sfrondato dai molti orpelli ancora presenti nella medicina italiana, che aveva appreso nelle sue lunghe permanenze in ospedali anglosassoni. Copriva con queste sue caratteristiche le complessità delle varie problematiche internistiche che si presentavano nella nuova attività dialitica. Muiesan era anche interessato alla nefrologia e alla ricerca nefrologica. Infatti, aveva apposto la sua firma il 28 Aprile del 1957 a Parma all’assemblea di fondazione della Società Italiana di Nefrologia, ed era stato il trait d’union tra Monasterio e Jean Oliver (1889-1976) a New York per lo studio sulla glicosuria renale [7]. Grazie a Muiesan si era sviluppata anche una collaborazione con Stanley Peart (1922-2019) del Saint Mary’s Hospital di Londra, che per primo purificò l’angiotensina e ne individuò la struttura [8]. Mediante questa collaborazione Muiesan e Vincenzo Renzini, giovane ricercatore e uno dei fondatori del gruppo dell’ipertensione (1938-2005), produssero ricerche sul sistema renina angiotensina e sui rapporti tra ipertensione e sistema nervoso autonomo [9]. In questo contesto si sviluppò anche una collaborazione con Glenn Lubash della Cornell University, uno dei pionieri della emodialisi [10]. Presso di lui, trasferitosi a Baltimora, lavorò per più di un anno nel 1970-71 Carlo Alicandri (1940-2007), sempre in campo nefrologico. Nell’Istituto si era così creata un’atmosfera internazionale stimolante per tutti noi, arricchita dalle visite di figure nefrologiche di grande rilievo come il britannico Oliver Wrong (1925-2012), uno dei padri della nefrologia inglese [11]. Personalmente, ricordo ancora quando mi trovai ad accompagnare al laboratorio delle catecolamine Vincent DeQuattro (1933-2001), noto ipertensiologo della University of California, Los Angeles (UCLA). A tutto questo va aggiunto che diversi colleghi avevano fatto un’esperienza almeno semestrale nei maggiori ospedali londinesi.

Le ricerche sul sistema adrenergico in particolare ebbero una notevole risonanza nazionale ed internazionale [12]. Infatti, nel corso degli anni, diversi colleghi da centri nefrologici italiani e stranieri vennero a Perugia per apprendere da Valori e Renzini. In particolare, si sviluppò un notevole interesse sulle relazioni esistenti tra sistema cardiocircolatorio e rene, inizialmente studiate da Gigli e Muiesan a Pisa [13,14]. Questo fu il filone che seguì con perseveranza Mario Timio, che oggi viene considerato il fondatore della cardionefrologia [15].

Grazie a Muiesan si andò allargando sempre più anche lo spazio dedicato all’ipertensione arteriosa, e questo fatto portò alla nascita, a Perugia nel 1974, del Gruppo di Studio Italiano dell’Ipertensione Arteriosa. Nel 1983, questo si trasformò in Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa, di cui Muiesan divenne il secondo presidente, quando già si era trasferito a Brescia dove fondò la sua scuola. Nei primi incontri sull’ipertensione, tenutisi localmente, fummo coinvolti anche noi del gruppo della dialisi insieme a studiosi di tutta Italia (Figure 2 e 3).

Programma della Sezione sull’ipertensione arteriosa
Fig. 2: Trevi 1975. Programma della Sezione sull’ipertensione arteriosa del corso pratico di aggiornamento “Dibattiti in Cardiologia”. In basso a destra il titolo della relazione tenuta da Attilio Losito
Attilio Losito giovane relatore
Fig. 3: Trevi 1975. Attilio Losito giovane relatore nella Sezione sull’ipertensione arteriosa del corso pratico di aggiornamento “Dibattiti in Cardiologia”

Pertanto, se da un lato la presenza di professionalità diverse all’interno dell’istituto diluiva il ruolo di ciascuna di esse, dall’altro questa forniva un ventaglio di conoscenze che arricchivano ogni singola specialità. Ogni problema clinico, cardiologico, ematologico, pneumologico, trovava la risposta all’interno della clinica. Nella situazione attuale questo non è più possibile ma allora si verificava regolarmente nei grandi istituti internistici, con grande beneficio della completezza delle conoscenze. Di questo se ne giovò particolarmente la nascente attività dialitica, che in quella fase pionieristica presentava quasi sempre problematiche multidisciplinari.

