Prevalence and Risk Factors of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in Middle-Aged Maintenance Haemodialysis Patients on a Twice-Weekly Schedule: Experience from a Single Indian Centre

Abstract

Background. Data on the prevalence of cardiac failure with preserved ejection in the haemodialysis population, which impacts treatment strategy, mortality, and morbidity, are scarce.
Aims and Objectives. 

  • Estimate the prevalence of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) in haemodialysis patients
  • Classify cardiac failure and ascertain the risk factors influencing HFpEF in haemodialysis patients.

Methods. All consenting individuals on haemodialysis over 18 years of age were included. Lung ultrasound was performed as per the LUST study protocol, and the labs were documented. Echocardiographic parameters were measured using two-dimensional (2D ECHO).
Results. A total of 102 patients consented to participate in the study, which included 63 males (61.8%) and 39 females (38.2%). The mean patient age was 53 ± 13.1 years. The dialysis vintage of the participants was 38.92 ± 6.947 months. 47 (46.1%) patients had diabetes and 88 (80.4%) had hypertension. ECG findings included sinus rhythm (51/102, 50%), sinus tachycardia (22/102, 21.6%), ST-T wave abnormalities (18/102, 17.6%), and atrial fibrillation (11/102, 10.8%). Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) was present in 44/102 (43.14%), heart failure with mid-range EF in 14/102 (13.72%), and heart failure with reduced EF in 13/102 (12.7%) patients. The ejection fraction was positively associated with haemoglobin (r = 0.23; p = 0.044), and calcium levels (r = 0.25; p =0 .03). E/lateral e′ ratio was positively correlated with NT pro-BNP (r = 0.63; p < 0.001), systolic blood pressure (r = 0.44; p = 0.003) and age (r = 0.353; p = 0.003) and negatively correlated with transferrin saturation (r = -0.353; p = 0.027) and diastolic blood pressure (r = -0.31; p = 0.040). Binary logistic regression analysis revealed that the odds of diastolic dysfunction increased by 2.3 times with each unit increase of creatinine, and diabetics have 7.66 times higher risk for diastolic dysfunction. Binary logistic regression involving ejection fraction (EF) and all laboratory and clinical parameters revealed odds of HFpEF increased by 1.93 times with each unit increase in age, odds of HFpEF increases by 1.53 times with each unit increase in phosphorous and odds of HFpEF increased by 1.1 times with a unit increase of systolic blood pressure. Conclusion. HFpEF is the predominant form of heart failure in haemodialysis patients. Haemoglobin and calcium were positively associated with ejection fraction. Advancing age, elevated creatinine and diabetes mellitus levels are independent predictors of diastolic dysfunction in haemodialysis patients.

Keywords. HFpEF, E/ Lateral e, E/A ratio, 2D ECHO, hemodialysis, cardiac failure

Introduction and Background

Cardiac failure is a predominant cardiovascular complication in the chronic kidney disease (CKD) population and it increases in prevalence with advancing renal failure [1]. The presence of cardiac failure in the dialysis population is predictive of short and long-term mortality in haemodialysis [2, 3]. The most prominent cause of mortality among haemodialysis patients is cardiovascular disease, which accounts for nearly 44% of the overall mortality [4].

Heart failure is classified into three major types: heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF), mid-range ejection fraction (HFmrEF), and preserved ejection fraction (HFpEF). HFpEF is a clinical syndrome characterized by symptoms and signs of cardiac failure, presence of diastolic dysfunction (DD), and near-normal or normal left ventricular (LV) systolic function (EF≥50%) [5]. Diastolic dysfunction can manifest as impaired left ventricle relaxation or increased filling pressure. 

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The Medical Art Towards New Paradigms

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Medicina e salute sono termini di un binomio inscindibilmente legato alla vita, chiusa tra l’alfa del travaglio fisico della nascita (ce lo ricordano i versi leopardiani: “Nasce l’uomo a fatica ed è rischio di morte il nascimento”) e l’omega del travaglio fisico della morte.

La medicina, in definitiva, è campo dal quale nessun umano può dirsi estraneo. Foucault perciò ha potuto scrivere: Di qui il posto determinante della medicina nell’architettura d’insieme delle scienze umane [1].

Ciò spiega perché di essa, non della sua pratica, ma del modo d’intenderla possano occuparsene anche non medici. D’altronde lo studio dei fini e dei metodi di una disciplina ha il nome di epistemologia, che è una branca della filosofia.

Ma proprio in questo essere la medicina strettamente connessa alla vita umana risiede la problematicità nel definirne l’essenza.

La letteratura, che è specchio della vita, offre un campionario sconfinato di capitoli intorno a medici e medicina. 

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La chiave di rilancio della Sanità italiana è la sinergia

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L’epoca attuale ‒ non a caso definita “Era della Sostenibilità” ‒ attraversa incertezze economiche e sfide strutturali che pongono il Servizio Sanitario Nazionale italiano unico rimasto universalistico di fronte a un bivio darwiniano: adattarsi, trasformarsi, ammodernarsi o rischiare di scomparire.

Al netto della resilienza che ogni giorno osserviamo quale risultato generale dell’intero comparto salute ‒ quel tratto tipicamente italiano cui storicamente ci aggrappiamo perché “alla fine ce la si fa” ‒ per garantire la sopravvivenza, lo sviluppo e la sostenibilità della sanità pubblica è sempre più necessario un approccio strategico e collaborativo che coinvolga al contempo tutti gli attori della filiera.

Il primo passo deve essere culturale: la creazione di una rete sinergica tra operatori sanitari, manager, policy maker e industria passa da un cambio radicale di mindset: non “io” ma “noi”. La possibilità di condivisione di informazioni e risorse insieme alla creazione di team di lavoro multidisciplinare è fondamentale per svecchiare un servizio sanitario strutturalmente contestualizzato al 1978, anno di introduzione del “SSN”, ancora perfetto nei valori, molto meno nei modelli organizzativi e contrattuali. Se questo è un cambiamento che ogni manager della salute è chiamato ad alimentare, per rendere efficace il nuovo paradigma dobbiamo al contempo mantenere una forte pressione verso la politica affinché riveda quadri normativi ostili e burocrazia oramai fuori da ogni tempo. Porto l’esempio del trattamento dei dati sanitari che oggi non è possibile rendere disponibile tra professionisti e strutture sanitarie a scapito del paziente che viene così privato di quella snellezza nel percorso di cura che talvolta può essere fastidio, talvolta inefficienza, talvolta molto peggio. Questi vincoli rendono inoltre difficile lo sviluppo del filone della ricerca visto che senza l’accesso e condivisione ai dati non è possibile consentire al patrimonio di know how del nostro Paese di progredire dal punto di vista scientifico lasciando il timone a nazioni che invece hanno compreso il problema e sviluppano risultati e pubblicazioni attraendo capitali e finanziamenti. 

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Esiste una scuola Italiana di nefrologia? Considerazioni di un nefrologo italiano in Francia

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Quando eravamo ragazzini non c’era nulla di meglio che partire per apprezzare la nostra famiglia. Essere un medico italiano all’estero me lo ricorda: è nella distanza che ci si rende conto di quegli aspetti positivi che sono così insiti nel “modo di fare” da essere scontati, almeno fino al momento in cui ci mancano.

Per festeggiare il numero del GIN a cavallo tra 2023 e 2024, una lista delle “cose belle” che caratterizzano la nefrologia italiana può fare riflettere su quelli che sono i nostri punti forti, su cui fare leva o da cui ripartire anche quando, nel nostro meraviglioso e difficile Paese, tutto sembra difficile, e soprattutto da non dimenticare in un nichilismo stanco al quale l’inerzia delle istituzioni talora ci trascina.

La nostra non è una scuola con muri ben definiti. Non siamo Columbia University o Mayo Clinic o Harward. La nostra appartenenza è più profondamente culturale, un’italianitudine a volte elusiva, spesso indefinita come una nebulosa, fluida come una medusa. La struttura sociale, quella che ancora, più che in altri Paesi europei, è legata alla famiglia, della quale entrano a fare parte gli amici, e non solo i parenti di sangue, si rispecchia anche nel rapporto medico paziente e, in  definitiva, nel nostro lavoro quotidiano.

Quando, a Natale, i reparti si riempiono di doni, ed i pazienti portano cibo cucinato con un amore direttamente proporzionale alle calorie, attentato ai goffi tentativi di mantenere un ragionevole peso nel periodo delle “feste”, il significato è quello di mangiare lo stesso cibo, di diventare famiglia. Questo calore, questa capacità di trascendere i ruoli, questo desiderio di comunicazione si riflette anche nella ricerca.

Noi italiani siamo forti nella ricerca clinica. E lo siamo in libertà: non avere fondi è una iattura, ma non dipendere da un finanziamento è una ricchezza. Prendendo alcuni esempi personali, lo studio TOPI, che nel suo iniziale acronimo (TOPI per CASA) raccoglieva Torino, Pisa, Cagliari e Solofra, uno dei più ampi studi sulla qualità di vita dei pazienti a dieta, non ha mai ricevuto un euro di finanziamento, ma si è basato sulla capacità di coinvolgere i pazienti, i colleghi, i dietisti nel raccogliere una serie di questionari sulla qualità di vita. Avere un’idea, poterla inseguire in fretta, senza bisogno di una strutturazione rigida, sarà pure nei momenti liberi, sarà certo fermandosi la sera, sarà anche ogni tanto stramaledicendo il “chi me l’ha fatto fare”, permette alla nostra società di arrivare in fondo a un progetto nel tempo in cui in altri Paesi, sicuramente più ricchi, come la Francia, si arriva appena a definire la richiesta di fondi. È stato il caso del nostro studio sulle gravidanze in trapianto: grazie alla caparbia determinazione di Gianfranca Cabiddu, il lavoro è uscito mentre un simile database francese è da 8 anni in attesa di approvazioni e fondi.

