La terapia dietetica nutrizionale nella gestione del paziente con Malattia Renale Cronica in fase avanzata
per ritardare l’inizio e ridurre la frequenza della dialisi, e per il programma di trapianto pre-emptive

Abstract

La nefrologia italiana ha una lunga tradizione ed esperienza nell’ambito della terapia dietetico-nutrizionale (TDN). Questa rappresenta una componente importante della gestione conservativa del paziente affetto da malattia renale cronica, che precede e si integra con le terapie farmacologiche. Gli obiettivi della TDN comprendono il mantenimento di uno stato nutrizionale ottimale, la prevenzione e/o correzione di segni, sintomi e complicanze dell’insufficienza renale cronica e l’allontanamento dell’inizio della dialisi.

La TDN comprende la modulazione dell’apporto proteico, l’adeguatezza dell’apporto calorico, il controllo dell’apporto di sodio e di potassio e la riduzione dell’apporto di fosforo. Per tutte le terapie dietetico-nutrizionali, ed in particolare quelle mirate al paziente con insufficienza renale cronica, l’aderenza del paziente allo schema dietetico-nutrizionale è un elemento fondamentale per il successo e la sicurezza della TDN. Questa può essere favorito da un approccio interdisciplinare e multi-professionale di informazione, educazione, prescrizione dietetica e follow-up. Questo documento di consenso, che definisce 20 punti essenziali dell’approccio nutrizionale al paziente con insufficienza renale cronica avanzata, è stato preparato, discusso e condiviso dai nefrologi italiani insieme con i rappresentati dei dietisti (ANDID) e dei pazienti (ANED).

 

Parole chiave: Insufficienza renale cronica, Dieta, terapia nutrizionale, trapianto di rene, dialisi.

Abbreviazioni

BMI              indice di massa corporea (Body Mass Index)
CDDP          programma combinato dietetico dialitico
DASH          dietary approaches to stop hypertension
DP               dialisi peritoneale
DPi              dialisi peritoneale incrementale
EAA             aminoacidi essenziali
EPO             eritropoietina
ESA             agenti stimolanti l’eritropoiesi
FRR             funzione renale residua
GFR             velocità di filtrazione glomerulare
IBW             ideal body weight
IDDP           programma integrato dietetico dialitico
KAA             chetoacidi
LEA              livelli essenziali di assistenza
MIS              malnutrition inflammation score
MRC            malattia renale cronica
NNT            numbers needed to treat
PDTA          percorsi di diagnosi, terapia e assistenza
PEW            deplezione proteico-energetica
PTH             paratormone
pmp            pazienti per milione di popolazione
QALY           quality-adjusted life-year
RAPA           rapid assessment of physical activity
SCFA           short-chain fatty acids
SGA             subjective global assessment
SRAA           sistema renina angiotensina aldosterone
sVLPD         supplemented very low protein diet
TDN             terapia dietetico nutrizionale
THD             emodialisi temporanea
VLPD            very low-protein diet

 

Introduzione

La terapia dietetico-nutrizionale (TDN) è una componente importante della gestione conservativa del paziente affetto da malattia renale cronica (MCR) che deve anticipare ed integrarsi con le terapie farmacologiche. Gli obiettivi della TDN comprendono il mantenimento di uno stato nutrizionale ottimale, la prevenzione e/o correzione di segni, sintomi e complicanze dell’insufficienza renale cronica e l’allontanamento nel tempo dell’inizio della dialisi o anche integrandosi con essa permettendo una riduzione della dose dialitica settimanale. I programmi di terapia conservativa e di dialisi incrementale, possono migliorare la qualità della vita e ridurre i costi di assistenza sanitaria. Recentemente è stato anche riportato che corretti stili di vita, che comprendono la DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) o la nostra “dieta mediterranea”, sono in grado di ridurre l’incidenza di malattia renale cronica ed il rischio cardio-vascolare.

I nefrologi italiani hanno una lunga tradizione ed esperienza della TDN, che ha il suo cardine nella riduzione dell’apporto proteico ma non si limita a questo. Infatti, il concetto di TDN comprende anche un adeguato apporto calorico, il controllo dell’apporto di sodio e di potassio e la riduzione dell’apporto di fosforo. Oltre agli aspetti quantitativi, il supporto dietetico prevede anche la modifica della qualità degli alimenti, in particolare favorendo cibi di origine vegetale che inducono effetti favorevoli sul metabolismo del fosforo e sull’equilibrio acido-base con miglior controllo della pressione arteriosa e dell’emodinamica renale.