 

Quali furono gli sviluppi successivi?

Nel campo della dialisi Buoncristiani proseguiva il suo impegno ed i suoi studi su nuovi sviluppi della dialisi peritoneale anche con apparecchi automatici di sua invenzione. In pochi anni si era affermato come leader italiano in questa tecnica dialitica [16].

Per quanto riguarda la diagnostica nefrologica, nel 1973 io introdussi la biopsia renale la cui tecnica avevo appreso da Vittorio Bonomini a Bologna, dove frequentavo la scuola specializzazione in Nefrologia. Il mio interesse per la biopsia renale era stato in parte guidato da Giorgio Menghini (1916-1988), caro amico di famiglia, che aveva introdotto una nuova tecnica di biopsia epatica che lo aveva reso famoso nel mondo [17]. Grazie a lui a Perugia arrivarono molti colleghi interessati ad apprendere tale metodica, e tra questi vi fu anche Bonomini, che voleva adattare l’ago Menghini, poco traumatico, alla biopsia renale.

Per i primi anni le biopsie vennero processate da noi nel nostro laboratorio, che era fornito di tutta l’attrezzattura necessaria per l’esame istologico e in immunofluorescenza. Quest’ultima la eseguivamo anche per gli altri centri della regione che cominciarono a loro volta a fare le biopsie. In seguito ci affidammo all’anatomo-patologo Emilio Bucciarelli, che aveva approfondito le sue conoscenze a Birmingham presso il laboratorio di Douglas Brewer (1919-2016), un’autorità nel campo della istopatologia renale. Con Bucciarelli si stabilì un’amichevole e fruttuosa collaborazione che produsse buoni risultati [18].

Nel corso degli anni, più volte Gigli aveva sostenuto che, una volta avviato il programma dialitico, si dovesse avviare un programma per lo studio dell’immunologia delle glomerulopatie, che nell’istituto non era coperto da nessuno. Per questo motivo mi aveva suggerito di recarmi presso un centro di Chicago, con cui lui aveva sviluppato una collaborazione. In previsione di questo programma avevo vinto una borsa di studio del Ministero della Pubblica Istruzione e, nel 1971, ottenuto il diploma americano dell’Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG). Tuttavia, nel 1972 tale programma si arrestò per l’imprevisto trasferimento di Gigli a Pisa in sostituzione di Monasterio.

Alcuni anni dopo, la necessità di un salto qualitativo sull’argomento proposto da Gigli si ripresentò. Per studiare l’immunologia delle glomerulonefriti mi orientai verso la Renal Unit del Guy’s Hospital di Londra, diretta da Stewart Cameron, che era allora un centro di riferimento internazionale per lo studio delle glomerulopatie. Partii per Londra nel Febbraio 1976 e vi rimasi fino all’Aprile 1977 grazie ad una borsa di studio del British Council. Nella Renal Unit, oltre a Cameron, vi erano altre due figure di spicco: Chisholm Ogg e Gwyn Williams (Figura 4). Cameron era famoso per la qualità delle sue lezioni, gli interventi e le discussioni sui casi clinici. Piaceva agli studenti e attraeva colleghi da tutto il mondo, la sua cultura era enciclopedica e non limitata alla sola medicina. Ogg era il clinico per eccellenza: nell’approccio ai problemi clinici impersonava il pragmatismo britannico, scegliendo sempre la via diretta. Williams, cui ero stato affidato, era conosciuto per gli studi del sistema sul complemento nelle glomerulonefriti effettuati all’Hammersmith Hospital e si applicava alla ricerca con grande rigore scientifico. Con lui approfondimmo l’interazione tra farmaci immunosoppressivi e funzione leucocitaria [19].