Nominare la mia amica-sorella, con cui dividiamo la passione per nuovi progetti, la frustrazione dei revise e reject, e l’entusiasmo per una gravidanza difficile che finisce bene porta al secondo punto di forza della scuola Italiana: siamo capaci di collaborare. Non è che ci amiamo tutti, non è un asilo infantile, non è un mondo di Barbie colorate di rosa; ma siamo capaci di lavorare insieme, e non solo scegliendo il collega più forte. Anzi, d’abitudine, si sceglie più volentieri il più amico.  Si lavora la sera per amicizia, per un “divertimento” che è il piacere di credere di essere in grado di cambiare il mondo, almeno un pochino, almeno una virgola, almeno ogni tanto.

È la lezione dei nostri Maestri.

Quando il professor Maggiore raccontava della prima spaghettata ipoproteica della storia, preparata dalla sua mamma, con la farina per celiaci portata da un amico che lavorava in gatroenterologia a Londra e ritornava a casa per Natale, non c’era altro che l’orgoglio di avere reso felici i suoi pazienti. Nessun rimpianto per il tempo rubato alla famiglia, il 24 dicembre.

Quando il professor Buoncristiani aveva costruito il primo rene artificiale per dialisi quotidiana, per permettere a un giovane paziente di andare in vacanza con i bambini in camper, aveva coinvolto amici con diversi “mestieri”, e non lo aveva fatto nel canonico orario di lavoro. Il concetto dei nuovi monitor per dialisi quotidiana nasce per simpatia, per amicizia.

Molti dei nostri campi di eccellenza clinica, la dialisi, la terapia nutrizionale, la gravidanza, sono campi dove l’interesse per il paziente, la curiosità clinica e umana rendono vario quello che potrebbe apparire ripetitivo, e questa curiosità si ritrova nei nostri lavori.

Certo, siamo casinisti, disorganizzati, lavoriamo in strutture troppo spesso obsolete, siamo le nostre segretarie, i nostri “attachés de recherche”, a volte anche le signore delle pulizie. Certo, a volte perdiamo delle occasioni per mancanza di tempo, per sfiducia, perché non sappiamo abbastanza bene l’inglese, ma anche perché la sera abbiamo voglia di pensare ad altro e divertirci.

Ma, guardando le cose da otto anni di distanza, otto anni nei quali rifondare un grosso reparto è stato possibile grazie a tutti i ragazzi, tesisti, specializzandi, colleghi italiani che sono venuti o rimangono a lavorare con noi in Francia, e visto da tre anni di gestione di Journal of Nephrology dove sono spesso i gruppi piccoli a fare gli sforzi più esemplari per pubblicare un lavoro, ebbene, è un orgoglio appartenere alla scuola Italiana.

Gli ottimisti sono spesso visti come sciocchi, gli entusiasti come pazzi, gli allegri come leggeri.

Che questa leggera, sorprendente pazzia ci accompagni per il nuovo anno. I nostri pazienti ne hanno bisogno, e di allegria abbiamo bisogno tutti.

Lo stato dell’arte

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In un mondo in costante e rapido mutamento, in cui gli scenari dell’assistenza medica sono spesso segnati da improvvisi capovolgimenti, noi nefrologi ci siamo ritrovati negli ultimi anni ad affrontare sfide straordinarie nel fornire cure a pazienti che dipendono da noi in circostanze di vulnerabilità. Nuove terapie e nuovi standard di riferimento emergono quindi in un contesto caratterizzato da progressiva contrazione del rapporto nefrologo/popolazione di riferimento.

Nonostante le difficoltà del contesto attuale, il Giornale Italiano di Nefrologia persiste in un incoraggiante trend positivo, raggiungendo step by step nuovi traguardi, al fine di adempiere sempre meglio ai propri obiettivi di comunicazione intra- e interdisciplinare.

Un indice significativo di questo andamento è il numero di visitatori annuali del sito web del GIN, aumentato di circa il 10% rispetto all’anno precedente (dati ottenuti da Google Analytics confrontando i periodi ottobre 2021/ottobre 2022 e ottobre 2022/ottobre 2023).

Figura 1. Numero totale dei visitatori annuali del sito web del GIN negli ultimi cinque anni (fonte dati Google Analytics).
Figura 1. Numero totale dei visitatori annuali del sito web del GIN negli ultimi cinque anni (fonte dati Google Analytics).

Anche quest’anno, un’analisi dei dati relativi al sito web conferma un interessante trend internazionale dell’audience del giornale, con sede ‒ per ovvie ragioni ‒ concentrata in Italia, ma con un’apprezzabile diffusione transnazionale. È stimolante osservare come il GIN abbia lettori in quasi ogni angolo del globo con la sola eccezione della Groenlandia, come risulta dalla mappa della loro distribuzione.

Figura 2. Mappa della provenienza geografica delle visite del sito web del GIN dal 1° gennaio 2023 ad oggi. Fonte dati e immagine Google Analytics.
Figura 2. Mappa della provenienza geografica delle visite del sito web del GIN dal 1° gennaio 2023 ad oggi. Fonte dati e immagine Google Analytics.

Questo risultato è stato raggiunto incoraggiando la presenza di articoli in inglese in ogni numero in uscita, così da aumentare la fruibilità dei contributi proposti e aprire le porte a “paper” opera anche di team di ricerca internazionali, provenienti da diverse parti del mondo.

Per favorire una maggiore diffusione delle pubblicazioni, ogni articolo viene promosso sulla pagina Facebook, che conta quasi 3000 follower, raggiungendo picchi di oltre 1700 lettori.

Figura 3. Screenshot di un post pubblicato a novembre 2022 comprendente, come di consueto, un’immagine e un collegamento alla pagina web del giornale.
Figura 3. Screenshot di un post pubblicato a novembre 2022 comprendente, come di consueto, un’immagine e un collegamento alla pagina web del giornale.

Il GIN si pone come obiettivo quello di mantenere aggiornata e qualificata la nefrologia italiana, avendo per questo come riferimento la qualità e l’originalità dei contributi. Il processo di pubblicazione infatti consta di diversi passaggi standardizzati, i cui principali sono la revisione a doppio cieco, in cui né gli autori né i revisori conoscono le identità reciproche, e il controllo antiplagio effettuato dal software Compilatio (https://www.compilatio.net/); Compilatio sta inoltre sviluppando un tool, di cui al momento offre una prima versione di prova, per determinare se un testo è stato scritto o meno da un’intelligenza artificiale. Queste garanzie fermamente volute dal gruppo editoriale di oggi, hanno rappresentato e rappresentano un importantissimo snodo nella qualificazione della nostra rivista.

Dal 2002 tutti gli articoli del GIN vengono indicizzati e compaiono su PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/) (quelli in inglese con anche un link di rimando al full-text), ma da quest’anno tramite la collaborazione editoriale con Elsevier è stata ottenuta anche l’indicizzazione su Scopus ed Embase. L’archiviazione a lungo termine è inoltre garantita tramite Portico (http://www.portico.com).

Figura 4. Loghi di PubMed, Elsevier e Portico, con cui il GIN collabora per indicizzare e conservare le sue pubblicazioni.
Figura 4. Loghi di PubMed, Elsevier e Portico, con cui il GIN collabora per indicizzare e conservare le sue pubblicazioni.

Il nostro impegno nel migliorare e crescere non si ferma qui: il prossimo obiettivo è ottenere un impact factor, un importante indicatore di riconoscimento nella comunità scientifica. A tale scopo, sottoporremo il giornale alla valutazione del Web of Science, al fine di farlo includere, in caso di valutazione positiva, nello Science Citation Index. Questo passo rappresenta un ulteriore impegno verso una ulteriore qualificazione della rivista scientifica ed un sostanziale consolidamento del ruolo del GIN nella nefrologia attraverso nel tempo l’acquisizione di un proprio Impact Factor.

Tutto ciò non sarebbe stato possibile senza il prezioso supporto del past-Editor Biagio Di Iorio, dei Co-Editor (Antonio De Pascalis, Roberta Fenoglio e Olga Baraldi), degli Associate-Editor (Giuseppe Quintaliani, Rodolfo Rivera, Giusto Viglino), e del comitato editoriale, che spesso ho rinnovato inserendo nuove figure e nuovi protagonisti della nefrologia.

Ma ancor di più non sarebbe stato possibile senza voi lettori, che ovviamente siete oggi, e spero sempre più in prospettiva, gli autori che in questi anni hanno arricchito il Giornale Italiano di Nefrologia con i vostri contributi, con la vostra cultura, originalità e pazienza, e che oggi colgo l’occasione per ringraziare e spronare verso nuovi traguardi.

 

Gaetano La Manna

 

Onconefrologia: una sfida

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L’onconefrologia è una sotto-specializzazione emergente indirizzata allo studio delle innumerevoli interrelazioni tra cancro e malattie renali, che spaziano dagli effetti dell’impiego del mezzo di contrasto, alla complessa gestione delle terapie oncologiche nel paziente con malattia renale cronica o in trattamento dialitico, allo screening del portatore e del candidato al trapianto di rene.

