Una variante della tecnica classica ecoguidata della biopsia renale percutanea: l’approccio perpendicolare in scansione longitudinale con sonda forata.

Abstract

La biopsia percutanea dei reni nativi secondo la metodologia classica, avviene con l’introduzione dell’ago e la sua guida con scansioni ecografiche sagittali, secondo un’inclinazione di circa 30°, fino al polo inferiore del rene.

Dal momento che l’asse longitudinale dei reni converge verso il rachide con un angolo acuto, abbiamo osservato che partendo da una scansione longitudinale del rene (condotta lungo la linea ascellare posteriore a paziente prono) si può guidare l’ago con sonda forata attraverso un tragitto più breve e perpendicolare a quella sezione terminale del polo inferiore del rene laddove i margini anteriore e posteriore della corticale si accollano senza il seno renale interposto così da accrescere la probabilità di ottenere, anche con un solo passaggio, un valido campione di tessuto corticale limitando nel contempo la possibilità di danneggiare i calici del gruppo inferiore e quindi d’indurre ematuria.

Abbiamo quindi così biopsiato 26 pazienti ed abbiamo confrontati i dati con quelli presenti in letteratura, omogenei per calibro dell’ago e durata del periodo di monitoraggio post-bioptico.

A fronte di un numero statisticamente inferiore di passaggi, si è così ottenuto il 100% di validità del campione per l’analisi istologica, in assenza di complicanze maggiori e con una invarianza dell'emoglobina secondo una differenza statisticamente significativa rispetto a quanto riscontrato in un  gruppo di 44 pazienti biopsiati con un numero significativamente maggiore di passaggi nell’unico lavoro condotto con tecnica classica presente in letteratura (Ori et al.) che risulta direttamente confrontabile al nostro per calibro degli aghi e durata del monitoraggio.

Parole chiave: biopsia renale percutanea, scansione longitudinale, sonda forata, tragitto perpendicolare

Introduzione

La biopsia renale percutanea sin dalla sua introduzione è divenuta una tecnica diagnostica nefrologica di fondamentale importanza. La biopsia renale percutanea dei reni nativi è oggi solitamente eseguita con ago vincolato alla sonda per mezzo di adattatore od a mano libera ma sempre sotto guida ecografica (1) (2). L’ecografia consente infatti di localizzare il polo inferiore renale (laddove l’accessibilità è maggiore e minore invece il rischio di pungere un vaso di calibro maggiore come quelli situati all’ilo renale) (1, 2) e di guidare colà, con precisione, l’ago bioptico. (2). Se possibile si preferisce poi il rene di sinistra per la maggiore distanza dalla vena cava.(1)

Secondo la metodologia classica, così come proposta dalle linee guida (1), il paziente viene sistemato in posizione prona con un cuscino sotto l’addome al fine di ridurre la fisiologica lordosi lombare e favorire la superficializzazione del rene (1). Procedendo con metodica sterile si provvede innanzitutto alla necessaria anestesia locale dopodiché si introduce l’ago bioptico e lo si guida con scansioni ecografiche sagittali, secondo un’inclinazione di circa 30°, verso il polo inferiore del rene, attraverso il sottocute, i piani muscolari e la fascia fino a fermarsi immediatamente al di sopra della capsula renale allorché, a paziente immobile, si farà scattare il meccanismo automatico dell’ago azionando così la discesa in un primo tempo del mandrino e successivamente della camicia che imprigionerà un frustolo di tessuto della lunghezza di 1-2 cm (1).

Nella nostra esperienza invece, con l’intento di ricercare un approccio che consentisse un accesso più diretto al polo inferiore del rene e sfruttando il fatto che l’asse longitudinale dei reni converge verso il rachide con un angolo acuto (3) (figura 1), abbiamo osservato che partendo da una scansione longitudinale del rene (condotta lungo la linea ascellare posteriore a paziente prono) e basculando la sonda in direzione mediale, si può guidare l’ago bioptico (attraverso il tragitto più breve e perpendicolare) a quella sezione terminale del polo inferiore dello stesso rene laddove i margini anteriore e posteriore della corticale si accollano tra di loro senza il seno renale interposto.