Il gruppo della renal unit del Guy's hospital
Fig. 4: Il gruppo della renal unit del Guy’s hospital. In prima fila, da destra Gwyn Williams e Stewart Cameron; primo da sinistra Chisholm Ogg

Il Guy’s Hospital era un centro di eccellenza in vari settori della medicina e io cercai di approfittarne appieno. Infatti, collaborammo con l’immunologo Thomas Lehner, che al Guy’s aveva creato un centro di riferimento mondiale per la malattia di Behçet, sviluppando una ricerca sull’immunità umorale in questa malattia [20]. Il genetista Matteo Adinolfi (1929-2020) della Pediatric Research Unit, mi permise di approfondire alcuni aspetti tecnici che mi furono utili in seguito nelle ricerche di genetica clinica. In seguito Adinolfi mi mise in contatto con i genetisti del St George’s Hospital con cui sviluppai una proficua collaborazione [21]. Inoltre, dai colleghi del dipartimento di medicina interna, appresi il metodo di determinazione degli anticorpi anti-DNA basato sull’immunofluorescenza indiretta su Crithidia Luciliae, della quale mi diedero un inoculo che avevano ottenuto dalla Croce Rossa olandese. Rientrato a Perugia, introdussi questo test in Italia, dimostrandone la affidabilità e la riproducibilità [22], e distribuii culture di Crithidia Luciliae a colleghi di diverse parti di Italia. Con questo semplice metodo la determinazione degli anticorpi anti-DNA divenne alla portata di molti centri, sostituendo così la metodica basata su test radioimmunologici, che poteva essere utilizzata solo in pochissimi istituti di ricerca. Un altro aspetto interessante del mio soggiorno londinese fu la frequentazione con i colleghi italiani che si specializzavano in varie branche della medicina. Quasi tutti in seguito ottennero in Italia o in Inghilterra posizioni di prestigio. Londra allora offriva moltissimo anche dal punto di vista sociale. Durante il mio soggiorno londinese la Regina Elisabetta visitò i nostri laboratori. Qui mostrò interesse per vari esperimenti, compresi quelli invasivi (Figura 5). Ebbi anche occasione di incontrare Donna Vittoria Leone in visita all’Ospedale Italiano, centro di incontro di quasi tutti i medici italiani a Londra (Figura 6).

Pass nominale per “A. Lossito”
Fig. 5: Pass nominale per “A. Lossito” (sic) al 17° e 18° piano del Guy’s hospital durante la visita della Regina Elisabetta II
Visita di Donna Vittoria Leone
Fig. 6: Visita di Donna Vittoria Leone (moglie dell’allora Presidente della Repubblica Giovanni Leone) all’Ospedale Italiano di Londra. Attilio Losito primo da sinistra, indicato dalla freccia. Da: La Voce degli Italiani. Quindicinale degli Italiani in Gran Bretagna 1976; 29(5):2 

Come mettesti a frutto queste esperienze al tuo rientro in Italia?

Al mio rientro a Perugia il nostro servizio di dialisi si staccò dalla Patologia Medica e divenne autonomo in una nuova e più grande sede. Oltre all’aumento delle postazioni dialitiche ottenemmo 16 letti di degenza ed un laboratorio dedicato. Lo staff si arricchì dei validissimi colleghi Massimo Cozzari, Loretta Pittavini, Pino Quintaliani e Ivano Zampi. Potemmo così sviluppare al meglio le potenzialità del settore dialitico e nefrologico.

Nel campo della dialisi peritoneale Buoncristiani ideò e collaudò il suo pratico sistema di connessione per la CAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis) [23]. Questa tecnica impiegò un po’ di tempo per ottenere i meritati riconoscimenti ma alla fine li ottenne. Infatti, in un articolo del 2010, Dimitrios Oreopulos (1936-2012), la massima figura mondiale nel campo della dialisi peritoneale, affermava che “il sistema Y di Perugia ha ridotto l’incidenza delle peritoniti e oggi tutti i nefrologi sono d’accordo con i principi di questo sistema” [24]. Colleghi di tutta Italia frequentarono il nostro reparto per apprenderne la tecnica.

