Primo Case Report di utilizzo dell’Ofatumumab nel trapianto renale AB0 incompatibile

Abstract

Gli attuali protocolli di desensibilizzazione in campo di trapianti renali AB0 incompatibili combinano l’utilizzo della plasmaferesi con il Rituximab, anticorpo chimerico (umano e murino) anti-CD20. Nel 10% dei casi sono riportate reazioni da infusione alla somministrazione di Rituximab. Tali effetti avversi compromettono la riuscita del protocollo di desensibilizzazione, per cui è fondamentale valutare trattamenti alternativi per la deplezione linfocitaria B. Riportiamo il caso clinico di un uomo di 41 anni che, in seguito a reazione avversa a Rituximab, è stato sottoposto a protocollo di desensibilizzazione alternativo con Ofatumumab.
Ofatumumab essendo un anticorpo anti-CD20 completamente umanizzato sembrerebbe non indurre reazioni immunogeniche. Il paziente ha tollerato il farmaco senza effetti collaterali e con una buona efficacia clinica.
La nostra esperienza suggerisce come l’Ofatumumab possa rappresentare un valido agente alternativo di deplezione linfocitaria B nel protocollo di desensibilizzazione del trapianto AB0 incompatibile.

PAROLE CHIAVE: Ofatumumab, trapianto renale, AB0 incompatibile

Introduzione

Soltanto un terzo della popolazione affetta da insufficienza renale terminale è candidata al trapianto. Le nuove opportunità terapeutiche hanno reso possibile eseguire trapianti tra donatori e riceventi con gruppi sanguigni differenti. Gli attuali protocolli di desensibilizzazione combinano l’utilizzo della plasmaferesi con il Rituximab, anticorpo chimerico anti-CD20, che ha un ruolo chiave nella deplezione linfocitaria B. Nel 10% dei casi il Rituximab causa reazioni da infusione (1). Tali effetti avversi compromettono la riuscita del protocollo di desensibilizzazione, per cui è fondamentale valutare trattamenti alternativi.

Riportiamo il primo caso clinico di utilizzo dell’Ofatumumab nel trapianto renale AB0 incompatibile.

  

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I nuovi farmaci antivirali per la terapia di HCV post-trapianto renale

Abstract

La frequenza dell’infezione da virus dell’epatite C rimane elevata nei pazienti portatori di trapianto renale funzionante e riduce la sopravvivenza del paziente e dell’organo trapiantato in questa popolazione. In accordo alle ultime evidenze, il rischio relativo aggiustato di mortalità e di perdita di funzione del rene trapiantato nei pazienti con anticorpi anti-HCV rispetto ai pazienti anti-HCV negativi è stato pari a 1.85 con intervalli di confidenza al 95% (CI) di 1.49; 2.31 (P < 0.0001) e 1.76 (95% CI, 1.46; 2.11) (P < 0.0001), rispettivamente. Gli schemi di terapia antivirale a base di interferone sono stati raccomandati per la cura dell’epatite C dopo trapianto di rene solo in casi selezionati (epatite colestatica fibrosante e vasculite aggressiva) perché interferone dopo trapianto di rene determina di frequente crisi di rigetto del rene trapiantato in virtù della sua attività immunomodulante. Esistono informazioni limitate riguardo alla terapia dell’epatite C mediante i farmaci ad azione antivirale diretta che sono stati introdotti di recente in commercio. Lo studio più importante è quello multicentrico Europeo, uno studio randomizzato che ha confrontato la combinazione Ledipasvir/Sofosbuvir per 12 o 24 settimane in un’ampia coorte (n=114) di pazienti con trapianto di rene e filtrato glomerulare almeno di 40 mL/min/1.73m2. Gli autori hanno osservato alta efficacia [frequenza di SVR, 100% (114/114)] con tre eventi avversi importanti attribuiti ai farmaci antivirali; un paziente non ha completato la terapia. Sono stati pubblicati alcuni studi osservazionali, a singolo braccio, che hanno documentato un’elevata efficacia e sicurezza di combinazioni farmacologiche basate sul sofosbuvir. In molti pazienti è stato osservata una riduzione dei livelli ematici dei farmaci anti-calcineurinici al completamento della terapia antivirale; è stata suggerita una migliorata attività metabolica epatica dopo eliminazione di HCV. Una terapia antivirale efficace e sicura per la cura di HCV dopo trapianto di rene potrebbe favorire la strategia del trapianto da donatore di rene HCV positivo, pratica che non è al momento utilizzata di frequente nei Centri Trapianto del mondo industrializzato.

Parole Chiave: Agenti ad azione antivirale diretta; Epatite C; Trapianto di rene; Risposta virologica protratta

 

Introduzione

L’infezione da virus dell’epatite C (HCV, hepatitis C virus) è una delle cause più importanti di malattia epatica; si calcola che circa il 3% della popolazione mondiale sia colpito da infezione cronica da HCV (185 milioni di persone nel mondo). L’infezione da HCV è attualmente la condizione più comune che porta al trapianto di fegato [1].