Da tempo la patologia neoplastica è stata ricondotta ad una malattia cronica. La sopravvivenza dei pazienti negli ultimi anni è migliorata in maniera significativa grazie ad innovative strategie terapeutiche ed al coinvolgimento di operatori di diversa formazione in modelli di presa in carico multi-specialistica. Ai nefrologi viene sempre più spesso richiesto di entrare a far parte di questi gruppi perché le interazioni rene-tumore sono strette e bidirezionali. Molte malattie glomerulari sono associate a neoplasie solide ed ematologiche e possono rappresentarne il sintomo di presentazione. Inoltre i pazienti oncologici presentano spesso una malattia renale cronica al momento della diagnosi di neoplasia. Nella popolazione di soggetti con malattia oncologica infatti la prevalenza della malattia renale cronica, definita come eGFR <60 mL/min, varia dal 12% al 25%. L’affidabilità di questa misura come indicatore-limite di contrazione funzionale (ed aumentato rischio di mortalità), ancorché definitivamente acquisito dalle linee guida internazionali, prescinde dalla fisiologica caduta della velocità di filtrazione glomerulare con l’invecchiamento e dovrebbe essere largamente emendato. Una valutazione imperfetta della funzione renale favorisce la somministrazione di una dose subottimale di farmaco o preclude al paziente l’accesso a opzioni terapeutiche potenzialmente più efficaci o a sperimentazioni innovative.

Le principali complicanze renali includono il danno tubulare acuto, la microangiopatia trombotica e le nefriti tubulo-interstiziali. Queste complicanze possono condizionare la sospensione della terapia, la prescrizione di dosi inadeguate di chemioterapico e l’impiego di farmaci di seconda scelta, in ultima analisi la crescita del tumore e lo sviluppo di metastasi. All’opposto il prolungamento dell’emivita del farmaco oncologico per effetto della compromissione della funzione renale può condizionare una tossicità sistemica.  L’outcome dei pazienti oncologici che sviluppano danno renale acuto è tendenzialmente negativo soprattutto se è richiesto un trattamento dialitico.

L’armamentario terapeutico per i pazienti oncologici si è recentemente arricchito di nuovi agenti che interferiscono con specifiche proteine e con recettori coinvolti nell’oncogenesi. Si tratta delle cosiddette terapie target, che hanno determinato un significativo aumento della sopravvivenza di molte categorie di pazienti oncologici.

Le cellule tumorali sfuggono alla sorveglianza immunitaria attraverso l’attivazione di checkpoint che sopprimono le risposte immunitarie antitumorali. L’introduzione di terapie innovative, derivanti dalla rivisitazione del cancro come malattia del sistema immunitario, ha cambiato lo scenario delle potenziali opzioni terapeutiche, ma anche quello delle complicanze. Le terapie mirate e gli inibitori dei checkpoint immunitari, assicurano infatti vantaggi sostanziali, nonostante alcuni effetti collaterali che colpiscono vari organi, ad includere il rene.  Bloccando i checkpoint, i nuovi agenti antitumorali potenzialmente inducono malattie immuno-mediate. I nefroimmunologi dovrebbero saper fronteggiare le sequele nefrotossiche della terapia antitumorale e garantire la prosecuzione dei trattamenti salvavita. Il valore aggiunto delle competenze nefrologiche nell’identificazione dei meccanismi alla base delle anomalie orinarie e della contrazione funzionale in corso di terapia oncologica anche con un ampio impiego della biopsia renale appare oggi irrinunciabile.

Ad oggi le valutazioni istologiche del danno renale indotto dalle terapie target e l’immunoterapia sono molto limitate. Le linee guida sulla gestione del paziente con danno renale e malattia oncologica, essenzialmente formulate dagli oncologi, sono infatti condizionate da un approccio sostanzialmente astensionista rispetto ad approfondimenti diagnostici, come la biopsia renale, considerati impegnativi. Questa impostazione richiede forse emendamenti sostanziali.

Le raccomandazioni per la biopsia renale nei pazienti affetti da cancro rimangono infatti molto ristrette. La biopsia renale viene raccomandata nei pazienti che presentano una proteinuria di nuova insorgenza (≥1 g al giorno) o un peggioramento della funzionalità renale di genesi non altrimenti spiegabile.

Occorre sfatare il mito secondo il quale la biopsia renale debba essere limitata a contesti clinici così limitati. Gli eventi renali avversi determinano spesso l’interruzione della terapia, influenzando l’outcome del paziente. Non esistono linee guida evidence-based per la gestione degli eventi avversi renali nei pazienti sottoposti a target therapies. Le linee guida americane raccomandano la sospensione temporanea del bevacizumab nei pazienti con proteinuria >2 g/die e la sospensione permanente per la sindrome nefrosica indipendentemente dalla causa. Le linee guida della FDA sono ancora più confondenti rispetto alla sospensione dei TKI: proteinuria ≥ 3 g/die per pazopanib, ≥ 2 g/die per lenvatinib e proteinuria indefinita per axitinib. E non esistono linee guida per altri agenti come sorafenib, sunitinib, vandetanib e cabozantinib. Per quanto riguarda gli ICI, le linee guida della Society for Immunotherapy e dell’American Society of Oncologists menzionano la “nefrite sintomatica” e fanno riferimento ad una funzionalità renale stimata sulla creatinina sierica. L’intervento del nefrologo è previsto solo dopo la sospensione della terapia. In presenza di proteinuria in range nefrosico è indicata la sospensione definitiva, indipendentemente dalla causa.

Appare evidente che l’intervento nel nefrologo nel reindirizzare l’approccio diagnostico sia mandatorio. Sulla guida del dato istologico l’interruzione del trattamento può essere limitata ad un numero assai ridotto di pazienti, essenzialmente quelli con quadro di microangiopatia trombotica da farmaci anti-VEGF. L’interruzione del trattamento non è invece quasi mai necessaria in corso di immunoterapia. Nei pazienti trattati con farmaci in combinazione, i risultati istologici permettono l’identificazione della lesione renale agente-specifica consentendo aggiustamenti parziali del protocollo terapeutico in corso.

Un altro aspetto fondamentale dell’onconefrologia è rappresentato dalla gestione dei pazienti con trapianto di rene. La ridotta sorveglianza immunitaria e la minor difesa verso i virus oncogeni sono i principali meccanismi attraverso i quali l’immunosoppressione costituisce un fattore di rischio determinante per lo sviluppo di cancro dopo trapianto. Un’ulteriore complicazione nella gestione di questi pazienti è rappresentata dall’aggiustamento della dose. I modelli di calcolo dell’eGFR secondo Cockcroft-Gault, CKD-EPI, MDRD è validato sul rene nativo, non su quello trapiantato.  Il sovra- o il sottodosaggio farmacologico sono pertanto comuni in questi pazienti.

Chemioterapia classica o terapia a bersaglio molecolare e radioterapia sono gli approcci terapeutici più comuni anche nei pazienti con trapianto di rene.

In questo numero del Giornale italiano di Nefrologia dedicato all’Onconefrologia sono riportati i più significativi contributi del Convegno​ “Onconephrology: the new challenge for nephrologists and oncologists”, organizzato a Torino nel maggio di quest’anno. Vi sono stati affrontati i temi chiave di questa impegnativa interfaccia clinica, che in Italia, come descritto da Cosmai, conta almeno dieci anni di storia.

Roccatello ha sottolineato i numerosi punti di intersezione tra malattia oncologica e rene e il ruolo fondamentale della biopsia renale nella gestione degli effetti avversi del trattamento e nell’identificazione dei rapporti tra malattia renale (soprattutto glomerulare) e tumori solidi ed ematologici.

Comandone ha ripercorso l’evoluzione della farmacologia in campo oncologico e ha rimarcato i temi cruciali ancora in discussione: la necessità di valutare i risultati come Progression-Free Survival piuttosto che in termini di “sopravvivenza grezza”, la reticenza dell’industria a programmare studi comparativi con molecole analoghe, i costi dei farmaci e la “tossicità finanziaria”.

È stata discussa la gestione dei trattamenti chemioterapici nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica. Fenoglio e Cosmai hanno affrontato le problematiche relative ai farmaci oncologi nei pazienti affetti da insufficienza renale avanzata e/o in trattamento dialitico. Brunori ha approfondito gli aspetti etici relativi all’avvio o all’interruzione del trattamento dialitico nel paziente oncologico.

Pozzato ha analizzato le problematiche anche tecniche del trattamento sostitutivo nel paziente con cancro e insufficienza renale acuta.

Un ampio spazio è stato dedicato alle complicanze da target therapies e immunoterapia.

Collino ha illustrato benefici e limiti delle terapie con inibitori delle tyrosin-chinasi (TKI) esplorando i meccanismi molecolari alla base dell’intricata relazione tra TKI e tossicità renale.

È stato lo spunto per riportare l’esperienza dell’Ospedale Hub San Giovanni Bosco di Torino dalla quale è emerso il ruolo fondamentale della biopsia renale nel guidare la gestione delle complicanze renali evitando la sospensione inutile di terapie salvavita o, all’opposto, la prescrizione immotivata di steroidi che, ancorché supportata dalle linee guida, si rivela futile alla luce dei dati istologici.

Se inizialmente le complicanze di queste “nuove terapie” erano ritenute di pertinenza prioritariamente glomerulare, stanno ora emergendo effetti collaterali secondari prevalentemente tubulari.

Trepiccione ha analizzato le alterazioni elettrolitiche più rappresentative, sottolineando l’importanza di una diagnostica differenziale tra le forme secondarie a tumore e le forme iatrogene, l’effetto peggiorativo dei disturbi elettrolitici sulla prognosi del paziente oncologico e il potenziale ritardo nell’avvio di terapie specifiche o la loro interruzione.

La gestione del tumore renale è stata oggetto di un particolare approfondimento.

Floris ha sottolineato l’importanza di una gestione multidisciplinare del paziente nefrectomizzato.

Porta ha ripercorso le novità relative al trattamento del carcinoma a cellule renali, drasticamente modificato negli ultimi anni. In particolare ha illustrato le più recenti innovazioni scientifiche di questo settore.

Nell’ambito delle interazioni rene e tumore è stato affrontato anche il capitolo relativo alla stretta relazione tra trapianto e cancro.