 

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Oneri inapparenti per l’assistenza al paziente nefropatico in dialisi

Abstract

La crescente efficacia tecnologica ha prodotto senza dubbio un miglioramento dei parametri clinici dei pazienti in dialisi, ma a questo soddisfacente risultato terapeutico non è seguito un adeguato miglioramento della mortalità né della percezione di qualità di vita da parte dei pazienti. Inoltre, il trattamento dialitico è spesso associato a “oneri inapparenti” che riducono la percezione di benessere indipendentemente da alterazioni cliniche organiche.

Trent’anni fa effettuammo una survey nazionale sugli aspetti che rappresentavano “oneri inapparenti” che rappresentano aspetti frustanti e che condizionano negativamente la percezione dei pazienti della loro qualità di vita.

A 30 anni di distanza ci è sembrato importante ripetere la survey per verificare se il rimodellamento legislativo abbia introdotto mutamenti delle procedure e degli aspetti sociali del trattamento dialitico perché un importante aspetto del trattamento sostitutivo dell’ESRD è anche il preservare un’ottima qualità di vita anche in tale terapia.

Parole Chiave: dialisi, oneri inapparenti, Pubblico e Privato, Aree geografiche

Introduzione 

Già nel lontano 1980 la Regione Piemonte evidenziava come la Dialisi rappresentasse “il più alto sacrificio economico ed organizzativo che la società sia mai stata chiamata a pagare quale prezzo di una sopravvivenza umana” (1). Da allora una crescente efficacia tecnologica ha prodotto senza dubbio un miglioramento dei parametri clinici, ma a questo soddisfacente risultato terapeutico non è seguito un adeguato miglioramento della mortalità né della percezione di qualità di vita da parte dei pazienti (2-4). Il trattamento dialitico è spesso associato a “oneri inapparenti” che riducono la percezione di benessere indipendentemente da alterazioni cliniche organiche (5). Infatti il paziente e i suoi familiari sono spesso gravati da una serie di attività collaterali alle cure quali il tempo impiegato per i trasferimenti tri-settimanali per/dall’ospedale, per le attese per le ricettazioni per i farmaci o gli esami strumentali, per le attese per l’esecuzione delle procedure diagnostiche.

 

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Farmaci ad azione antivirale diretta, epatite C e dialisi: un aggiornamento

Abstract

L’infezione da HCV rimane frequente nei pazienti con malattia renale cronica, in particolare nei Centri Dialisi di tutto il mondo. La piena estensione della trasmissione di HCV nei pazienti in emodialisi rimane sconosciuta ma numerosi focolai epidemici sono stati riportati in tutto il mondo. L’evidenza accumulata nell’ultima decade suggerisce la presenza di manifestazioni epatiche ed extra-epatiche di HCV. Una recente revisione sistematica della letteratura ha identificato 15 studi clinici longitudinali (n=2,299,134 pazienti); abbiamo osservato associazione tra positività sierologica per HCV ed aumentata frequenza di CKD, la stima aggregata del rischio aggiustato di CKD nei pazienti infetti rispetto a quelli senza infezione era 1.54 (95% CI, 1.26; 1.87) (P<0.001). L’avvento dei farmaci ad azione antivirale diretta (direct-acting antiviral agents, DAAs) ha rivoluzionato la cura di HCV, compresa la popolazione con malattia renale cronica avanzata. Due combinazioni antivirali a base di DAAs sono state di recente approvate per questi pazienti: elbasvir/grazoprevir e glecaprevir/pibrentasvir; tali regimi terapeutici sono dotati di elevata efficacia e sicurezza, in accordo a quanto concluso negli studi clinici C-SURFER e EXPEDITION-4, rispettivamente. Il sofosbuvir (SOF), un inibitore nucleotidico della HCV NS5 polimerasi, è un importante componente di molti regimi terapeutici anti-HCV ed ha significativa escrezione renale; pertanto, non è consigliato nei pazienti con eGFR<30 mL/min/1.73m2. In conclusione, studi recenti hanno evidenziato come esistano numerose combinazioni di DAAs per la cura di HCV nei pazienti con CKD, inclusi quelli con CKD grado 4-5. Tali farmaci hanno mostrato elevata efficacia e soddisfacente tollerabilità, indipendentemente da genotipo e grado di insufficienza renale. Si tratta ora di favorire lo screening e l’accesso alla terapia antivirale HCV in questa popolazione di pazienti.

