Il trattamento del paziente fratturato con insufficienza renale cronica (CKD)

Abstract

Le fratture da fragilità si possono manifestare in tutti gli stadi della malattia renale cronica (CKD) a causa dell’osteoporosi, così come nella CKD-MBD. Come nel caso delle donne postmenopausali e degli anziani, la precoce identificazione dei pazienti con CKD e storia di fratture da fragilità è essenziale per ridurre il rischio di nuove fratture e delle loro conseguenze. Mentre il trattamento dell’osteoporosi nei pazienti con CKD stadio 1-3 non differisce sostanzialmente dai pazienti sani non-CKD, l’approccio farmacologico nei soggetti con CKD stadio 4-5/5D è differente e più complesso. In questi pazienti, prima di avviare una terapia farmacologica è imperativo determinare l’eventuale presenza di CKD-MBD, con un’istomorfometria ossea. Dopo l’implementazione di misure preventive generali non-farmacologiche volte alla riduzione del rischio di frattura e caduta, nel trattamento del paziente con CKD stadio 4-5/5D si può prendere il considerazione l’uso dei bisfosfonati e denosumab, sebbene le evidenze non siano di grado elevato. Sebbene alendronato, risedronato e denosumab abbiano dimostrato di essere efficaci (nel ridurre l’incidenza di fratture), sicuri e ben tollerati in pazienti con CKD stadio 4, il loro uso sistematico necessita ulteriori evidenze. Mentre, l’approccio farmacologico nello stadio 5/5D è stato esplorato unicamente in studi su piccole casistiche, che hanno prodotto evidenze limitate o scarse. In tutti i casi (stadio 4-5/5D), è necessario essere a conoscenza del rischio di potenziali eventi avversi quali l’ipocalcemia e la malattia adinamica dell’osso.

PAROLE CHIAVE: fratture, malattia renale cronica, osteoporosi, bisfosfonati, denosumab

Introduzione

Il trattamento del paziente affetto da osteoporosi con frattura da fragilità (osteoporosi severa) si deve basare sull’implementazione di misure generali di prevenzione non-farmacologiche e su una terapia farmacologica specifica, con l’obiettivo finale di ridurre l’incidenza di nuove fratture da fragilità (1, 2) e, indirettamente, prevenire le complicanze cliniche delle fratture (disabilità, decesso, riduzione della qualità di vita). Questo approccio, che è stato ormai ampiamente definito e caratterizzato per i pazienti affetti da osteoporosi primitiva (postmenopausale o senile) o secondaria, dovrebbe teoricamente essere implementato anche nei soggetti affetti da insufficienza renale cronica (CKD) ed osteoporosi severa con fratture da fragilità (14). In questo contesto, la prescrizione di misure preventive non-farmacologiche, quali l’implementazione di programmi di attività motoria/riabilitazione volti a migliorare le performance muscolari, l’attivazione di procedure per la riduzione del rischio di caduta, e la rimozione dei potenziali fattori di rischio per frattura da fragilità, non pone particolari problemi nel paziente affetto da CKD; mentre la terapia farmacologica specifica deve tener conto della complessità del paziente affetto da CKD, e dei potenziali rischi a essa connessi sul piano della funzione renale residua, della sicurezza scheletrica/osteometabolica e più in generale della sicurezza clinica (14). 

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