Pani ha analizzato le problematiche relative all’immissione in lista di attesa per trapianto del paziente con pregressa neoplasia sottolineando alcuni aspetti che rimangono ancora controversi quale il tempo di attesa ideale che deve intercorrere tra guarigione della malattia oncologica e trapianto.

Biancone ha affrontato il tema delle strategie preventive e di monitoraggio intese a contenere la propensione al tumore dei pazienti trapiantati. Ha in particolare sottolineato il ruolo cruciale dello screening pre-trapianto e l’importanza di un follow-up post-trapianto personalizzato.

Amoroso, infine, ha evidenziato i potenziali rischi di trasmissione di neoplasie da donatore a ricevente nel campo del trapianto d’organo ed ha sottolineato come le linee guida, il servizio di Second Opinion Oncologica e il Registro degli eventi avversi abbiano limitato il rischio di trasmissione.

Negli ultimi anni è aumentato l’interesse anche nei confronti delle relazioni tra malattie renali ed ematologiche.

Leung ha illustrato in dettaglio l’avanzamento delle conoscenze sull’amiloidosi AL.

Un’attenzione particolare è stata anche rivolta al riconoscimento di nuove entità patologiche ad includere le gammopatie monoclonali di significato renale.

Angioi e Lepori hanno illustrato l’eterogeneità di questo gruppo di malattie caratterizzate dalla produzione di proteine ​​monoclonali aberranti che interagiscono con le strutture renali, causando danni ai tessuti.

Di nuovo, è stato sottolineato il ruolo indispensabile della biopsia renale integrata dalle tecniche di microdissezione laser e di spettrometria di massa.

De Simone ha analizzato le metodiche attualmente disponibili per la rimozione delle catene leggere in corso di trattamento sostitutivo concludendo che se da un lato sono disponibili dati definitivi sulla necessità di impiegare trattamenti specifici per la rimozione extra-corporea delle catene leggere nei pazienti con cast-nephropathy, dall’altro la possibilità di impiegare metodiche semplici e a basso costo in pazienti comunque destinati al trattamento emodialitico rappresenta una scelta logica e supportata da un razionale fisiopatologico.

L’alluvione in Romagna: l’impatto sulle attività nefrologiche, i provvedimenti organizzativi e la lezione da imparare

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Nei giorni che vanno dal 15 al 19 maggio 2023 una regione ricca e produttiva come la Romagna è stata duramente colpita da un’alluvione di vastissime proporzioni. In quasi cinque giorni di pioggia continua ed abbondante, fiumi e canali sono cresciuti rapidamente, hanno superato o rotto gli argini riversando acqua e fango nei campi, nelle città, nei paesi, invadendo abitazioni, aree produttive ed edifici pubblici, ma anche sommergendo strade e ferrovie rendendo così le comunicazioni difficili se non impossibili. Molte famiglie sono state sorprese nella notte dalla marea montante dell’acqua; altre, avvisate, sono riuscite a salire ai piani superiori o a sfollare da qualche parente. Mentre in pianura l’evoluzione della situazione dipendente dall’ondata di piena che scendeva dai monti e non trovava sfogo modificava continuamente le vie di comunicazione utilizzabili e i relativi provvedimenti presi dalle autorità, in collina e montagna questa grande quantità d’acqua ha portato a numerose frane e smottamenti minacciando edifici ed attività e lasciando isolate molte comunità montane.

Oltre 36.000 persone sono state costrette a lasciare le proprie case nei primi giorni dell’alluvione, poi sono progressivamente rientrate con il passare della perturbazione. Al momento attuale (10 giorni dopo), ancora migliaia di persone non vivono nelle proprie case, non hanno accesso ad acqua corrente ed elettricità, hanno perduto beni e molti ricordi delle loro vite. Numerose le attività interrotte, danneggiate, non solo in campagna ma anche nelle città, nei paesi, nelle zone industriali ed artigianali. Tre delle quattro grandi città della Romagna, Ravenna, Forlì e Cesena, lamentano danni estesi, ma un conto altrettanto salato l’hanno pagato città più piccole come Faenza, Lugo o Bagnacavallo, per non parlare di alcuni piccoli paesi più vicini ai fiumi.

È stato definito “un evento epocale”, 350 milioni di metri cubi d’acqua caduti su 800 km2 di territorio, 100 comuni coinvolti, 23 fiumi e corsi d’acqua esondati, altri 13 che hanno visto superamenti del livello d’allarme, 756 frane principali e migliaia di microfrane, 772 strade chiuse, fino a 8.000 (il 19 maggio) persone accolte nei centri di accoglienza organizzati dai comuni che erano ancora più di 1.000 a 10 giorni di distanza; questi i numeri che testimoniano l’estensione del territorio colpito e delle persone coinvolte, incluse le 15 vittime, quasi tutte anziani che hanno avuto grandi difficoltà nel fronteggiare l’emergenza.

La Romagna non è nuova a questo genere di eventi che hanno poi portato ad opere importanti: le cronache riportano che nel maggio del 1635 piovve per sei giorni consecutivi e Ravenna fu inondata dai fiumi Ronco e Montone (che scendono dalla montagna forlivese); seguirono altre inondazioni nel 1651, 1693, 1700 e 1715 e lo Stato Pontificio decise di deviare il corso di questi fiumi creando una foce artificiale fra gli attuali Lido di Adriano e Lido di Dante a sud di Ravenna. Nel 1807 venne costruito il Cavo Napoleonico con funzione di scolmatore del fiume Reno nel Po e successivamente il canale Emiliano Romagnolo, lungo 135 km, il cui primo progetto risale al 1620, ma che fu poi realizzato nel dopoguerra. Quest’ultimo ha avuto un ruolo decisivo nell’impedire un’ulteriore estensione delle zone allagate.

Figura 1: foto satellitare della Romagna il 18 maggio 2023. Fonte: Copernicus.

Tra gli edifici coinvolti dall’alluvione, gli ospedali non sono stati risparmiati. Il Pronto Soccorso di Lugo, come quello di Riccione, sono stati parzialmente invasi dall’acqua, altre strutture sanitarie come il Centro di Cardiochirurgia di Villa Maria Cecilia a Cotignola ha dovuto essere evacuato con redistribuzione dei pazienti nelle terapie intensive più vicine, ma anche numerose case di comunità, poliambulatori, RSA, sono stati colpiti o lambiti, inagibili o isolati per giorni.

L’Azienda USL della Romagna, che copre tutto il territorio colpito e i suoi 1.280.000 abitanti, ha adottato diversi provvedimenti in maniera tempestiva bloccando nei giorni più critici visite e diagnostiche ambulatoriali, interventi chirurgici e ricoveri non urgenti. I letti così disponibili sono stati utilizzati per i pazienti in dimissione che non potevano raggiungere il domicilio, mentre aree degli ospedali abitualmente destinate ad altra funzione sono state attrezzate per accogliere pazienti che dovevano essere sottoposti a cicli terapeutici ma non avevano poi modo di raggiungere le abitazioni; anche nelle zone vicine agli Ospedali o altri punti di cura, sale di ogni tipo e palestre sono diventate strutture d’accoglienza per pazienti, anziani e chiunque, impossibilitato a raggiungere il domicilio, avesse bisogno di trovare un punto d’appoggio; dove presenti, anche alcuni alberghi sono stati utilizzati.

La risposta delle strutture sanitarie, coordinate da Prefettura e Protezione Civile, è stata molto efficiente e tempestiva grazie anche a chi ha lavorato ininterrottamente per i tre giorni più difficili. Il momento più drammatico è stato comunque il mattino di mercoledì 17 perché, a mano a mano che arrivavano le notizie dell’estensione delle inondazioni, ci si rendeva conto delle proporzioni, si cercava di fare una lista delle priorità in un contesto in cui tutto era urgente ma la situazione in continua evoluzione richiedeva continui adattamenti e cambi di programma.

A partire dal pomeriggio di venerdì 19 maggio le principali vie di comunicazione erano state ripristinate e chi poteva, gradatamente, ha cominciato a raggiungere le proprie abitazioni anche se i disagi logistici erano ancora enormi.

Per quanto concerne il nostro specifico ambito Nefrologico, fin da subito ci siamo resi conto che il problema più drammatico era quello dei trasporti dei dializzati, e l’impegno maggiore è stato innanzitutto portare i pazienti ai Centri Dialisi; in provincia di Ravenna i Centri Dialisi sono 5: l’hub all’Ospedale di Ravenna, il CAD della Domus Nova di Ravenna, il CAD all’Ospedale di Lugo, il CAD della Clinica San Pier Damiano di Faenza e il Cal di Cervia. In provincia di Forlì-Cesena i due hub sono negli ospedali principali (Forlì e Cesena) e i CAL sono a Santa Sofia, Mercato Saraceno, Savignano e Cesenatico. Ogni Centro, grande e piccolo, ha provveduto a contattare i suoi pazienti segnalando alle autorità i trasporti più difficili (a Modigliana, nella zona montana del Forlivese, isolata dalle frane, due pazienti sono stati evacuati con l’elicottero, mentre più di uno in pianura è stato recuperato con anfibi e gommoni); il Centro di Santa Sofia, nella montagna forlivese, non era raggiungibile nemmeno dagli operatori e i pazienti sono stati pertanto trasferiti all’hub di Forlì; al volo sono stati organizzati turni supplementari per pazienti che era stato più semplice trasportare in un Centro più accessibile rispetto a quello di afferenza abituale; la pianificazione dei turni è stata fatta decine e decine di volte ma nessun paziente ha saltato il turno, tuttalpiù è stato ritardato di qualche ora. Un team parallelo, che faceva capo alla Direzione Infermieristica e alla Medicina Territoriale, ha provveduto nel frattempo a trovare un posto letto (solo alberghiero) per i pazienti impossibilitati a rientrare alle loro case cercando di concentrarli per semplificare i trasporti. Le infermiere della dialisi peritoneale hanno provveduto a contattare tutti i pazienti verificando l’esecuzione del trattamento (più di uno era senza corrente elettrica e senza copertura di rete per inviare i dati delle dialisi notturne) e l’integrità e consistenza delle forniture. Dove non era garantita la disponibilità della corrente elettrica i pazienti sono stati temporaneamente shiftati in CAPD. L’attitudine a lavorare in remoto appresa durante la pandemia ha permesso di attivarsi immediatamente alla consultazione telefonica sia dei trapiantati che dei pazienti in pre-dialisi; l’accesso in urgenza è stato sempre garantito, i reparti di degenza non hanno dimesso fino alla settimana successiva utilizzando i letti delle Chirurgie che avevano fermato gli interventi in elezione.