L’infezione acuta da HCV è frequentemente asintomatica ed è difficile da diagnosticare; essa può andare incontro a remissione spontanea, oppure progredire in una forma cronica di infezione (nel 50-90% dei casi). Tra i pazienti infettati da HCV che sviluppano un’infezione cronica, il 5-20% sviluppa cirrosi e l’1-5% muore di cirrosi o carcinoma epatocellulare.

L’obiettivo primario del trattamento dell’HCV è prevenire lo sviluppo della cirrosi e del carcinoma epatocellulare. Per molti anni, la combinazione di interferone pegilato (Peg-IFN) e ribavirina (RBV) è stata la terapia di scelta (terapia convenzionale) per i pazienti con infezione da HCV. Interferone e ribavirina sono entrambi farmaci con proprietà immunomodulante; interferone è stato raccomandato per la cura di HCV dopo il trapianto di rene solo in casi selezionati (epatite fibrosante colestatica e vasculite aggressiva) [2]. Infatti, l’uso di interferone dopo RT è frequentemente complicato da crisi di rigetto che sono spesso insensibili alla terapia steroidea e causano perdita completa di funzione dell’organo trapiantato. Inoltre, l’efficacia di IFN post-RT è limitata [2].
 

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La terapia immunosoppressiva del trapianto renale: ai limiti tra efficacia e tossicità

Abstract

Il trapianto renale rappresenta la terapia di elezione per i pazienti affetti da insufficienza renale terminale.

Nonostante la riduzione dell’incidenza di rigetto acuto e di perdita precoce del graft, grazie all’introduzione, nelle ultime decadi, di nuovi agenti immunosoppressori, si è assistito ad un limitato progresso nell’allungamento nella vita media del trapianto.

Le principali cause di fallimento tardivo sono la morte del paziente per complicanze infettive, tumorali o metaboliche e il progressivo deterioramento della funzione renale sia a causa di fattori immunologici che non immunologici.

La terapia immunosoppressiva può essere distinta in due componenti: la terapia di induzione che ha lo scopo di attuare un’immunosoppressione intensa ed immediata. La sua utilità è riconosciuta nei trapianti a rischio immunologico superiore allo standard a discapito di un maggior rischio di insorgenza di citopenie e infezioni virali; la terapia di mantenimento, il cui razionale è prevenire il rigetto dell’organo nel tempo, riducendo al minimo la tossicità farmacologica. E’ costituita generalmente dall’associazione di due o tre farmaci con differente meccanismo d’azione.

Lo schema più comunemente utilizzato prevede un inibitore della calcineurina in associazione ad un antimetabolita e basse dosi di steroide.

La terapia immunosoppressiva è correlata ad un maggior rischio di sviluppo di infezioni e di neoplasie.

Ciascuna classe di farmaci si associa ad un diverso profilo di tossicità. La scelta del protocollo terapeutico dovrebbe tenere in considerazione le caratteristiche cliniche del donatore e del ricevente e potrebbe richiedere eventuali modifiche in occasione di variazione delle condizioni cliniche o di insorgenza di complicanze.

Parole chiave: protocolli immunosppressivi, terapia di induzione, terapia immunosoppressiva, trapianto renale

Introduzione

Il trapianto renale è la terapia che garantisce la maggior aspettativa di vita e la migliore qualità tra le terapie proponibili ai pazienti affetti da IRC terminale, con costi complessivamente ridotti rispetto alla dialisi [1234].

Nelle ultime due decadi, grazie alla progressiva conoscenza dei meccanismi alla base della risposta immune all’innesto nell’organismo di cellule e tessuti eterologhi (attivazione e proliferazione dei linfociti T e B, citochine e chemochine di segnale, attivazione del complemento), sono entrati nella pratica clinica agenti immunosoppressori in grado di bloccare a vari livelli la cascata della risposta immune e di ridurre più efficacemente l’incidenza di rigetto acuto e di perdita precoce del graft.

Nonostante la riduzione del tasso dei rigetti acuti e di fallimento precoce, vi sono stati solo limitati progressi nell’allungamento della vita media del trapianto. Le principali cause di fallimento tardivo sono la morte del paziente con rene funzionante per complicanze infettive, tumorali o metaboliche, eventi cardiovascolari ed il progressivo deterioramento della funzione renale causato sia da fattori immunologici (rigetto cellulare tardivo, rigetto anticorpo-mediato, recidiva di nefropatia autoimmune) che da fattori non immunologici (nefrotossicità da CNI o altri farmaci, diabete, ipertensione arteriosa, invecchiamento dell’organo).
 

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