La creazione ex novo di un laboratorio dedicato alle esigenze nefrologiche fu molto impegnativa ma per noi fu un grande successo. Peraltro ci consentì di fornire risposte tempestive ai quesiti clinici urgenti e di allestire tecniche nuove e all’avanguardia per i tempi. Elettroliti e osmolarità erano a disposizione per le emergenze. Per l’esame delle biopsie renali, oltre a disporre di esame istologico e in immunofluorescenza, avevamo introdotto la metodica dell’immunoperossidasi. Ai fini di ricerca potevamo studiare la funzione leucocitaria, determinare le frazioni e l’attivazione del complemento, eseguire gel-filtrazione ed eseguire esami spettrofotometrici. La disponibilità di una camera fredda, una centrifuga refrigerata ed il grande lavoro di Zampi, ci consentirono di studiare le crioglobuline e di separare la componente C1q dal plasma per un suo successivo utilizzo [25]. Infatti, grazie a questo, potemmo misurare gli immuno-complessi circolanti con un metodo originale, in fase solida, di nostra ideazione basato sul C1q [26]. All’epoca, i complessi immuni circolanti erano un argomento “caldo” ed attualissimo [27]. Noi non ci fermammo alla loro semplice determinazione ma cercammo di individuarne le azioni flogogene [28]. Nel campo dell’immunopatologia renale, con uno studio abbastanza complesso di micro-eluizione, dimostrammo per primi il meccanismo immunologico della glomerulonefrite della lue congenita [29].

Grazie alla determinazione degli anticorpi anti-DNA, centralizzata nel nostro laboratorio, avevamo accesso a tutti i casi di LES ricoverati nel Policlinico. Questa larga base di pazienti ci consentì di effettuare diverse ricerche su questa malattia. In particolare studiammo il ruolo svolto dai complessi immuni circolanti e la funzione leucocitaria [30,31]. Sviluppammo anche, in questo settore dell’immunologia clinica, collaborazioni con ematologi e infettivologi che, allargando l’orizzonte degli interessi, portarono a risultati interessanti [32,33]. Grazie ad alcune tecniche da noi sviluppate potemmo anche effettuare diversi studi sulla biocompatibilità delle membrane dialitiche [34]. Per questi studi fummo tra i pochi italiani invitati ad un simposio sulla biocompatibilià ad Amsterdam, dove Buoncristiani presentò il suo sistema di dialisi (Figura 7). Gli studi sulla fluorescenza leucocitaria suscitarono interesse tra gli immunologi, e per questo io fui invitato a mostrare la nostra tecnica da Gianfranco Bottazzo (1946-2017) al Middlesex Hospital di Londra, dove lavorava. Localmente, il ruolo di questa attività di immunologia clinica ci venne riconosciuto quando mi venne affidato il corso di “tecniche immunologiche” per la specializzazione in igiene.

Amsterdam 1983. Programma del congresso sulla biocompatibilità in dialisi
Fig. 7: Amsterdam 1983. Programma del congresso sulla biocompatibilità in dialisi, con la relazione di Attilio Losito programmata dalle 14.45 alle 15.05

 

Quale fu il corso dell’attività del centro dopo queste importanti innovazioni?

Buoncristiani proseguì con grande impegno l’affinamento delle tecniche di dialisi peritoneale da lui ideate [35,36]. Inoltre all’inizio degli anni ’80 cominciò a studiare e sperimentare una metodica per l’emodialisi quotidiana che diversi anni dopo avrebbe applicato sistematicamente (Figura 8) [37].

Umberto Buoncristiani
Fig. 8: Umberto Buoncristiani. Dialisi quotidiana: un sensibile progresso… Da: Dialisi Oggi, n.d., pp. 7-11

Nell’altro settore, quello cardionefrologico, Timio portò a termine gli studi sul sistema adrenergico e sui rapporti tra apparato cardiocircolatorio e rene [38,39,40].

In quegli anni iniziò la frammentazione del gruppo originale. Nel 1983 avevo istituito il centro di dialisi dell’Ospedale di Marsciano (PG), dove rimasi come consulente responsabile sino al 2000. Timio si era trasferito a Foligno, dove istituì un servizio di dialisi autonomo e dopo pochi anni avviò ad Assisi la serie dei suoi congressi di Cardionefrologia che funsero da base per la creazione di questa branca specialistica in Italia (Figura 9). A Perugia si completò l’Ospedale Silvestrini, dove venne trasferito il servizio di nefrologia e dialisi. Qui si svilupparono ancor più le tecniche dialitiche innovative sotto l’impulso di Buoncristiani e prese corpo il programma di trapianto renale. Al Policlinico rimase un’unità operativa di nefrologia e dialisi di ridotte dimensioni, senza laboratorio, di cui nel 1990 mi fu affidata la responsabilità (Figura 10). Rivolsi così di nuovo i miei interessi all’ipertensione arteriosa in collaborazione con i colleghi degli altri Istituti Clinici [41].