Se il parenchima corticale sarà conservato (conditio sine qua non per l’esecuzione della biopsia renale) (4)  si verrà a presentare all’ago che avanza perpendicolarmente, secondo un percorso vincolato legato all’impiego della sonda ecografica forata, un fronte di tessuto corticale di circa 4 cm o più, senza seno renale interposto, che dovrebbe garantire una maggiore probabilità di raccogliere un valido campione di tessuto corticale renale (anche con un solo passaggio) limitando al tempo stesso, proprio per l’assenza di seno renale interposto, le possibilità di danneggiare i calici più piccoli del gruppo inferiore, la cui lesione è causa di ematuria. (4) (figura 2)

Una volta raggiunta la corticale, verrà infine attivato il meccanismo di carotaggio dell’ago che prevedendo una escursione di soli 2 cm non potrà in alcun modo superare la parete posteriore del polo inferiore del rene sinistro.

Per validare questa variante della metodica bioptica classica, condotta mediante un approccio perpendicolare in scansione longitudinale con sonda forata, abbiamo quindi arruolato 26 pazienti consecutivi, destinati ad esser sottoposti ad una biopsia renale percutanea di reni nativi in elezione ed abbiamo valutato prospettivamente l’efficacia (in termini di validità per l’analisi anatomopatologica del campione istologico raccolto e del numero di passaggi necessari per ottenere un tale campione idoneo) ed i profili di sicurezza (in termini di sanguinamento e delle altre possibili complicanze post bioptiche) di questa variante della tecnica classica.

In questo lavoro presentiamo quindi i risultati preliminari in termini di fattibilità e sicurezza di questa variante della metodica bioptica classica.

 

Metodi

Popolazione studiata

Durante un periodo di 44 mesi (dal Novembre 2012 al Giugno 2016) 26 pazienti furono sottoposti consecutivamente a biopsia percutanea dei reni nativi presso l’U.O. di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale S. Donato di Arezzo.

Un database computerizzato fu usato per tracciare in maniera prospettica i pazienti ed i loro esiti clinici.

I pazienti 15 maschi e 11 femmine avevano un’età variabile dai 18 ai 79 anni, mentre la creatininemia variava da 0,49 mg/dl a 6,4 mg/dl (tabella 1). I tempi di stillicidio, il tempo di protrombina e la conta piastrinica erano  mediamente entro il range di normalità in tutti i pazienti.

Tabella 1

Ogni paziente fu sottoposto ad ecografia addominale prima della biopsia alla scopo di escludere la presenza di qualcuna delle controindicazioni assolute all’esecuzione della biopsia quali: rene singolo, calcoli a stampo, malattia renale policistica, rene multi cistico, eteroplasie, uropatie ostruttive, severo danno vascolare renale , severa ateromasia aortica od aneurismi aortici, riduzione delle dimensioni renali ( < 90 mm di diametro in asse longitudinale) o dello spessore parenchimale (< 12 mm). (4)

Eventuali antiaggreganti piastrinici furono sospesi 7 giorni prima della procedura. (5)

Le biopsie furono eseguite sempre dallo stesso team comprendente un nefrologo perfezionato in ecografia ed un nefrologo di lunga esperienza in materia di nefrologia interventistica.

In tutti i casi furono impiegati aghi monouso Bard monopty (Bard Biopsy Systems, Tempe, Arizona, USA) con dimensioni del calibro dell’ago e lunghezza dello stesso di 16-Gauge x 16 cm, una lunghezza dell’incavo a V di prelievo di 1.7 cm ed una profondità di penetrazione di 22 mm.

Per la guida del predetto ago fu sempre utilizzata una sonda Hitachi forata da 3,5 Mhz accoppiata ad un apparecchio ecografico Hitachi modello Astro 256.

La biopsia fu sempre eseguita al polo inferiore del rene di sinistra.

 

Modalità di esecuzione della biopsia

La biopsia renale percutanea fu eseguita con il paziente in posizione prona. Un cuscino fu posizionato sotto l’addome del paziente per ridurre sia l’escursione respiratoria del rene che la lordosi lombare (4). L’area di esecuzione della manovra fu preparata in condizioni di sterilità.