Molti dei provvedimenti organizzativi che si erano presi nel corso della pandemia sono scattati immediati ed automatici e, tutto sommato, coordinati, a volte prima dell’arrivo delle disposizioni ufficiali, mostrando una grande velocità di reazione e una capacità di interfacciarsi che nella routine quotidiana a volte si perde.

Abbiamo visto Coordinatrici e Coordinatori dei Centri Dialisi restare al lavoro per ore e ore senza fermarsi se non nel momento in cui tutti i pazienti avevano avuto il loro trattamento, stesso dicasi per gli infermieri dei Centri Dialisi, specie quelli più periferici; i medici in turno di guardia o reperibilità hanno dormito in ospedale anche il giorno precedente al loro turno per timore di non riuscire a raggiungere l’ospedale e anche tutto il resto del personale infermieristico ed assistenziale ha fatto la sua parte e anche parecchio di più, cogliendo in pieno il senso del momento. Abbiamo visto dei giganti al lavoro…

Certo non tutto è stato perfetto, specie nelle primissime ore quando ancora le notizie erano frammentarie e soprattutto non ancora coordinate; abbiamo avuto ingenuità, come nel caso di Carabinieri di una remota stazione che, per tutela dei pazienti stessi, non volevano farli andare al centro dialisi; gli stessi, una volta informati, si sono prodigati poi per darci una mano, soprattutto nelle comunità montane isolate dove erano, nelle prime ore, la sola autorità presente in contatto con le Prefetture.

Cosa abbiamo imparato da questa esperienza? Innanzitutto che sia le organizzazioni sanitarie che quelle istituzionali si sono mosse con grande rapidità ed efficacia tanto da dire che la gestione dell’emergenza è stata molto efficiente; ma accanto a questo emerge prepotentemente la capacità di attivarsi, di lavorare in collaborazione, di non risparmiarsi, di tutti gli addetti ai lavori e non, dei vicini di casa, dei compaesani e, non ultimi, di tutti coloro che rapidamente sono arrivati da più lontano a dare una mano senza che nessuno l’avesse chiesto. Hanno spalato e ancora spalano il fango nelle case assieme a chi ci abita, puliscono, provano a rimettere le cose a posto e intanto cantano “Romagna mia” e piangono a vedere la devastazione e scavano e continuano a cantare… grande terra la Romagna. Non vogliamo trarre insegnamenti morali da questa esperienza, ma la solidarietà resta un bene inestimabile.

Più semplice trarre insegnamenti per il nostro ambito: come nel corso del terremoto nel Modenese uno dei punti critici poteva diventare lo stoccaggio e approvvigionamento dei materiali; l’abitudine a tenere scorte ridotte e quasi sempre ubicate nei sotteranei poteva diventare un problema specie nel caso in cui le vie di comunicazione si fossero interrotte. Fortunatamente questo non è successo, ma si conferma che mantenere sempre a portata di mano il materiale dialitico per coprire almeno 48-72 ore è una buona abitudine dettata dal buon senso; un altro punto fondamentale è avere a disposizione l’elenco dei pazienti, inclusi indirizzo e numeri di telefono anche in cartaceo perché i collegamenti internet in queste situazioni possono saltare. Ma più di tutto è necessario mantenere una lucida visione organizzativa delle risorse logistiche e umane a disposizione e di come riallocarle rapidamente in uno scenario in continua mutazione; questo atteggiamento ha permesso di giocare un ruolo importante anche nei confronti dei pazienti che devono sapere di poter contare su un centro dialisi che non li lascia soli e su cui possano fare affidamento nei momenti di difficoltà. Normalmente siamo portati a lamentarci del fatto di farsi anche troppo carico delle esigenze dei pazienti, soprattutto di quelle che poco hanno a che fare con la clinica, ma in quest’occasione il filo che ci lega a loro e la conoscenza dettagliata della loro logistica e rete familiare ha permesso di dare una risposta a tutti.

Infine vorremmo cogliere questa occasione per ringraziare tutti i colleghi che ci hanno chiamato in quei giorni per offrire non solo vicinanza ma anche risorse; è stato importante, ci hanno fatto sentire meno isolati.

Natura giuridica e questioni di diritto pratico relative alle Aziende Sanitarie Locali

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Il quadro normativo

L’azienda sanitaria locale (ASL) è un ente dotato di personalità giuridica pubblica e di autonomia imprenditoriale che opera nel quadro del servizio sanitario nazionale (S.S.N.) secondo quanto disposto dall’ art. 3, comma 1 bis, d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502.

È definito quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale, diretto a garantire la tutela della salute come diritto fondamentale dell’individuo ed interesse della collettività (art. 1, d.lgs. n. 229 del 1999).

La nascita delle ASL è databile al 1993 grazie alla legge n. 92, ma in realtà i principi-base del decentramento della sanità pubblica, che rappresentano la ragion d’essere delle moderne Asl, si concretizzano già nel 1978 con l’inizio della cessione dell’organizzazione dei servizi da parte dello Stato agli enti periferici quali Regioni, Province e Comuni.

Si può affermare che la legge n. 883 del 1978 è stata la prima grande riforma sanitaria del nostro ordinamento ed ha avviato un importante processo di trasformazioni nella sanità pubblica. Essa ha stabilito per la prima volta la definizione di sanità come un insieme di misure di prevenzione, cura e riabilitazione a disposizione del cittadino. La riforma del 1978 ha introdotto un nuovo sistema sanitario basato sul criterio della cd. copertura universale, che sostituisce il precedente modello fondato su differenti sistemi mutualistici professionali, le cui coperture variavano anche in maniera molto sostanziale tra di loro, a seconda del territorio.

Grazie alla riforma del 1978, si è assistito, dal punto di vista organizzativo, alla nascita delle Unità sociosanitarie locali (U.S.S.L.), istituite con la finalità di gestire i servizi ospedalieri e i servizi sul territorio. La successiva legge n. 92 del 1993 ha sancito il definitivo passaggio ad un sistema decentrato investendo le Regioni di nuove e maggiori responsabilità nell’ambito della sanità pubblica e rendendole di fatto il vero cuore del sistema sanitario.

L’aspetto fondamentale della legge del 1993 è stata la trasformazione da Unità sanitarie locali in Aziende sanitarie locali (ASL). Tali aziende sono state poste a tutela della salute con finalità pubbliche, la loro gestione avviene con criteri aziendali, al fine di recuperare maggiore efficienza nelle prestazioni erogate.

Dal 1993 in poi, Il processo di aziendalizzazione ha riguardato, dunque, non solo la progressiva autonomia del soggetto erogatore dei servizi sanitari rispetto all’ente territoriale di riferimento, ma ha comportato anche l’introduzione di strumenti privatistici nella gestione aziendale. Ne consegue che le aziende sanitarie locali, pur avendo secondo il giudice amministrativo la natura di enti strumentali delle regioni (Cons. St., sez. V, 27 aprile 2003, n. 4306), nel perseguire i propri fini agiscono in concreto utilizzando gli strumenti di un imprenditore privato.

Le ASL, dunque, sono organizzate come vere e proprie aziende con personalità giuridica pubblica e quindi direttamente imputabili in caso di disservizio.  Sono gestite come un’azienda autonoma dotata di personale organizzativo, addetti gestionali, tecnici specializzato, amministratori patrimoniali e contabili. Pur presentandosi con priorità territoriali specifiche e a seconda della Regione, Provincia e Comune nel quale si trovano, le Asl sono formate sempre dai medesimi organi che verranno analizzati nel successivo paragrafo. Infine, dispongono di un’ulteriore articolazione in distretti sanitari di base, dipartimenti di prevenzione e presidi ospedalieri.

 

Compiti e struttura

Compito primario delle aziende sanitarie locali è quello di assicurare i livelli essenziali di assistenza (cd. L.E.A.) previsti dal piano sanitario nazionale, infatti alle stesse compete l’erogazione di servizi e prestazioni contemplati dai livelli aggiuntivi di assistenza previsti dai comuni nei piani attuativi locali, nonché delle prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria. Le aziende sanitarie locali possono assumere anche la gestione di attività e di servizi socio-assistenziali su delega dei singoli enti locali su cui gravano i corrispondenti oneri finanziari.

L’organizzazione ed il funzionamento dell’azienda sanitaria locale sono disciplinati dall’atto aziendale di diritto privato, nel rispetto dei princìpi e criteri previsti dalla normativa statale e dalle disposizioni regionali. L’atto aziendale, adottato dal direttore generale dell’azienda sanitaria locale, individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico-professionale, soggette a rendicontazione analitica.

Nel loro tessuto strutturale, sono organi principali dell’azienda il direttore generale e il collegio sindacale.

Il direttore generale, nominato dalla Regione, oltre ad adottare l’atto aziendale, è responsabile della gestione complessiva, nomina i responsabili delle strutture operative dell’azienda, è titolare in maniera esclusiva dei poteri di gestione, nonché della rappresentanza dell’unità sanitaria locale.