Assisi 1987. Annuncio del primo convegno di Cardionefrologia
Fig. 9: Assisi 1987. Annuncio del primo convegno di Cardionefrologia
Il team dell’'unità di nefrologia e dialisi di Perugia nel 2008
Fig. 10: Il team dell’’unità di nefrologia e dialisi di Perugia nel 2008

La fase “storico-pioneristica” della nefrologia perugina era conclusa. Tuttavia, l’approccio metodologico originale, partito 50 anni prima con Gigli e trasmesso di collega in collega sino all’attuale gruppo nefrologico diretto da Riccardo Fagugli, è rimasto ed è ancora presente oggi. 

 

Bibliografia

  1. Losito A. Giovanni Gigli. La Scuola Nefrologica Pisana tra la Toscana e l’Umbria. G Ital Nefrol 2008; 25(6):739-42. https://giornaleitalianodinefrologia.it/wp-content/uploads/sites/3/pdf/storico/2008/6/739-742.pdf
  2. Fogazzi GB. I Classici della Nefrologia Italiana. ”Semeiologia funzionale del rene” di Giovanni Gigli (1913-1988) e Sergio Giovannetti (1924-2000). G Ital Nefrol 2008; 25(3):358-63. https://giornaleitalianodinefrologia.it/wp-content/uploads/sites/3/pdf/storico/2008/3/358-363.pdf
  3. Giovannetti S, Maggiore Q. A low-nitrogen diet with proteins of high biological value for severe chronic uraemia. Lancet 1964; 1:1000-3.
  4. Buoncristiani U. Dialisi peritoneale con catetere di Tenckhoff a permanenza nell’insufficienza renale cronica .Minerva Nefrol 1972; 19:274-81..
  5. Muiesan G, Valori C, Renzini V, Brunori CA, Alicandri C, Timio M. Ritmo circadiano della creatinina endogena nello scompenso cardiaco congestizio. Correlazioni con l’eliminazione urinaria di catecolamine e di elettroliti . Minerva Nefrol 1968; 15:163-71.
  6. Agabiti E, Todisco T, Grassi V, Sorbini CA. Calcolo dei bicarbonati plasmatici dalla equazione di Henderson-Hasselbalch. Influenza delle variazioni del pK in funzione del p. Minerva Nefrol 1973; 20:23-7.
  7. Monasterio G, Oliver J, Muiesan G, Pardelli G, Marinozzi V, Macdowell M. Renal Diabetes As A Congenital Tubular Dysplasia. Am J Med 1964; 37:44-61.
  8. Peart WS, Lubash GD, Thatcher GN, Muiesan G. Electrophoresis of pig and human renin. Biochim Biophys Acta 1966; 118:640-3.
  9. Louis WJ, Macdonald GJ, Renzini V, Boyd GW, Peart WS. Renal-clip hypertension in rabbits immunised against angiotensin II. Lancet 1970; 1:333-5.
  10. Lubash GD, Muiesan GE, Alicandri CL, Garfinkel DJ, Siekierski EC, McConnaughey CK. Plasma angiotensin, serum ‘angiotensinase activity’, and blood pressure response during angiotensin II amide infusions in normal volunteers. Experientia 1971; 27:68-9.
  11. Scheinman SJ, Feehally J, Feest TG, Norden AG, Thakker RV, Unwin RJ. In memoriam: Oliver M. Wrong. Kidney Int 2012; 82:121-2.
  12. Renzini V, Brunori CA, Valori C. A sensitive and specific fluorimetric method for the determination of noradrenalin and adrenalin in human plasma. Clin Chim Acta 1970; 30:587-94.
  13. Monasterio G, Gigli. La cardiopatia renale. Minerva Nefrol 1956; 3: 136-40.
  14. Muiesan G, Rossi F. II balistocardiogramma nelle nefropatie mediche. Minerva Cardioangiol 1957; 5:213-8.
  15. Timio M, Wizemann V. Cardionephrology: past, present and future. G Ital Nefrol 2014; 31(5):gin/31.5.12. https://giornaleitalianodinefrologia.it/wp-content/uploads/sites/3/2017/08/GIN-5-2014-TIMIO-Cardionephrology-past-present-and-future.pdf
  16. Buoncristiani U, Losito A, Carobi C, Lorusso L, Massi Benedetti M. La dialisi peritoneale nel trattamento di mantenimento dell’uremico. Minerva Nefrol 1974; 21:263-9.
  17. Menghini G. One second needle biopsy of the liver. Gastroenterology 1958; 35:190-9.
  18. Bucciarelli E, Sidoni A, Alberti PF, Lorusso L, Losito A. Congenital nephrotic syndrome of the Finnish type. Nephron 1989; 53:166-7.
  19. Losito A, Williams DG, Cooke G, Harris L. The effects on polymorphonuclear leucocyte function of prednisolone and azathioprine in vivo and prednisolone, azathioprine and 6-mercaptopurine in vitro. Clin Exp Immunol 1978; 32:423-8.