La sonda forata fu mantenuta fino all’utilizzo in condizioni di asepsi mediante immersione in bagno di soluzione di amukina e quindi dotata di adattatore in PVC sterilizzato a vapore in autoclave, fu infine utilizzato gel sterile per l’accoppiamento acustico.

Effettuata quindi una scansione ecografica preparatoria con tecnica longitudinale sulla linea ascellare posteriore (a paziente prono) fu individuata la precisa area di puntura ed un anestetico locale (lidocaina 20mg/ml) fu introdotto sotto guida ecografica, utilizzando la sonda forata dotata di adattatore per angolo a 0°, attraverso la quale venne fatto passare un ago da anestesia (Braun spinocan, 22 G x 3 ½ pollici ovvero 0,7 x 88 mm, Braun Melsungen , Germany) in maniera tale da anestetizzare la cute ed i tessuti profondi fino al rene.

A questo punto venne armato e fatto passare, attraverso l’adattatore per l’angolo a 0° della sonda forata (Figura 1), l’ago bioptico che venne avanzato fino alla capsula renale utilizzando una scansione longitudinale del rene (Figura 2) dalla quale, basculando la sonda in direzione del rachide, si giunse ad evidenziare, (nella stessa scansione longitudinale), il polo inferiore nel punto in cui i due margini anteriore e posteriore della corticale si accollano senza seno renale interposto.

A paziente in inspirazione forzata fu infine attivato il meccanismo di carotaggio dell’ago. (Figura 3)

Ritirato l’ago, ed estratto il frustolo se ne valutò otticamente l’idoneità e quindi lo si pose in un contenitore sterile riempito di fisiologica per inviarlo alla successiva analisi anatomopatologica ripetendo il passaggio soltanto laddove tale campione ad una prima analisi ottica non fosse risultato idoneo.

 

Monitoraggio post bioptico

Tutti i pazienti biopsiati furono sottoposti ad una ecografia immediatamente dopo l’esecuzione della biopsia per escludere un sanguinamento attivo dal sito di puntura (4,5). Dopo la biopsia il paziente fu mantenuto ricoverato nel Reparto di Nefrologia con risposo a letto obbligato in posizione supina per le prime 24 ore (così come raccomandato dalle linee guida) (1, 4). Fu inoltre effettuato un controllo dell’emocromo a distanza di sei – otto ore (quello che riportiamo e che utilizziamo per il confronto statistico con il valore prebioptico perché sempre effettuato sia nella nostra casistica che negli altri lavori scientifici di confronto) (5). Fu pure effettuato un dosaggio dell’emocromo a distanza di 24 ore dalla biopsia ma soltanto laddove fosse emersa una significativa riduzione dell’emocromo.

Fu ancora effettuato un nuovo controllo ecografico a distanza di 6 ore circa ed un ultimo controllo ecografico dopo 24 ore (così come raccomandato dalle linee guida nazionali italiane) (1).

La prima minzione dopo la biopsia fu monitorata per escludere macroematuria e vennero effettuati esami delle urine a sei – otto ore di distanza dalla biopsia e dopo 24 ore, la pressione arteriosa fu misurata intensivamente per le prime due ore (1, 6) e successivamente ad intervalli regolari ogni otto ore.

 

Raccolta dei dati ed analisi statistica

Furono registrate le caratteristiche demografiche e cliniche della popolazione di studio, i parametri di laboratorio (emoglobina, ematocrito, conta piastrinica e creatininemia pre-bioptiche, emoglobina ed ematocrito post-bioptici questi ultimi eseguiti ad una distanza di 7 ore dall’effettuazione della biopsia e le relative variazioni percentuali di emoglobina ed ematocrito) e le eventuali complicazioni bioptiche (presenza di macroematuria, presenza di eventuali ematomi perinefrici, spessore massimo dell’ematoma e relativa significatività) che furono espresse in forma di variabili qualitative binarie (sì/no). Furono altresì registrati il numero di passaggi con l’ago effettuati per ciascun paziente e la validità del campione prelevato per l’analisi istologica ed anche quest’ultimo dato fu espresso in forma binaria (sì/no). Per l’analisi statistica descrittiva si provvide ad utilizzare media e deviazione standard per le variabili quantitative e la proporzione dei “sì” rispetto al totale dei casi per le variabili qualitative binarie. Per le variabili quantitative fu quindi effettuato il calcolo degli intervalli di confidenza al 95%  delle stime campionarie con il metodo numerico “bootstrap, bias corrected and accelerated” in grado di valutare anche intervalli di confidenza asimmetrici. Gli intervalli di confidenza così calcolati furono messi a confronto con i dati, disponibili in letteratura, raffrontabili per calibro dell’ago impiegato e durata del periodo di osservazione post bioptica con particolare riguardo al numero di passaggi ed alle variazioni dell’ematocrito e dell’emoglobina pre e post-bioptici. Poiché i dati di letteratura riportavano solo media, deviazione standard e numerosità campionaria, l’intervallo di confidenza al 95% venne stimato calcolando l’errore standard; l’errore standard moltiplicato per 1,96 fu quindi aggiunto e tolto alla media così da ottenere un intervallo di confidenza al 95% simmetrico.