Al direttore generale compete in particolare, anche attraverso l’istituzione di un apposito servizio di controllo interno, verificare, mediante valutazioni comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati, la corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate nonché l’imparzialità ed il buon andamento dell’azione amministrativa.

Il collegio sindacale verifica l’amministrazione dell’azienda sotto il profilo economico, vigila sull’osservanza della legge, accerta la regolare tenuta della contabilità e la conformità del bilancio alle risultanze dei libri e delle scritture contabili, ed effettua periodicamente verifiche di cassa; riferisce almeno trimestralmente alla Regione, anche su richiesta di quest’ultima, sui risultati del riscontro eseguito, denunciando immediatamente i fatti se vi è fondato sospetto di gravi irregolarità; trasmette periodicamente, e comunque con cadenza almeno semestrale, una propria relazione sull’andamento dell’attività dell’unità sanitaria locale o dell’azienda ospedaliera rispettivamente alla conferenza dei sindaci o al sindaco del comune capoluogo della provincia dove è situata l’azienda stessa.

All’interno dell’azienda sanitaria locale operano, inoltre, il direttore sanitario, il direttore amministrativo, il consiglio dei sanitari e il collegio di direzione. Il direttore sanitario e il direttore amministrativo coadiuvano il direttore generale nell’esercizio delle proprie funzioni. Il direttore sanitario dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienicosanitari e fornisce parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di sua competenza. Il direttore amministrativo dirige i servizi amministrativi dell’unità sanitaria locale. Il consiglio dei sanitari è organismo elettivo dell’unità sanitaria locale con funzioni di consulenza tecnico-sanitaria ed è presieduto dal direttore sanitario. Il consiglio dei sanitari fornisce parere obbligatorio al direttore generale per le attività tecnico-sanitarie, anche sotto il profilo organizzativo, e per gli investimenti ad esse attinenti. Il consiglio dei sanitari si esprime altresì sulle attività di assistenza sanitaria.

In ogni azienda è costituito il collegio di direzione, di cui si avvale il direttore generale per il governo delle attività cliniche, la programmazione e valutazione delle attività tecnico-sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria, nonché per la elaborazione del programma di attività dell’azienda e per l’organizzazione e lo sviluppo dei servizi, anche in attuazione del modello dipartimentale e per l’utilizzazione delle risorse umane. Il collegio di direzione concorre alla formulazione dei programmi di formazione, delle soluzioni organizzative per l’attuazione della attività libero-professionale intramuraria e alla valutazione dei risultati conseguiti rispetto agli obiettivi clinici.

 

Articolazione organizzativa

L’azienda sanitaria locale provvede all’erogazione dell’assistenza sanitaria attraverso tre articolazioni: i dipartimenti di prevenzione, i distretti sanitari di base, i presidi ospedalieri non costituiti in aziende ospedaliere.

Secondo l’art. 17-bis del d.lgs. n. 502 del 1992 l’organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie; in particolare, il dipartimento di prevenzione è una struttura operativa, dotata di autonomia organizzativa e contabile ed organizzata in centri di costo e di responsabilità. La legge regionale disciplina l’articolazione in distretti dell’azienda sanitaria locale.

Il distretto è individuato, sulla base dei criteri fissati dalla legge regionale, dall’atto aziendale, garantendo una popolazione minima di almeno sessantamila abitanti, salvo che la regione, in considerazione delle caratteristiche geomorfologiche del territorio o della bassa densità della popolazione residente, disponga diversamente. Il distretto assicura i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e sociosanitarie, nonché il coordinamento delle proprie attività con quella dei dipartimenti e dei servizi aziendali, inclusi i presìdi ospedalieri, inserendole organicamente nel programma delle attività territoriali. Al distretto sono attribuite risorse definite in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di riferimento.

Nell’ambito delle risorse assegnate, il distretto è dotato di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separata all’interno del bilancio dell’ASL di riferimento. Gli ospedali che non hanno natura aziendale costituiscono i presìdi dell’azienda sanitaria locale. Nelle aziende sanitarie locali nelle quali sono presenti più ospedali, questi possono essere accorpati ai fini funzionali. Ai presìdi ospedalieri è attribuita autonomia economico-finanziaria con contabilità, anche in questo caso, separata all’interno del bilancio dell’azienda sanitaria di riferimento, secondo le disposizioni previste per le aziende ospedaliere in quanto applicabili.

 

ASL e disciplina degli appalti: in particolare la forma dei contratti stipulati dagli organismi di diritto pubblico

Le aziende sanitarie sono enti pubblici economici e, di conseguenza, possono ricorrere a strumenti di diritto privato per il raggiungimento delle proprie finalità istituzionali. Tuttavia, ciò non esclude che gli stessi enti, in quanto qualificabili come «organismi di diritto pubblico» ai sensi del Codice dei contratti pubblici (Decreto Legislativo 18.04.2016 n. 50), debbano rispettare la disciplina prevista per gli appalti pubblici, sia in tema di scelta del contraente che di forma del contratto.

Pertanto, qualora l’oggetto dell’attività negoziale dell’Azienda rientri nella disciplina prevista dal Codice, «il mancato ricorso all’evidenza pubblica, mediante omissione del procedimento di selezione del contraente, nonché della forma scritta del contratto, ne comporta la nullità» per violazione di una norma imperativa. Questo è, in sintesi, l’approdo interpretativo a cui giunse la Corte di Cassazione con la famosa sentenza n. 24640/2016.

Al principio appena enunciato, si ricollega la questione più recente riguardante il diritto dei fornitori di ottenere il pagamento del corrispettivo da parte di un’ASL, a seguito della prestazione di un servizio (ad es. farmacie, aziende farmaceutiche, produttori di device ecc.)

Sino a qualche anno fa l’orientamento della giurisprudenza di merito era favorevole alle esigenze dei fornitori delle A.S.L, infatti un contratto di fornitura con le ASL era considerato valido dai giudici di primo e secondo grado anche solo in presenza di ordini e documenti sottoscritti, attestanti la consegna del bene o l’esecuzione del servizio.

Tale orientamento si sviluppava sul presupposto che le ASL, a seguito della riforma del 1992 (D. lgs. n. 502/1992), avevano perduto la natura di organi dei Comuni, acquisendo un carattere imprenditoriale, che le portava ad essere assoggettate alle norme di diritto privato.

Tale normativa non esige per la conclusione dei contratti la forma scritta, se non in ipotesi tassativamente individuate. L’orientamento sopra citato era affiancato negli anni ad uno di segno opposto, che può considerarsi più favorevole agli interessi delle ASL; ovviamente i due orientamenti convivevano, generando naturali contrasti.

Nel 2016 però la Corte di Cassazione, con la decisione sopra citata (sent. n. 24640/2016), ha preso posizione, sposando la tesi più utile alle ASL, evidenziando che, nonostante il carattere imprenditoriale delle stesse, sono comunque organismi di diritto pubblico, per cui devono uniformarsi al codice dei contratti pubblici (d. lgs. n. 50/2016).

Le norme del codice dei contratti pubblici esigono determinate forme per la stipulazione dei contratti; in particolare, un contratto di un organismo di diritto pubblico deve quantomeno essere concluso con una scrittura privata. Deve ritenersi, pertanto, che il contratto tra ASL e fornitore debba tradursi in una scrittura privata, che elenca tutte le pattuizioni e soprattutto che venga sottoscritta da due persone, dotate di poteri tali per impegnare l’ASL da una parte ed il fornitore dall’altra.

Ciò si afferma, poiché l’orientamento della giurisprudenza al riguardo appare molto rigido e rigoroso (si veda la sentenza della Corte di Cassazione n. 24640/2016 già citata, di cui si riportano i passaggi più significativi: «Quanto precede, però, non implica affatto che i contratti dell’ASL siano esenti dal rispetto di ogni formalità, sia quanto alla scelta del contraente, sia riguardo alla forma del contratto. Infatti (…) l’Azienda Sanitaria è comunque “organismo di diritto pubblico” ai sensi del Decreto Legislativo 17 marzo 1995, n. 157, articolo 2, lett. b. (…) Pertanto, non può che derivarne che i contratti dell’ASP, odierna ricorrente, quale “amministrazione aggiudicatrice” per l’acquisizione di prodotti farmaceutici, restassero assoggettati alla disciplina del citato codice dei contratti pubblici (…) e il contratto avrebbe dovuto stipularsi mediante scrittura privata»).

L’orientamento espresso dalla citata decisione è stato confermato da successive pronunce della Suprema Corte, con le quali sono stati precisati il fondamento e le motivazioni che inducono a sostenere il principio affermato.

La forma scritta dei contratti stipulati dagli organismi di diritto pubblico, tra cui devono ricomprendersi le ASL come sopra chiarito, rappresenta una garanzia del regolare svolgimento dell’attività amministrativa, tutelato a livello costituzionale, poiché proprio l’art. 97 della Costituzione dedica espressa attenzione al principio del buon andamento dell’amministrazione (art. 97 cost: “Le pubbliche amministrazioni, in coerenza con l’ordinamento dell’Unione europea, assicurano l’equilibrio dei bilanci e la sostenibilità del debito pubblico. I pubblici uffici sono organizzati secondo disposizioni di legge, in modo che siano assicurati il buon andamento e l’imparzialità dell’amministrazione…”).

Il testo contrattuale permette così di identificare con precisione il contenuto del programma negoziale, ossia diritti ed obblighi dell’organismo di diritto pubblico; pertanto, la forma scritta tende ad eliminare equivoci sugli oneri economici assunti anche al fine di una verifica della necessaria copertura finanziaria e dell’assoggettamento al controllo dell’autorità tutoria.

Le considerazioni esposte portano ad escludere inevitabilmente la possibilità per l’organismo di diritto pubblico di perfezionare un contratto tramite una manifestazione di volontà implicita o attraverso comportamenti concludenti o meramente attuativi.