  20. Lehner T, Losito A, Williams DG. Cryoglobulins in Behçet’s syndrome and recurrent oral ulceration: assay by laser nephelometry. Clin Exp Immunol 1979; 38:436-44.
  21. Losito A, Kalidas K, Santoni S, Jeffery S. Association of interleukin-6 -174G/C promoter polymorphism with hypertension and left ventricular hypertrophy in dialysis patients. Kidney Int 2003; 64:616-22.
  22. Losito A, Zampi I, Bertotto A, Zucchetti P. The Crithidia luciliae test in the diagnosis of systemic lupus erythematosus. Ric Clin Lab 1979; 9:141-5.
  23. Buoncristiani U, Bianchi P, Cozzari M. A new safe, simple connection system for CAPD. Nephrol Urol Androl 1980; 1:50-3.
  24. Oreopoulos DG, Thodis E. The history of peritoneal dialysis: Early years at Toronto Western Hospital. Dial & Transp 2010; 39:338-43.
  25. Losito A, Lorusso L. Crioglobulinemia e glomerulonefrite mesangio-capillare (Confronto tra i due tipi istologici). Boll Ist Sieroter Milan 1978; 57:69-75.
  26. Losito A, Zampi I. Complessi Immuni circolanti nella patogenesi delle glomeruonefriti primitive e secondarie. Descrizione di un metodo modificato. Soluzioni, Ed Laboratorio 1981; 24:4-8.
  27. Lambert PH, Dixon FJ, Zubler RH, Agnello V, Cambiaso C, Casali P, et al .WHO collaborative study for evaluation of 18 methods for detecting immune-complexes in serum. J Clin Lab Immunol 1978; 1:1-15.
  28. Losito A, Cecchini C, Zampi I. Stimulation of leucocyte chemotaxis by cold precipitable complexes isolated from patients with glomerulonephritis. IRCS Medical Science 1982; 10:472-3.
  29. Losito A, Bucciarelli E, Massi-Benedetti F, Lato M. Membranous glomerulonephritis in congenital syphilis. Clin Nephrol 1979; 12:32-7.
  30. Losito A, Cecchini C, Pittavini L, Zampi I. Stimulation of polymorphonuclear leukocyte chemotaxis by cold precipitable complexes containing DNA-anti-DNA in active nephritis of systemic lupus erythematosus. Nephron 1982; 30:324-7.
  31. Losito A, Lorusso L. Polymorphonuclear leucocyte fluorescence and cryoglobulin phagocytosis in systemic lupus erythematosus. Clin Exp Immunol 1979; 35:376-9.
  32. Velardi A, Spinozzi F, Rambotti P, Tabilio A, Losito A, Zampi I, Cernetti C, Martelli MF, Grignani F, Davis S. The in vivo effect of thymic factor (thymostimulin) administration on circulating immune complexes and serum lysozyme levels in untreated Hodgkin’s disease patients. J Clin Oncol 1983; 1:117-25.
  33. Losito A, Frongillo RF, Cecchini C, Merletti L, Zampi I. Caratterizzazione degli immunocomplessi nella fase prodromica dell’epatite da virus B. Recenti Prog Med 1981; 71:414-9.
  34. Losito A, Buoncristiani U, Cecchini C. Abnormal leucocyte locomotion induced by haemodialysis membranes. A clue to dialysis leucopenia. J Clin Lab Immunol 1983; 10:87-90.
  35. Di Paolo N, Buoncristiani U. Automatic peritoneal dialysis. Nephron 1983; 35:248-52.
  36. Buoncristiani U, Di Paolo N. Autosterilizing CAPD connection systems. Nephron 1983; 35:244-7.
  37. Buoncristiani U. Fifteen years of clinical experience with daily haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1998; 12:148-51.
  38. Timio M, Gentili S, Pede S. Free adrenaline and noradrenaline excretion related to occupational stress. Br Heart J 1979; 42:471-4.
  39. Timio M, Martini F, Venanzi S, Ronconi M, Lippi G, Pippi C. La funzione ventricolare sinistra nei pazienti in trattamento dialitico peritoneale. G Ital Cardiol 1984; 14:570-6.
  40. Timio M, Ronconi M, Venanzi S, Lazzaroni P, Lori G. Effect of biofiltration on cardiac arrhythmias. Int J Artif Organs 1986; 9(S3):129-32.
  41. Losito A, Fortunati F, Zampi I, Del Favero A. Impaired renal functional reserve and albuminuria in essential hypertension. Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296:1562-4.