 

Risultati

Il prelievo bioptico (esaminato nella maggior parte dei casi presso l’Anatomia Patologica I dell’Università di Pisa) ebbe successo (più di 5 glomeruli per campione bioptico) (4) nel 100% dei casi, con il campione adeguato che fu ottenuto al primo ed unico passaggio dell’ago nell’88,5% (88,46%) dei casi mentre nell’11,5% del totale dei casi furono necessari due passaggi ed in particolare ciò avvenne unicamente in quei pazienti che al momento dell’azionamento del meccanismo di carotaggio dell’ago si mossero per paura o per l’incapacità di mantenere la posizione imposta, secondo una media di 1,115 ± 0,33 passaggi per un intervallo di confidenza al 95% della media pari a 1-1,23.  (tabella 2, tabella 3)

Tabella 2
Tabella 3

La media dell’ematocrito si ridusse dal valore pre-bioptico di 37,8 ± 6,2 % a quello post-bioptico (al controllo dopo 7 ore) di 35,6 ± 5,05%, mentre nello stesso intervallo temporale il valore medio dell’emoglobina si ridusse da 12,6 ± 2,3 g/dl a 12,0 ± 1,9 g/dl. (tabella 2)

Nessuna complicazione maggiore della biopsia renale fu constatata in particolare in nessun paziente fu riscontrata macroematuria e nessun paziente fu sottoposto ad emotrasfusione né ci furono decessi. (tabella 2)

Precisiamo tuttavia che venne praticata una emotrasfusione ad una paziente femmina di anni 78, affetta da tubulo-interstiziopatia acuta e per questo già sottoposta ad emodialisi intermittente che aveva al controllo pre-bioptico un valore di creatininemia pari a 6,4 mg/dl ed un valore di emoglobina che si riduceva di giorno in giorno fino a giungere al valore di 9 gr/dl in sede prebioptica poi ridottosi a 7,9 gr/dl al controllo post-bioptico, in assenza però di macroematuria e o di ematomi perinefrici, così come evidenziato da un esame Tc con mezzo di contrasto che venne effettuato entro le prime 24 ore dalla biopsia renale proprio per ricercare possibili fonti di sanguinamento renali e che risultò negativo.

Dal momento quindi che la trasfusione fu richiesta per la patologia stessa della paziente e non per via di un possibile sanguinamento dal sito della biopsia abbiamo ritenuto di poter omettere tale evento dalla nostra casistica.

Fu invece riscontrata la presenza di ematomi perinefrici sottocapsulari nel 42% del totale dei pazienti, tutti gli ematomi tuttavia furono di tipo non significativo (ovvero con spessore massimo ≤ 2 cm come da definizione delle linee guida italiane)(1).  (tabella 2)

 

Discussione

L’importanza di calibro dell’ago e durata del monitoraggio ai fini della valutazione della metodica bioptica

Dal momento che il lavoro effettuato non prevedeva controlli ma soltanto casi per effettuare una valutazione di questa variante della metodica bioptica classica in termini di efficacia e sicurezza si è dovuto ricorrere ad un confronto con i dati presenti in letteratura, omogenei per calibro dell’ago e durata del periodo di monitoraggio post-bioptico.

