Metformina e Diabete: ha ancora senso un suo utilizzo nei paz. con IRC II stadio o rappresenta un ulteriore fattore di rischio?

Abstract

Pz donna di 62 anni giunge al P.S.G. per astenia, febbricola, diuresi presente. In anamnesi riferisce ipertensione arteriosa in terapia da circa 5 anni, diabete mellito da circa 2 anni in terapia con Metformina 1 gr x 3/die.  Esami ematochimici: Azotemia 195 mg/dl, creatinina 8.0 mg/dl, Ph 6.877, HCO3 5.1 mmol/L BE -29.1 mmol/l. Rapido peggioramento delle condizioni cliniche con insorgenza di ipotensione arteriosa – 85/60 mmHg, obnubilamento del sensorio. Inizia terapia con Bicarbonati e.v., si posiziona in Urgenza C.V.C. e si sottopone ad AFB con infusione di bicarbonati 2000 ml/h per 4 ore, flusso sangue 250 ml/min., l’emodinamica è stata sostenuta con infusione di dopamina 200 mg: 2 fiale in 250 cc di fisiologica vel 30 – 40 ml/h, La pz dopo essere stata sottoposta a tre AFB, ha interrotto la dialisi per ripresa della diuresi spontanea e progressivo miglioramento della funzione renale e della pressione arteriosa. Monitorizzata, dopo la dimissione, i parametri della funzione renale sono rientrati nei limiti della norma, clearance compatibile con IRC II – III stadio.

Conclusioni: la disidratazione, la febbre, l’IRC II stadio, non diagnosticata hanno causato, in un tempo brevissimo, un accumulo di metformina, che è stata la causa dell’Acidosi Metabolica. La pz. salvata grazie al posizionamento del CVC ed al in trattamento AFB con l’infusione di grossi quantitativi di Bicarbonati e.v.

L’utilizzo della Metformina in pz. > 50 anni e/o con clearance della creatinina < 60 ml/min., deve essere subordinato allo studio preliminare e periodico della funzione renale.

Parole Chiave: Metformina, Diabete, IRA, Acidosi Metabolica.

Paziente di sesso femminile di 62 anni giunge al P.S.G. per astenia, malessere generale e riferita febbricola, in anamnesi riferisce ipertensione arteriosa in terapia antipertensiva da circa 5 anni, diabete mellito non insulino dipendente da circa 2 anni in terapia con Metformina 1 gr x 3/die. 

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I nuovi ipoglicemizzanti orali nel diabetico con CKD in stadio IV: nostre esperienze

Abstract

L’utilizzo dei farmaci ipoglicemizzanti nel diabetico nefropatico in fase avanzata va fatto con molta attenzione. Alcuni farmaci sono controindicati o sconsigliati; la stessa insulina necessita di una riduzione del dosaggio per evitare pericolose crisi ipoglicemiche. Da alcuni anni è stato approvato l’utilizzo degli inibitori del DDP-4 in pazienti con DMT2 con CKD al III e IV stadio, proponendone l’impiego senza limitazioni anche in caso di ESRD.

Abbiamo condotto uno studio osservazionale prospettico su una coorte di 60 soggetti con DMT2 e con CKD in stadio IV, selezionando un campione di 15 soggetti che assumeva un inibitore del DPP-4 e raffrontandolo con chi, pur presentando caratteristiche analoghe di CKD, assumeva una terapia con farmaci “tradizionali”. In entrambi i gruppi abbiamo rilevato: 1) l’efficacia della terapia, mediante la valutazione dell’emoglobina glicata e del profilo glicemico; 2) l’eventuale insorgenza di: “episodi ipoglicemici”, “effetti indesiderati”, accelerazione della progressione della CKD. Tutti i pazienti in trattamento con inibitori del DPP-4 non hanno manifestato crisi ipoglicemiche, né eventi avversi, né effetti negativi sulla progressione della CKD. L’emoglobina glicata ha denotato una maggiore stabilità rispetto al gruppo di confronto. Gli episodi ipoglicemici sono stati presenti solo nel gruppo in trattamento intensivo con insulina. Anche se gli inibitori del DPP-4, salvo qualche eccezione, sono prevalentemente eliminati per via renale e la dose in caso di CKD di grado elevato andrebbe ridotta, si sono dimostrati nella nostra esperienza farmaci vantaggiosi nei diabetici nefropatici.

Parole chiave: diabete mellito, insufficienza renale cronica, ipoglicemizzanti, efficacia, tollerabilità

Introduzione

La gestione terapeutica del paziente diabetico con Chronic Kidney Disease (CKD) è generalmente complessa. Uno degli aspetti da tenere in grande considerazione è che la terapia farmacologica ipoglicemizzante va rapportata al grado di funzionalità renale residua e va adattata “su misura” al singolo paziente. Alcuni farmaci ipoglicemizzanti orali sono controindicati nelle fasi avanzate della CKD, come la metformina, o vengono sconsigliati, come nel caso delle sulfaniluree, per il potenziale rischio di ipoglicemie da “accumulo”. Anche la stessa terapia insulinica necessita di una riduzione del dosaggio nelle fasi avanzate della insufficienza renale cronica, per evitare pericolose crisi ipoglicemiche [1, 2]. 

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