Rischio di danno renale a distanza in donne con preeclampsia

Abstract

La preeclampsia (PE) è una causa importante di insufficienza renale acuta e un importante marcatore di rischio di malattia renale cronica. Nella gravidanza normale vi sono spiccate variazioni del sistema renina-angiotensina (RAS), che comprendono livelli molto elevati di angiotensina II (ang II). Peraltro, le resistenze vascolari si riducono notevolmente durante la gravidanza, suggerendo che le donne gravide siano meno sensibili all’ang II rispetto alle donne in periodo non gravidico. In contrasto, durante la PE sono stati riportati ridotti livelli circolanti di componenti del RAS con maggiore sensibilità all’infusione di ang II. Pazienti con storia di PE hanno un aumentato rischio di microalbuminuria con una prevalenza simile a soggetti con diabete mellito tipo I. L’ipertensione gestazionale o cronica rappresenta una condizione di rischio elevato per l’uremia terminale (end-stage renal disease, ESRD) rispetto a soggetti normotesi, ma il rischio è maggiore in donne che hanno presentato episodi di PE o gestosi rispetto a quelle che hanno presentato soltanto ipertensione gestazionale. Un precedente episodio di PE dovrebbe suggerire un follow-up a lungo termine, specialmente riguardo alla possibilità di sviluppare ipertensione o microalbuminuria entro 6-8 settimane dal parto e auspicare un controllo nefrologico se questi problemi non tendono a risolversi. Anche il diabete pregestazionale è stato correlato a un aumentato rischio di ESRD e mortalità a lungo termine. Infine, è stato dimostrato che donne che hanno avuto un episodio di PE o che hanno avuto figli con basso peso alla nascita con gravidanze pretermine hanno un rischio aumentato di essere sottoposte a biopsia renale. Per tutti questi motivi è necessario un controllo della funzione renale a breve e a lungo termine in tutte le condizioni di gravidanze complicate.

PAROLE CHIAVE: Preeclampsia, microalbuminuria, uremia terminale, biopsia renale, diabete pregestazionale.

INTRODUZIONE

La gravidanza può essere considerata un periodo, pur se transitorio, di grande cambiamento della fisiologia dell’intero organismo che poi ritorna alle condizioni basali dopo l’espletamento del parto. Tra queste modificazioni fisiologiche, il cuore aumenta la gittata cardiaca dal 40 al 50%, si incrementa il volume plasmatico con conseguente diluizione della concentrazione di emoglobina (1). La frequenza respiratoria, il pH e il consumo di O2 aumentano causando una lieve e subclinica iperemia ed edema (2). L’aumento del progesterone può causare costipazione e reflusso gastroesofageo (3, 4). Gli elevati livelli di glucocorticoidi, estrogeni e progesterone possono causare un’alterazione del metabolismo del glucosio e aumentare il bisogno d’insulina (5). Infine, si verifica un aumento della velocità di filtrazione glomerulare che può comportare la presenza di bassi livelli di azoto e creatinina (6). In particolare, le alterazioni del tratto renale e urinario sono molto comuni durante la gravidanza. Tra queste spiccano le infezioni delle vie urinarie (IVU), la cui frequenza dipende dal numero delle gravidanze precedenti, dalla razza e dal profilo socio-economico (7). Diversi elementi possono essere responsabili di questo elevato tasso di IVU durante la gravidanza: circa il 90% delle donne durante questo periodo sviluppa dilatazione ureterale, aumento del volume e diminuzione del tono della vescica e riduzione del tono uretrale. Questi fattori possono contribuire ad aumentare la stasi urinaria e il reflusso vescico-ureterale (8). Inoltre, fino al 70% delle donne in gravidanza sviluppa una glicosuria (9) che favorisce la crescita batterica nelle urine. I microrganismi che causano IVU durante la gravidanza sono in gran parte uguali a quelli delle donne non gravide (10). L’Escherichia Coli rappresenta l’80-90% delle infezioni; altri organismi responsabili sono Staphylococcus, Klebsiella, Enterobacter e Proteus. Nella maggior parte dei casi l’IVU può essere gestita facilmente (11), ma diverse evidenze suggeriscono che è possibile lo sviluppo di pielonefrite, basso peso del feto alla nascita, travaglio prematuro, nascita pretermine, ipertensione, preeclampsia e aumentata incidenza di morte perinatale. Un altro elemento che svolge un ruolo dannoso sulla funzione renale è rappresentato dall’iperglicemia materna nelle donne diabetiche, sia in caso di diabete mellito gestazionale (GDM) sia nel diabete mellito preesistente. E’ stato dimostrato, infatti, che i bambini di madri diabetiche hanno livelli più alti di pressione sanguigna rispetto ai controlli (12). Nei modelli sperimentali che riproducono il diabete gestazionale o il diabete di tipo 1 è stato osservato che i figli di madri diabetiche, in età adulta, presentano ipertensione arteriosa, minore velocità di filtrazione glomerulare e ridotta capacità di escrezione di sodio quando sono sottoposti a un sovraccarico di questo ione (13). In particolare, in questo caso a livello della corticale del rene si osserva un’aumentata espressione dei canali del sodio e del sodio/potassio ATPasi (Na+/K+ATPasi) senza riduzione dello scambiatore di sodio/idrogeno (NHE3) o di altri trasportori di sodio. Per tale motivo, la ritenzione di sodio è dovuta all’aumento del riassorbimento di questo ione nei segmenti distali del nefrone.

La microalbuminuria si presenta spesso in gestanti con disfunzione renale come è stato ampiamente dimostrato (14). La microalbuminuria e la riduzione stimata della velocità di filtrazione glomerulare sono state proposte come indicatori integrati utili del danno subclinico di organi bersaglio e delle lesioni endoteliali renali, derivanti da danni vascolari locali o sistemici. Inoltre, la presenza di microalbuminuria in precedenti gravidanze è stata associata a un aumento del rischio di sviluppo di preeclampsia e a un severo outcome materno-fetale (15). Infine, particolare attenzione va posta in due condizioni che riguardano il rene in donne gravide, ovvero quelle che avvengono in corso di trapianto di rene (16) o di glomerulonefrite (17).

 

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