È importante infatti per il confronto, l’omogeneità a riguardo del calibro dell’ago, sebbene infatti due differenti studi di tipo prospettico a singolo centro non abbiano riscontrato differenze nella frequenza di complicazioni o numero di glomeruli ottenuti fra aghi automatici di 14 o 16 Gauge  (7,8) in uno studio nazionale norvegese (9) fu riscontrato un maggior numero di complicazioni con gli aghi da 18 Gauge (probabilmente a causa del maggior numero di passaggi necessario per ottenere materiale adeguato per la diagnosi) (10) ed un minor numero di glomeruli per campione bioptico nel confronto con gli aghi da 14 o 16 Gauge. Nella metanalisi di Corapi et al. (11) si riscontrò infine un incremento del numero di trasfusioni negli studi effettuati con aghi da 14 Gauge rispetto a quelli da 16 o 18 Gauge.

Altrettanto importante per il confronto, concordemente con quanto riportato da più fonti (1,2), è il periodo di monitoraggio del paziente dopo la biopsia renale che deve essere infatti di almeno 12 ore ed ottimale di più di 24 ore, dal momento che il 33% delle complicanze si verifica dopo le otto ore ed il 91% entro le 24 ore, periodo durante il quale il paziente deve rimanere allettato. (1,2)

Partendo da questi presupposti di omogeneità abbiamo selezionato entro la metanalisi più ampia al momento disponibile in letteratura e cioè quella di Corapi et al. (11) il maggior numero di lavori confrontabili con il nostro per calibro dell’ago e per i quali fossero disponibili dati sufficienti a calcolare l’intervallo di confidenza relativo al numero di passaggi dell’ago effettuati per paziente e le variazioni dell’ematocrito tra il valore prebiotico e quello riscontrato a distanza di un minimo di sei fino ad un massimo di 10 ore.

Abbiamo così individuato, tre lavori scientifici dai quali per completezza di dati abbiamo potuto estrapolare l’intervallo di confidenza al 95% per il numero di passaggi effettuati e cioè il lavoro di Maya ed Allon del 2009 (5), a proposito del quale è necessario tuttavia far presente che furono utilizzati sia aghi da 16 che da 18 Gauge, il lavoro di Lin et al. del 2006 (12) a proposito del quale viene detto che furono utilizzati aghi da 16 Gauge per i pazienti adulti ed aghi da 18 Gauge per i pazienti pediatrici (di cui tuttavia non è specificato il numero) ed infine il lavoro di Ori et al. del 2002 (6) nel quale furono utilizzati soltanto aghi da 16 Gauge.

In tutti e tre i lavori di confronto fu ottenuto quasi sempre per ogni paziente un campione istologico adeguato per l’analisi patologica anche se con un numero di passaggi superiore al nostro infatti nel lavoro di Maya ed Allon a fronte del 100% di adeguatezza del campione istologico furono effettuati nei 100 pazienti arruolati 1,6 ± 0,8 passaggi dell’ago (IC 95%: 1,44-1,76), nel lavoro di Lin et al. a fronte del 100% di adeguatezza del campione istologico furono invece effettuati 2,2 ± 0,6 passaggi in 183 pazienti non ricoverati (IC 95%: 2,11-2,29) e 2,3 ± 0,7 passaggi in 147 pazienti ricoverati (IC 95%: 2,19-2,41) ed infine nel lavoro di Ori et al. in 44 pazienti biopsiati con un ecografo di modello meno recente a fronte del 98% di adeguatezza del campione per l’analisi istologica furono effettuati 4,7 ± 0,3 passaggi (IC 95%: 4,61-4,79) mentre in 41 pazienti biopsiati con un ecografo più moderno, a fronte di un 95% di adeguatezza del campione per l’analisi istologica, fu effettuato un numero di passaggi significativamente minore, pari a 4 ± 0,1 passaggi (IC 95%: 3,97- 4,03), così come risulta dall’analisi statistica di confronto tra i due gruppi effettuata nello stesso lavoro di Ori et al. (tabella 3)

Confrontando quindi tali dati con quelli della nostra casistica nella quale a fronte del 100% di adeguatezza del campione istologico furono effettuati nei 26 pazienti biopsiati 1 ± 0,33 passaggi (IC 95%: 0,87-1,13) emerge chiaramente come vi sia una differenza statisticamente significativa al 95% con i nostri dati in termini di significativa riduzione di questi ultimi. (tabella 3)