My life as a nephrologist with a passion for renal pathology

Abstract

This article retraces the nephrological life of Giovanni Barbiano di Belgiojoso, which started in the late 1960s. Since the beginning renal pathology was his main interest and he was among the pioneers who introduced in Italy the use of immunofluorescence technique in the examination of renal biopsies. Over the years Barbiano di Belgiojoso has carried out, often in cooperation with other nephrological groups, many clinico-pathological studies on a wide spectrum of glomerular diseases. He also played a key role in the foundation and in the activities of the “Group of Renal Immunopathology” of the Italian Society of Nephrology.

Keywords: history of nephrology, history of Italian nephrology, history of renal pathology

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Introduzione di Giovanni B. Fogazzi

Il presente scritto racconta la vita nefrologica di Giovanni Barbiano di Belgiojoso a partire dalla fine degli anni Sessanta del secolo scorso, incominciata nella Divisione di Nefrologia dell’ospedale Niguarda di Milano diretta da Luigi Minetti. Fin dall’inizio il suo interesse si è rivolto principalmente allo studio della patologia renale e delle sue implicazioni cliniche. Ciò lo ha portato ad essere tra i primi nel nostro Paese ad applicare e diffondere la tecnica dell’immunofluorescenza nell’esame delle biopsie renali (che aveva appreso da Jean Berger a Parigi) e a condurre studi clinico-patologici su un’ampia gamma di nefropatie, in stretta collaborazione con gli altri gruppi nefrologici milanesi e non solo. La seconda fase della vita nefrologica di Barbiano di Belgiojoso si è svolta, a partire dal 1984, all’ospedale Luigi Sacco di Milano, dove ha diretto fino al pensionamento, in qualità di primario, la Divisione di Nefrologia e Dialisi, senza mai interrompere la sua attività di ricerca clinica sulle patologie glomerulari. Tra i suoi meriti va ricordato anche il ruolo che ha avuto nella fondazione e nelle attività del Gruppo di Immunopatologia Renale della Società Italiana di Nefrologia.

 

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The origin of the modern Italian nephrology at the dawn of the 20th century

Abstract

The author singled out the first decade of the 20th century as the time in which the renewal of academic medicine in post-unification Italy was concluded, while the changes that would be induced by the following war had not yet started. A bibliographic research relating to this period was undertaken with the aim of investigating the number and the quality of the studies on kidneys published by Italian scientists. A total of 176 publications of Italian scientists dealing with kidney diseases or physiology was retrieved, 10.8% of which was published on foreign journals. The analysis of the topics treated shows that they were up to date and comparable with the contemporary studies across Europe. Moreover, the issues raised remained of interest throughout the following decades up to our day. Top Italian researchers were fairly cited, especially if they published on international journals. While at the time the state of other organs was mainly assessed by examining physical signs and symptoms, kidney studies required laboratory facilities. This limitation meant that kidney scholars usually belonged to well established medical faculties. From these schools, a few figures stood out among the others for the importance of their studies, both physiological and clinical in nature. The same figures also gave birth to the major Italian schools of internal medicine from which, half a century later, originated the Italian Society of Nephrology. The findings of this research support the conclusion that the basis of modern nephrology can be traced back to that decade.