 

Parole chiave: Agenti ad azione antivirale diretta; Dialisi; Epatite C; Malattia renale cronica; Risposta virologica protratta

Introduzione

L’infezione cronica da virus dell’epatite C (HCV) è un problema sanitario globale: si calcola che circa 71 milioni di persone siano infette in tutto il pianeta [1]. HCV è tuttora frequente nei pazienti nefropatici, inclusi in pazienti con malattia renale cronica in fase pre-dialitica (Tabella 1) e dialitica [ 211]. Esiste ormai una solida evidenza scientifica riguardo il ruolo deleterio svolto dall’infezione da virus HCV sulla sopravvivenza dei pazienti infetti; HCV sembra produrre danno epatico ed extraepatico. Il danno epatico è legato all’epatite cronica con le sue manifestazioni quali cirrosi epatica, carcinoma epatocellulare e scompenso. Nell’ultima decade si sono rese evidenti le manifestazioni extraepatiche di HCV: il virus favorisce, tra l’altro, l’insorgenza di diabete mellito, aumenta la mortalità cardiovascolare, e promuove lo sviluppo della malattia renale cronica [12]. HCV è considerato la causa più frequente di malattia epatica nei pazienti con malattia renale cronica. A loro volta, le epatopatie sono importante causa di aumentata mortalità e morbilità nei pazienti con CKD, specialmente nei dializzati e nei portatori di trapianto renale [12].

 

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Dystrophic calcinosis cutis: una rara temibile complicanza della nefropatia cronica

Abstract

L’alterazione dell’equilibrio calcio-fosforo-paratormone è uno dei più importanti problemi nei pazienti affetti da insufficienza renale terminale, che può portare a complicanze gravi. Fra queste la calcinosi cutanea distrofica, una rara condizione, caratterizzata dalla deposizione di sali di calcio a livello cutaneo e di vari organi e tessuti.

Descriviamo il caso di una paziente di 47 anni, affetta da insufficienza renale terminale causata da glomerulonefrite membranosa, sottoposta a dialisi peritoneale automatizzata, che dopo 7 mesi dall’inizio del trattamento dialitico ha presentato due voluminose tumefazioni dolorose a livello dell’indice e del quinto metacarpo della mano destra.

Gli esami ematici e strumentali eseguiti hanno mostrato un quadro di iperparatiroidismo, dimostrando una lesione paratiroidea sospetta per adenoma.

L’incremento della terapia con chelanti del fosforo e cinacalcet non è stata sufficiente a risolvere le lesioni cutanee, per la definizione istologica delle quali è stato eseguito l’esame bioptico, che ha mostrato la deposizione di materiale amorfo con componente calcifica, deponente per un quadro di calcinosi cutanea.

L’incremento della terapia dialitica associato all’ulteriore incremento della terapia medica ha permesso la completa regressione delle lesioni cutanee in due mesi.

Parole chiave: calcinosis cutis distrofica, insufficienza renale, metabolismo calcio-fosforo- paratormone, dialisi

CASE REPORT

Una donna di 47 anni, affetta da insufficienza renale terminale a causa di una glomerulonefrite membranosa, viene sottoposta, a dialisi peritoneale a Marzo 2015.

Il programma dialitico prevedeva 6 sedute a settimana con sessioni da 9 ore per notte, di dialisi peritoneale automatizzata.

Gli esami ematici all’inizio del trattamento dialitico mostravano iperfosfatemia (8.7 mg/dL) iperparatiroidismo secondario (PTH 473 pg/ml) e normali livelli di calcio (8.8 mg/dl).

Alla paziente è stata consigliata una dieta a basso contenuto di fosforo ed è stata prescritta terapia con vitamina D, cinacalcet e chelanti del fosforo. 

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