Per quanto riguarda le complicanze correlate alla biopsia renale e nello specifico le variazioni dell’emocromo tra il valore pre-bioptico e quello riscontrato a distanza di un minimo di sei fino ad un massimo di 10 ore, abbiamo potuto confrontare con la nostra casistica soltanto i lavori di Maya ed Allon (ove vengono riportate sia le variazioni dell’emoglobina che quelle dell’ematocrito) e quello di Ori et al. (ove vengono riportate soltanto le variazioni dell’emoglobina) dal momento che nel lavoro di Lin et al. l’emocromo non fu controllato di routine in tutti i pazienti dopo la biopsia renale ma solo nei casi di apparente complicazione.

Quindi mettendo a confronto la variazione pre e post-bioptica dell’emoglobina rilevata nella nostra casistica a sette ore di distanza dalla biopsia con quella riscontrata nel lavoro di Maya ed Allon, (ove l’emoglobina fu controllata ad una distanza massima dalla biopsia di 8 ore) e quello di Ori et al. (nel quale l’emoglobina fu controllata a 10 ore di distanza dalla biopsia), osserviamo che nel lavoro di Maya ed Allon tali variazioni non risultarono significative al 95%, così come nella nostra casistica, mentre nel lavoro di Ori et al. si assisté ad una riduzione significativa al 95% dell’emoglobina nel gruppo di 44 pazienti sottoposti a biopsia con l’ausilio di un ecografo meno recente ed invece tale riduzione non risultò significativa nel secondo gruppo di 41 pazienti che, biopsiati con l’ausilio di un ecografo più recente, furono sottoposti ad un numero statisticamente minore di passaggi (6). (tabella 4)

Tabella 4

Per interpretare correttamente l’esito di tale confronto è necessario tuttavia tenere presente che mentre nel lavoro di Ori et al., come nel nostro, furono impiegati aghi da 16 Gauge ed il paziente fu trattenuto a letto per le prime 6 – 8 ore e poi rimase in osservazione per 24 ore, nel lavoro di Maya ed Allon furono impiegati anche aghi da 18 Gauge ed il tempo di osservazione fu limitato a sole otto ore.

Tuttavia come ben elucidato nel lavoro di Whittier et al. (13) dall’analisi di ben 7540 biopsie di reni nativi di adulti con normale tempo di coagulazione e valori di pressione arteriosa stabili, il riconoscimento clinico delle complicanze maggiori (ivi inclusi eventuali sanguinamenti) ed anche di quelle minori aumentò proporzionalmente al tempo di osservazione giungendo ad interessare a 4 ore di distanza dalla biopsia soltanto il 38% dei pazienti, ad 8 ore il 67% dei pazienti, a 12 ore l’89% dei pazienti ed a 24 ore il 91 % dei pazienti.

Proprio per questo si può concludere che un tempo di osservazione di sole otto ore (come quello praticato nel lavoro di Maya ed Allon) potrebbe perdere fino al 33 % delle complicazioni post-bioptiche più tardive (quali ad esempio l’insorgenza di ematomi periferici con o senza riduzioni significative dell’emocromo) ed è questa la ragione per cui l’unico lavoro che ragionevolmente appare possibile confrontare con il nostro (per calibro degli aghi impiegati e per durata del periodo di monitoraggio) risulta soltanto quello di Ori et al.

Allo stesso modo e per le medesime ragioni con riferimento alle complicanze maggiori della biopsia renale (macroematuria, emotrasfusioni o decessi) ed alla formazione di ematomi perinefrici post bioptici l’unico lavoro confrontabile con il nostro resta quello di Ori et al. ove a fronte del reperto di macroematuria in solo un paziente, furono tuttavia praticate emotrasfusioni in due pazienti (4,5% del totale) del gruppo di 44 pazienti biopsiati con un ecografo di modello meno recente ed in due pazienti (4,9% del totale) del gruppo di 41 pazienti biopsiati con un ecografo più moderno mentre nella nostra casistica non vennero registrate complicanze maggiori né furono praticate emotrasfusioni quale contromisura per eventuali sanguinamenti postbioptici.

