Ematuria macroscopica dopo una biopsia renale. Caso clinico

Abstract

Descriviamo il caso clinico di una paziente che ha manifestato severa ematuria macroscopica ed idronefrosi secondaria a coagulazione intrapelvica, dopo essere stata sottoposta a biopsia renale. Le indagini diagnostiche di primo livello, ecocolordopper ad angio TC, non hanno rivelato la causa della ematuria. L’arteriografia renale ha consentito la diagnosi, rivelando una FAV responsabile del bleeding, oltre ad un falso aneurisma di piccole dimensioni nel polo inferiore del rene biopsiato. Entrambe le lesioni sono state trattate con successo mediante embolizzazione superselettiva con microcoils.
Dibattiamo sull’approccio diagnostico e terapeutico di queste rare complicazioni post-bioptiche soffermandoci in breve sugli aspetti tecnici e sui possibili rischi che l’emboloterapia transcatetere può determinare.

Parole chiave: embolizzazione, microcoils, fistola arterovenosa, pseudoaneurisma, biopsia renale

CASE REPORT

Paziente di sesso femminile di anni 37 viene ricoverata per praticare biopsia renale percutanea (BRP), indicata dalla presenza di anomalie urinarie (proteinuria e microematuria) associata ad insufficienza renale ed ipertensione arteriosa. I principali esami di laboratario evidenziano una proteinuria significativa non nefrosica (1440 mg/24h); microematuria glomerulare (15 GR per HPF, 70% dismorfici); creatinemia 1,5 mg/dl, GFR calcolato con MDRD di 41,5 ml/min. L’esame obiettivo è nella norma; PA: 130/80 mmHg, controllata da ramipril 5 mg/die. La frequenza cardiaca 72 b/min. Hgb 12, 5 mg/dl, WBC 9000/mm3; PLT 251000; PT 99%; aPTT 31,7 sec. Tempo di emorragia: 6 min. Indici infiammatori ed autoimmunità: negativi. All’ecografia: diametro bipolare di entrambi reni è 9 cm; lo spessore corticale del polo inferiore del rene sx è 12 mm.

Dopo premedicazione con desmopressina (DVVAP), viene eseguita BRP (Toshiba power Vision 8000) utilizzando dispositivo automatico con ago 16 G (Bard® Max-Core®), 2 passaggi. La monitorizzazione clinico-laboratoristica post-biopsia è regolare: non ematuria, né dolore lombare, non variazioni emoglobiniche né della pressione arteriosa. Dopo 24 ore dalla BRP la paziente viene dimessa, in attesa della refertazione della biopsia renale. L’esame ecocolordoppler (ECD) praticato prima della dimissione evidenzia piccolo ematoma postbioptico, regolare la vascolarizzazione intrarenale.
 

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Lo pseudoaneurisma dell’arteria brachiale: rara ma temibile complicanza nel paziente emodializzato portatore di fistola arterovenosa

Abstract

La formazione di un pseudoaneurisma o falso aneurisma dell’arteria brachiale è un’evenienza infrequente nel paziente in trattamento dialitico portatore di fistola arterovenosa (FAV). Descriviamo il caso di una donna di 76 anni giunta alla nostra osservazione con una massa dolente e pulsante in corrispondenza della fossa antecubitale destra a 10 cm dalla FAV. L’esame ecografico in B-mode evidenziava uno stravaso ematico sacciforme. Il color doppler mostrava un movimento di ricircolo del sangue che creava un’immagine cromatica caratteristica a due colori detta a bandiera coreana. La paziente, trasferita in ambiente chirurgico, è stata sottoposta inizialmente a compressione ecoguidata della massa pulsante, successivamente ad intervento di esclusione chirurgica dello pseudoaneurisma. Dopo due settimane dall’intervento la FAV è stata riutilizzata per il trattamento dialitico.
La diagnosi ecografica differenziale tra falso aneurisma ed aneurisma non è sempre facile: le caratteristiche ecocolordoppler possono essere determinanti nella diagnosi precoce di pseudoaneurisma finalizzata alla pianificazione del trattamento, tenuto conto delle temibili complicanze legate alla sua rottura. Le opzioni terapeutiche comprendono: la compressione ecoguidata, l’iniezione percutanea di trombina, il posizionamento di stent medicati, la riparazione chirurgica mediante aneurismectomia e ricostruzione del vaso.

PAROLE CHIAVE: Pseudoaneurisma, Arteria brachiale, Ecocolordoppler, Fistola arteriovenosa

Introduzione

Il malfunzionamento dell’accesso vascolare rappresenta una delle principali cause di ospedalizzazione del paziente emodializzato (1); lì dove le problematiche relative al sistema venoso (trombosi, stenosi, aneurismi) sono alquanto frequenti, la patologia del sistema arterioso è insolita, fatta eccezione per la steal syndrome dove a causa di una stenosi arteriosa si ha un sovvertimento del flusso: il flusso arterioso diventa centripeto mentre quello venoso centrifugo, tutto ciò determina un “furto” di sangue che riduce drasticamente l’ossigenazione dei tessuti periferici (2). Nel paziente emodializzato la formazione di un pseudoaneurisma o falso aneurisma dell’arteria brachiale è un’evenienza infrequente (0,02%) ma possibile (3): generalmente legata alla puntura accidentale del vaso nel corso della venopuntura (4,5,6,7). Lo pseudoaneurisma è una raccolta ematica perivascolare che non ha una parete vascolare propria ma una capsula connettivale reattiva; può insorgere per stravaso emorragico in sede di puntura e può organizzarsi o rimanere in comunicazione con il vaso da cui viene alimentato formando un pseudoaneurisma pulsante. La tendenza ad accrescersi rapidamente può essere responsabile di temibili complicanze fino all’amputazione delle dita o dell’intero arto (8): sono pertanto auspicabili una precoce diagnosi e un trattamento rapido ed efficace. L’angiografia rappresenta il gold standard per la diagnosi (9), lo scopo di questo report è stato quello di illustrare le caratteristiche ecocolordoppler della lesione che hanno consentito di fare diagnosi precoce senza ricorrere a metodiche più invasive.
 

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