Keywords: nephrology, history, Italy, clinical schools.

Introduction

Nephrology is the branch of medical science that deals with healthy and diseased kidneys. This term was apparently coined only recently, in 1945, by the British doctor Arnold Osman (1894-1972). The Italian Society of Nephrology was the first among other national associations to use this denomination. It was founded in 1957, later than other Italian specialties scientific societies [1]. In the few years since its formal foundation, Italian nephrology has become well known and its members have attained top world positions. In spite of its success, it is not clear when and how the seeds of this science in its present form were planted in Italy. 

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The CROFF pavilion at the Policlinico Hospital in Milan: the beginnings

Abstract

This article collects the personal stories of the young doctors who in the early sixties contributed to the birth and development of the Croff pavilion at the Policlinico Hospital in Milan. Inaugurated on October 19, 1964, this has been the first institute in Italy entirely devoted to patients with kidney diseases. Since its inception, it has significantly contributed to the progress of nephrology thanks to important and pioneering investigations in the main fields of our specialty, which still continue nowadays. The different stories reported here follow the chronological order in which the young doctors arrived at Croff, each story representing a personal narrative that interweaves and integrates that of others. This gives rise to a vivid many-voiced account, from which emerge not only the figures of these young doctors, but also those of patients, nurses, and laboratory technicians.

Keywords: history of nephrology, history of Italian nephrology, history of dialysis, history of kidney transplant, history of renal histopathology

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Introduzione di Giovanni B. Fogazzi

Il presente contributo raccoglie i ricordi, a partire dai primi anni Sessanta del secolo scorso, dei protagonisti della nascita e sviluppo del padiglione Croff del Policlinico di Milano che è stato il primo istituto italiano, in ordine di tempo, interamente dedicato alla cura dei pazienti con malattie renali. Fin dai suoi primi anni il Croff ha contribuito in misura notevole all’avanzamento della nostra specialità, grazie a importanti studi in diversi settori di nefrologia clinica. Su questa strada continua tuttora, a oltre 50 anni dalla sua nascita, sotto la guida del Prof. Piergiorgio Messa, che ha fatto del Croff un reparto universitario. 

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A life devoted to nephrology

Abstract

This paper by Mauro Sasdelli describes the dawn and the development of nephrology first in Bologna, where Sasdelli studied in the nineteen-sixties, and later in Arezzo; the author tells us of the dedication, the enthusiasm, the hard work of all involved, but also of their conflicts and banter. The paper describes the important contributions to nephrology made by prominent personalities such as Domenico Campanacci, Vittorio Bonomini and Pietro Zucchelli, not only at a local level but also more broadly. Finally, text and images of this “personal history” can also be read as the integration of an article published on this same journal in 2016, “The dawn of Nephrology and Dialysis in Bologna with Vittorio Bonomini and Pietro Zucchelli” (Giornale Italiano di Nefrologia, vol. 33, n. 4).

 

Keywords: history of nephrology, history of Italian nephrology, history of the Italian Society of Nephrology

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Introduzione

di Giovanni B. Fogazzi

Questo articolo, scritto da Mauro Sasdelli, descrive la nascita e lo sviluppo della nefrologia a Bologna (a partire dai primi anni ‘60 del secolo scorso) e poi ad Arezzo, così come sono stati vissuti in prima persona dall’autore, con grande dedizione, entusiasmo e molto lavoro, ma anche – come il lettore noterà – con spirito critico e allegria. Dallo scritto emerge inoltre l’importante contributo che forti personalità quali Domenico Campanacci, Vittorio Bonomini e Pietro Zucchelli diedero alla nostra specialità, non solo a livello locale. Infine, mi piace ricordare che questa “storia personale” va ad integrarsi, come testo e iconografia, con l’articolo pubblicato su questo stesso giornale nel 2016, “L’alba della Nefrologia e Dialisi a Bologna con Vittorio Bonomini e Pietro Zucchelli” (Giornale Italiano di Nefrologia, vol. 33, n. 4) [1]. 

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