Sindrome da Encefalopatia Posteriore Reversibile (PRES) indotta da Rituximab in due pazienti con vasculite e in trattamento emodialitico

Abstract

Le vasculiti dei vasi di piccolo e medio calibro, ANCA-associate o causate da anticorpi anti-GBM, sono malattie multisistemiche a prevalente interessamento renale che spesso richiedono supporto dialitico; la remissione clinica può essere indotta con terapie immunosoppressive che comprendono trattamenti aferetici, alte dosi di steroidi e immunosoppressori. Oltre alle complicanze derivanti dal processo patologico primario, non sono trascurabili quelle legate alle terapie immunosoppressive impiegate.

La Sindrome da Encefalopatia Posteriore Reversibile (PRES) è una condizione clinica ad esordio iperacuto, che può complicare l’evoluzione delle vasculiti in corso di terapia immunosoppressiva. Fattori patogenetici rilevanti sono rappresentati da alterazioni della barriera emato-encefalica o fenomeni vasogenici/edemigeni cerebrali, legati anche a ipertensione arteriosa non controllata.

Descriviamo due casi clinici di PRES in pazienti con vasculite sistemica, insufficienza renale rapidamente progressiva (RPGN) con necessità di dialisi e scarsa risposta alla terapia immunosoppressiva iniziale che erano stati trattati successivamente con Rituximab. La PRES si manifestava subito dopo la somministrazione del farmaco, che risultava comunque efficace sul decorso della vasculite in un caso e non effettivo nell’altro.

In entrambi i casi, i controlli radiologici successivi mostravano una totale risoluzione delle alterazioni encefaliche osservate in fase acuta.

Parole chiave: PRES, Rituximab, Vasculite ANCA-associata, Glomerulonefrite Anti-GBM, Complicanze iatrogene.

Introduzione

Le vasculiti, gruppo eterogeneo di patologie accomunate da una flogosi di tipo autoimmune dei vasi di piccolo e medio calibro, sono malattie rare e comprendono la Granulomatosi con Poliangioite (GPA), incidenza annua, in Europa, di 2.5 casi per 100.000 di abitanti (1) e la Glomerulonefrite da Anticorpi anti Membrana Basale Glomerulare (GN anti-GBM), 1 caso per milione di abitanti l’anno nella popolazione caucasica (2).

 

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Trattamento della glomerulosclerosi focale e segmentaria corticoresistente con plasmafiltrazione a cascata e rituximab

Abstract

Abstract. Descriviamo un caso di glomerulosclerosi focale e segmentaria (FSGS) resistente alla terapia steroidea, trattata con micofenolato mofetile ed ACE-inibitore. Dopo sei mesi il paziente mostrava una recidiva di sindrome nefrosica associata ad un’insufficienza renale ingravescente. La terapia combinata con plasmafiltrazione a cascata (PFC) e rituximab (RTX) in singola dose (375 mg/m2) si associava ad una rapida remissione del quadro clinico e recupero della funzione renale. In conclusione nella nostra esperienza la terapia di salvataggio con PFC e RTX è apparsa positiva nella FSGS cortico-resistente; tuttavia questo approccio è meritevole di conferme mediante trial clinici mirati.

Parole chiave: glomerulosclerosi focale e segmentaria, sindrome nefrosica cortico-resistente, plasmafiltrazione a cascata, rituximab

Introduzione

La glomerulosclerosi focale e segmentaria (FSGS) è una podocitopatia ad etiologia polimorfa, la cui risposta alla terapia è molto variabile (1). Ancora oggi l’uso dello steroide rappresenta l’approccio di prima linea e traccia l’outcome clinico indirizzando nelle forme cortico-dipendenti o cortico-resistenti, a protocolli terapeutici differenti (24). Possibili opzioni alternative prevedono l’uso degli inibitori della calcineurina (CNI), la ciclofosfamide, il micofenolato mofetile (MMF), il rituximab (RTX), l’ACTH ed l’abatacept (5, 6). Ulteriori approcci includono le tecniche aferetiche, ossia il plasma exchange (PE), la LDL aferesi (LDL-a), la plasmafiltrazione a cascata (PFC) e l’immunoassorbimento (IA) (7). Di seguito riportiamo un caso di FSGS primitiva cortico-resistente trattata con PFC e RTX. 

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Glomerulonefrite membranosa, ongoing studies

Abstract

La glomerulonefrite membranosa rappresenta il 20% dei casi di sindrome nefrosica dell’adulto, con una incidenza annuale di 1/100.000 pazienti/anno. Negli ultimi 10 anni è stato identificato nel podocita il vero responsabile del processo patologico. In risposta a possibili triggers ambientali in pazienti geneticamente predisposti, il podocita espone epitopi antigenici (recettore della fosfolipasi A2, trombospondina tipo 1) che diventano bersaglio di autoanticorpi in grado di attivare il complemento e determinare danno della membrana basale glomerulare. Rimane incerto il meccanismo effettivamente patogenetico in queste complesse interazioni.
Da queste acquisizioni sono derivati nuovi trattamenti focalizzati sui meccanismi specifici di blocco delle vie di attivazione della malattia con l’ipotesi di superamento dei farmaci convenzionali ad attività meno specifica.
ll rituximab (Rtx), anticorpo monoclonale diretto contro il CD20 espresso dai linfociti B, è utilizzato in numerosi trials con lo scopo di bloccare la produzione di anticorpi. Il presupposto degli studi in corso deriva dal GEMRITUX trial, in cui Rtx si è dimostrato in grado di indurre remissione della sindrome nefrosica in circa il 65% dei pazienti senza un maggior rischio di eventi avversi; resta da definire lo schema terapeutico e posologico più efficace. Altri trials evidenziano nuovi orientamenti della ricerca su meccanismi di blocco specifico (belimumab) ed aspecifico (ACTH) e più occasionali segnalazioni prendono in considerazione nuove possibili opzioni terapeutiche quali l’ofatumumab, il bortezomib e l’eculizumab. Queste novità in campo patogenetico e terapeutico hanno determinato un impulso alla ricerca sui processi patologici implicati nella genesi delle nefropatie glomerulari ed avviato nuove prospettive di trattamento.

Parole Chiave: Glomerulonefrite membranosa, Rituximab, ECULIZUMAB

Background

La glomerulonefrite membranosa (GMN) è diagnosticata nel 20% dei casi di sindrome nefrosica dell’adulto, la sua incidenza annuale è di 1 caso ogni 100.000 per anno, vengono diagnosticati quindi 10.000 nuovi casi all’anno in Europa (1).

Negli ultimi 10 anni ne sono stati definiti i precisi meccanismi patogenetici che hanno aperto nuovi scenari di trattamento.

Cosa c’è quindi di nuovo e sostanziale nella nefropatia membranosa?

In sintesi la novità degli ultimi anni è che tale glomerulonefrite è una malattia del podocita che, probabilmente in risposta a stimoli ambientali non ancora chiaramente identificati e su una potenziale predisposizione genetica, espone epitopi di antigeni che diventano bersaglio di anticorpi che determinano attivazione del complemento.

Queste acquisizioni hanno avviato dal punto vista della ricerca una serie di vie per la comprensione dei meccanismi caratterizzanti lo sviluppo della malattia. Sono diventati quindi oggetto di studio i marcatori podocitari in grado di attivare il sistema immunitario, le cellule che producono anticorpi diretti contro gli antigeni esposti e la via di attivazione del complemento (23).
 

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