Sulle già menzionate considerazioni risulta chiarificatrice la recente ordinanza della Corte di Cassazione n. 8244 del 22.03.2019.

In tale occasione è stato, altresì, precisato che per le medesime motivazioni il requisito della forma scritta è richiesto non soltanto per la conclusione del contratto, ma anche per le eventuali modificazioni successive, non potendo essere introdotte di fatto mediante pratiche difformi da quelle convenute. In proposito, l’ordinanza sopra citata, effettua un passaggio chiarificatore, per cui: «I contratti degli enti pubblici devono essere stipulati, a pena di nullità, in forma scritta, la quale assolve una funzione di garanzia del regolare svolgimento dell’attività amministrativa, permettendo di identificare con precisione il contenuto del programma negoziale, anche ai fini della verifica della necessaria copertura finanziaria e dell’assoggettamento al controllo dell’autorità tutoria».

 

L’espropriazione forzata nei confronti delle ASL

Un’altra interessante questione di diritto pratico riguarda la possibilità e le conseguenti modalità di azione esecutiva nei confronti delle aziende sanitarie locali.

La questione è intimamente connessa alla natura giuridica delle ASL, di cui si è detto sopra, dal momento che la loro qualificazione si ripercuote tanto sulle attività propedeutiche all’avvio dell’espropriazione forzata, quanto sulle forme e modalità di svolgimento che la stessa può assumere.

Proprio dalla natura di ente pubblico della ASL deriva un particolare regime di espropriabilità dei suoi beni, i quali sono assoggettati alle disposizioni dettate dagli artt. 822 e seguenti c.c., come esplicitato anche dall’art. 5 d.lgs. 502/1992 (che, nell’affermare che il patrimonio delle ASL, costituito da tutti i beni mobili e immobili a esse appartenenti, anche per effetto del loro trasferimento da parte dello Stato o di altri enti pubblici, in virtù di leggi o di provvedimenti amministrativi, nonché da tutti i beni comunque acquisiti nell’esercizio della propria attività o a seguito di atti di liberalità, sono disponibili secondo il regime della proprietà privata, fa salvo quanto previsto dall’art. 830, comma 2, c.c., che, per i beni degli enti pubblici non territoriali destinati a un pubblico servizio, richiama il divieto di sottrarli alla loro destinazione se non nei modi stabiliti dalle leggi che li riguardano di cui al precedente art. 828, comma 2, c.c.).

Tenuto conto di ciò, potrebbe rivelarsi particolarmente arduo promuovere fruttuosamente l’espropriazione mobiliare presso il debitore, dal momento che, pur essendo assolutamente verosimile che le ASL detengano beni mobili non strumentali all’espletamento del servizio pubblico cui sono preposte (si pensi, per esempio, a strumentazioni e ad arredi non strettamente indispensabili o meramente ornamentali) e nonostante la giurisprudenza abbia considerevolmente ristretto la portata dal disposto dell’art. 514 c.p.c. (che dichiara impignorabili le cose dichiarate tali, da specifiche disposizioni di legge, nonché gli oggetti che il debitore ha l’obbligo di conservare per l’adempimento di un pubblico servizio), la loro concreta individuazione può risultare, di fatto, tutt’altro che agevole, sicché è ragionevole immaginare che, nel dubbio, l’ufficiale giudiziario, cui è demandato di rilevare, in concreto, l’impignorabilità assoluta dei beni rinvenuti, preferisca astenersi dall’eseguire il pignoramento, piuttosto che darvi corso, per non correre il rischio che, a suo carico, vengano ravvisate responsabilità nei confronti del creditore procedente o di chi ha subito l’espropriazione.

Con riguardo ai beni immobili, poiché l’assoggettamento delle ASL agli obblighi di trasparenza sanciti dal d.lgs. 14 marzo 2013, n. 33 ed s.m.i., impone loro di rendere note le informazioni identificative degli immobili posseduti e di quelli detenuti, dai relativi elenchi pubblicati sul sito internet istituzionale, potrebbe evincersene la natura strumentale o meno e, in questo modo, verificare se ve ne siano alcuni suscettibili di essere aggrediti esecutivamente.

Peraltro, il rischio che, a fronte di dati non univoci e, per ipotesi, non aggiornati, venga accertata la non assoggettabilità del bene a esecuzione forzata ai sensi dell’art. 830, comma 2, c.c. (circostanza che renderebbe vane le attività processuali fino a quel momento compiute e privi di utilità i costi sostenuti per darvi corso), appare, in ogni caso, consigliabile far precedere la richiesta di pignoramento da indagini supplementari, per quanto il relativo onere possa avere un’incidenza significativa nell’economia complessiva dell’azione esecutiva, soprattutto se il credito da soddisfare sia di importo non particolarmente elevato.

Alla luce delle considerazioni finora svolte, la via più proficua da intraprendere pare essere l’espropriazione mobiliare presso terzi e, in particolare, nei confronti dell’istituto bancario che svolge la funzione di tesoriere dell’ASL debitrice.

Per quanto, infatti, sia tuttora vigente il limite di cui all’art. 1, comma 5, d.l. 18 gennaio 1993, n. 9, che ha introdotto un’ipotesi di impignorabilità delle somme dovute a qualsiasi titolo dalle ASL fino alla concorrenza degli importi corrispondenti agli stipendi e alle competenze comunque spettanti al personale dipendente o convenzionato; nonché nella misura dei fondi a destinazione vincolata essenziali ai fini dell’erogazione dei servizi sanitari essenziali individuati con decreto del Ministro della sanità, di concerto con il Ministro del tesoro, le modifiche introdotte dal legislatore per effetto della sentenza di Corte cost., 29 giugno 1995, n. 285 fanno sì che la sottrazione di tali somme all’espropriazione forzata possa essere opposta al creditore soltanto a condizione che l’organo amministrativo della ASL abbia adottato, per il relativo trimestre, una deliberazione che quantifichi preventivamente gli importi delle somme innanzi destinate e che, a fare data dall’adozione di siffatta delibera, non siano emessi mandati di pagamento a titoli diversi da quelli vincolati, se non seguendo l’ordine cronologico delle fatture così come pervenute per il pagamento o, se non è prescritta fattura, dalla data della deliberazione di impegno da parte dell’ente.

In virtù di quanto stabilito dall’art. 26-bis, comma 1, c.p.c., foro competente per l’espropriazione dei crediti nei confronti delle ASL è il tribunale del luogo in cui ha sede o risiede il terzo debitore (posto che, il riferimento alle “pubbliche amministrazioni indicate dall’articolo 413, quinto comma”, debba intendersi riferito ai soggetti elencati dall’art. 1, comma 2, d.lgs. 30 marzo 2001, n. 165 e, dunque, anche “alle aziende e gli enti del Servizio sanitario nazionale”).

Fermo restando, peraltro, che, per effetto dell’equiparazione che la giurisprudenza ravvisa, ai fini dell’individuazione del giudice territorialmente competente, tra il luogo in cui ha sede la banca e quello in cui si trova la succursale o l’agenzia che ha in carico il rapporto rilevante ai fini dell’esecuzione forzata, l’espropriazione dei crediti della ASL nei confronti dell’istituto tesoriere può essere radicata, alternativamente, nel luogo ove quest’ultimo ha la sede legale o in quello in cui è ubicata la filiale presso la quale è acceso il conto corrente di tesoreria, ovvero sul quale vanno fatti confluire i pagamenti dovuti all’ente e la banca stessa è tenuta a eseguirli.

Resta da dire che, per effetto di quanto stabilito dall’art. 14, comma 1-bis, d.l. 669/1996, il pignoramento dei crediti delle ASL perde efficacia quando dal suo compimento è trascorso un anno senza che sia stata disposta l’assegnazione e che la relativa ordinanza perde, a propria volta, efficacia qualora il creditore procedente, entro un anno dalla data in cui è stata emessa, non provveda all’esazione delle somme assegnate (dovendosi, entro tale termine, quantomeno procedere alla notificazione dell’ordinanza di assegnazione al terzo pignorato, adempimento con il quale può farsi coincidere l’avvio della procedura di riscossione).

Un breve cenno va dedicato, infine, alla speciale procedura, definita “in conto sospeso”, disciplinata dal comma 2 dell’art. 14 d.l. 669/1996, in virtù della quale, anche in assenza di disponibilità finanziarie sul pertinente capitolo di spesa, l’ente debitore può comunque disporre il pagamento mediante emissione, da parte del dirigente responsabile, di uno speciale ordine di pagamento rivolto all’istituto tesoriere, da regolare, per l’appunto, in conto sospeso.

Con l’attribuzione ex lege all’ufficio della provvista necessaria, viene, così, consentita l’esecuzione dei provvedimenti di condanna dell’amministrazione al pagamento di somme di denaro determinate nel loro preciso ammontare anche in assenza di fondi disponibili per farvi fronte. Sebbene la legge non preveda una procedura di richiesta o di attivazione da parte del privato di tale speciale modalità di pagamento, poiché la sua ratio è quella di evitare gli aggravi di spesa connessi all’avvio dell’espropriazione forzata e i danni che ne deriverebbero per l’erario, nonché di limitare il pignoramento di fondi idoneo a provocare un blocco dell’attività amministrativa, non è affatto da escludersi che il creditore possa sollecitare l’amministrazione debitrice ad adoperarsi per l’attivazione di tale procedura, anche in considerazione della responsabilità erariale che potrebbe ascriversi ai dirigenti in caso di danni (in termini di maggiori costi e interessi da corrispondere al creditore a causa del ritardato pagamento) riconducibili al mancato esercizio di tale facoltà espressamente prevista dalla legge.