Nello stesso lavoro di Ori et al. furono altresì descritti ematomi significativi perinefrici in 5 pazienti (pari all’11,4% del totale) del gruppo di 44 biopsiati con un ecografo meno recente ed in 2 pazienti (pari al 4,9% del totale) del gruppo di 41 biopsiati con un ecografo più recente mentre nella nostra casistica si assisté alla comparsa di ematomi perinefrici sottocapsulari, soltanto di tipo non significativo (ovvero con spessore massimo ≤ 2 cm) (1), in ben 11 pazienti pari al 42% circa del totale. (tabella 2)

Un dato quest’ultimo che potrebbe tuttavia esser legato al fatto che mentre nel lavoro di Ori et al. dopo il controllo ecografico effettuato contestualmente all’esecuzione della biopsia non furono ripetuti altri esami ecografici se non in caso di dolore addominale o retroaddominale di tipo severo, drammatico cambiamento della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca, crollo dell’emoglobina o persistente macroematuria, nel nostro protocollo l’ecografia renale venne ripetuta a 6 ore ed a 24 ore dall’esecuzione della biopsia in tutti i pazienti indipendentemente dall’eventuale sintomatologia.

Per la verità è bene poi precisare che gli ematomi riscontrati nella nostra casistica risultarono clinicamente silenti non associandosi a variazioni nell’emoglobina né ad ematuria e non richiedendo alcuna correzione dell’emocromo, motivo per il quale il loro reperto può esser ritenuto privo di significato clinico tanto che si ritiene in letteratura che non vi sia alcun beneficio dal prevenire tali sottili effusioni emorragiche riscontrate soltanto ecograficamente. (2).

 

Conclusioni

Pur con i limiti di una casistica limitata per numero di pazienti e per l’assenza di una verifica diretta basata su di un gruppo di controllo che rappresenta indubbiamente una limitazione e riduce la forza della nostre conclusioni, sulla base del nostro lavoro si può ritenere che l’approccio perpendicolare in scansione longitudinale con sonda forata, con un numero statisticamente inferiore di passaggi consenta di ottenere, in reni nativi di adulti, in assenza di complicanze maggiori (macroematuria, emotrasfusione e decesso), il 100% di validità del campione per l’analisi istologica, a fronte di una invarianza dell’emoglobina nel confronto pre e post-bioptico, marcando in ciò una differenza statisticamente significativa rispetto a quanto riscontrato nel gruppo di 44 pazienti biopsiati con un ecografo meno recente e sottoposti pertanto ad un numero significativamente maggiore di passaggi nell’unico lavoro condotto con tecnica classica presente in letteratura (quello di Ori et al.) che risulta direttamente confrontabile al nostro per calibro degli aghi e durata del monitoraggio.

Effettuando la biopsia secondo un tragitto dell’ago perpendicolare al polo inferiore del rene laddove i margini anteriore e posteriore della corticale si accollano senza che vi sia seno renale interposto, vi è verosimilmente una maggiore probabilità di ottenere con un solo passaggio un campione bioptico adeguato a fronte di una minor probabilità di avere complicanze emorragiche sia per l’assenza delle strutture caliceali inferiori che sanguinano più facilmente che soprattutto per l’abbondanza di tessuto corticale che si può recuperare anche con un solo passaggio seguendo tale traiettoria e che consente quindi di assolvere alle richieste dell’anatomopatologo proprio con un minor numero di passaggi.

Il fatto poi che quanto minore sia il numero di passaggi tanto minore sia la probabilità di andare incontro a complicanze emorragiche emerge, oltre che dalla nostra casistica, anche dai dati di letteratura laddove si riscontra che con l’impiego di aghi da 18 Gauge, pur a fronte di un calibro inferiore, fu repertato un maggior numero di complicazioni probabilmente proprio a causa del maggior numero di passaggi necessario per ottenere materiale adeguato per la diagnosi. (10, 14, 15)

 

Ringraziamenti

Gli Autori vogliono esprimere il loro personale ringraziamento al Dott. Marcello Caremani per averli introdotti alla metodica bioptica renale con sonda forata che è stata la base per il successivo sviluppo della variante alla tecnica bioptica classica che presentiamo in questo lavoro.

 

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