 

Bibliografia

  1. Pastori, Struttura organizzativa e funzionamento delle unità sanitaria locale, in Regioni, 1979, p. 865 e ss.
  2. Falcon, Unità sanitaria locale, in M. S. Giannini-G. De Casare (a cura di), Dizionario di diritto sanitario, Milano, 1984, p. 587 e ss.
  3. M. Caferra, Diritti della persona e Stato sociale, Bologna, 2003, 238.
  4. Mancini, L’azienda sanitaria a dieci anni dalla sua istituzione, in San. pubbl., 2004, p. 9 e ss.
  5. Cilione, Diritto sanitario, Rimini, 2005, 169 e ss.
  6. Corbetta, Aziende sanitarie locali, in S. Cassese (diretto da), Dizionario di diritto pubblico, I, Milano, 2006, p. 628 e ss.
  7. Antonelli, L’azienda sanitaria locale: struttura e funzioni, in Amministrazione in cammino, 2004.
  8. Palumbo, La fiscalità delle Aziende Sanitarie Locali, 2015.
  9. Sito del Ministero della Salute https://www.salute.gov.it/portale/home.html.
  10. Studio Righini, Espropriazione forzata nei confronti delle aziende sanitarie locali, https://www.studiorighini.it/eu-it/lespropriazione-forzata-nei-confronti-delle-aziende-sanitarie-locali.aspx.

Nefrologi e futuro

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Ci sono molti elementi su cui riflettere in questo periodo storico che di fatto appaiono contrastanti e spesso di non facile inquadramento. Questo tempo configura una nefrologia interessata da molteplici spunti che possono imprimere un radicale rinnovamento nel profilo professionale della figura del nefrologo. Il fiorire di convegni mette in luce una serie di novità che sembrano preludere ad un radicale nuovo approccio al paziente con rischio nefrologico.

Certamente glifozine, nuovi antialdosteronici a base non steroidea, nuovi farmaci anti-potassiemici, stabilizzatori del fattore ischemia inducibile, svariati monoclonali che insieme con la voclosporina possono modificare il panel terapeutico di approccio alla nefropatia lupica, sono tutte opportunità terapeutiche di imminente inserimento nel prontuario terapeutico delle patologie renali, senza dimenticare i potenziali nuovi principi farmacologici che potrebbero aggiungersi, mantenendo e sviluppando le premesse attuali, al panel di possibili nuove opportunità in termini terapeutici quali i GLP-1 agonisti nella malattia renale cronica o nelle forme di sclerosante focale su base adattativa o gli anti-interleuchina 6 nel trapiantato di rene, per fare solo due esempi.

Rispetto a qualche tempo fa, il contesto di approccio alla malattia renale cronica e ad alcune patologie di pertinenza nefrologica, sembra poter offrire incredibili, fino a poco tempo fa, opportunità di terapia per i nostri pazienti. Se questo è il lato buono del periodo storico odierno emerge di contraltare un fenomeno, di cui da tempo parliamo, che è il basso appeal che la branca specialistica mostra di avere sulle nuove generazioni di medici. In Italia non è tanto la carenza di medici il problema ma è la carenza di specialisti, ed è generalizzata in tutti gli ambiti della medicina.

Fa riflettere l’indagine promossa dalla ANAAO pubblicata recentemente su Il Sole 24 Ore – Sanità in cui si analizza l’insieme dei contratti non assegnati e di quelli abbandonati, suddivisi per Scuola di Specializzazione. Se si fa eccezione per branche come anestesia e rianimazione, malattie infettive, cardiochirurgia e per tante altre branche di medicina di servizio, e si analizzano le sole branche medico-specialistiche, la nefrologia risulta la branca con meno appeal con oltre il 21% dei contratti o non assegnati o abbandonati; segue la ematologia con oltre il 13%, poi la reumatologia con quasi l’8%, le malattie dell’apparato respiratorio con oltre il 6%, l’endocrinologia con il 4%, la gastroenterologia con poco più del 2% ed infine la cardiologia con poco più dell’1%. Si tratta di una analisi che non lascia spazio a dubbi e che definisce un giudizio sulla nostra branca in termini di capacità di rappresentare un ambito di interesse per le nuove generazioni di medici. Una responsabilità che parte da lontano e che è riconducibile al fatto che la specializzazione in nefrologia non è stata in grado di rappresentare nell’immaginario collettivo un chiaro ambito di malattie di riferimento. Non certo possiamo dire che al pari di cuore, polmone, apparato gastroenterico, il rene non sia un organo ben identificabile e fortemente connesso con la percezione di grave rischio nel momento in cui questo si ammali. È quindi debole il messaggio che viene dato del come sia possibile tutelarsi dall’ammalarsi di questo organo e di che cosa serva per poter effettuare una prevenzione, nonché un trattamento terapeutico.

Non posso non rimanere stupito nel pensare a questo limite, se considero la bellezza, l’insieme di elementi clinico-conoscitivi che sono contenuti nel core curriculum della nostra branca. Evidentemente sono prevalenti altri aspetti che ne limitano il fascino nelle nuove generazioni. Vorrei con poche ulteriori note definire una possibile serie di obiettivi che dobbiamo darci per garantire ai nostri pazienti una adeguata possibilità terapeutica tramite un approccio che contrasti con una idea generalista dell’approccio alle patologie renali, ma che sia basato su profili professionali di competenza e di appropriatezza.

È fondamentale:

  1. Estendere la competenza del nefrologo su componenti diagnostico-strumentali atte al monitoraggio macro-dimensionale del rene e delle vie urinarie che avvenga in forma qualificata, specifica e codificata per tutti quelli che entrano nella professione in nefrologia.
  2. Mantenere una elevata competenza sulle nefropatie secondarie e non solo su quelle primitive attraverso una assunzione di responsabilità sul decorso clinico delle alterazioni renali quando il rene costituisca il bersaglio prevalentemente colpito, senza trascurare il ricorso al dato istologico in maniera efficace in termini diagnostici, terapeutici e di follow-up.
  3. Approcciare in maniera non casuale ma ragionata il momento attuale nel paziente con malattia renale cronica, accogliendo esaustivamente le novità terapeutiche attraverso linee di approccio comuni e fortemente orientate alla modifica dei setting terapeutici attuali.
  4. Realizzare un reale approccio di rete con una nefrologia efficace nel territorio ma non autoreferenziale e strettamente legata a sedi di secondo e terzo livello, queste ultime in grado di offrire una sponda efficace alle competenze territoriali che però non possono essere esautorate completamente dalla gestione del paziente ma che devono trovare nei centri hub solo un supporto qualificato non sostitutivo.
  5. Privilegiare un approccio che mostri la nefrologia sempre più come un insieme di competenze in cui ciascun nefrologo risulti ben caratterizzato sul suo profilo professionale, inquadrando un contesto polispecialistico all’interno della stessa branca in modo da garantire alti livelli di competenza sui diversi settori che compongono il nostro ambito assistenziale un po’ come avviene in cardiologia.

Ma, e questo riguarda la SIN nei suoi organi direttivi, anche e soprattutto:

  1. Individuare criteri valutativi di outcome esponendosi alla valutazione degli organi di monitoraggio aziendali e regionali attraverso indicatori specifici di efficacia che possano mettere in luce i nostri limiti ma che, al contempo, possano rappresentare un elemento di riferimento per il sistema sanitario nel consolidare quei livelli minimi di riferimento che possano inquadrare la nostra branca come un elemento strutturale del sistema.
  2. Individuare regole precise che siano portate avanti sui piani nazionale e regionale per garantire adeguata presa in carico dei malati nefropatici secondo tempi e sedi di trattamento idonei, in modo da evitare quella modalità che ha garantito una sorta di “assenza” delle nostre competenze da quanto deve essere assicurato ai pazienti seguiti nel Servizio Sanitario Nazionale.

È chiaro pertanto che è necessario un lavoro di squadra che innanzitutto faccia leva sul criterio di responsabilità. È evidente che i principali interessati dall’insieme dei correttivi che è necessario apportare sono le nuove generazioni, spesso usate come forza lavoro con compiti basati più sulla quantità che sulla qualità delle prestazioni richieste. È per questa ragione che il rinnovamento parte innanzitutto da noi attraverso una maggiore capacità di investire sulle nuove generazioni immaginando un contesto in cui non sia appena il dare lavoro l’opzione di riferimento, ma quella di offrire responsabilità e qualificazione come parole chiave della loro introduzione nel mondo del lavoro. Viste le premesse e le potenzialità del nostro tempo le opportunità non mancheranno.

Le nuove sfide della Nefrologia

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Γνῶθι σεαυτόν, Conosci te stesso

 

Per evolvere bisogna conoscere ciò che si è. La Nefrologia italiana è di alto livello ed è rappresentata da un’unica società scientifica, la SIN, che è una società forte, creata e cresciuta dai Padri fondatori della Nefrologia italiana, con all’attivo circa 3000 iscritti.

La Nefrologia è una disciplina straordinaria, capace di coniugare raffinate competenze speculative ad alta tecnologia e grande manualità; e i nefrologi italiani, dall’esordio ai giorni nostri, si sono distinti apportando un contributo fondamentale alla Nefrologia mondiale.

Ma oggi dobbiamo saper cogliere, e seguire, la grande transizione in atto nella sanità e nella società tutta: recuperando il passato e insieme dando vita ad un futuro diverso.

Da una parte la necessità di recuperare, in tutte le nefrologie italiane, alcune competenze specialistiche che, incautamente, negli anni sono state spesso demandate ad altri: la nefrologia interventistica e la dialisi in area critica ne sono due esempi paradigmatici. Perché solo la ricchezza di competenze e la capacità di creare interfacce forti ci farà mantenere il potere contrattuale, in un contesto in cui i tagli e gli “sfrondamenti” alla spesa sanitaria continueranno, purtroppo, ad imperare. 

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