La Dialisi Peritoneale in Italia: il censimento del GSDP-SIN 2012 (CS-12)

Abstract

OBIETTIVI Conoscere modalità e risultati della DP in Italia.

METODI Il Censimento (Cs-12) è stato condotto mediante un questionario on-line in tutti i 224 Centri pubblici non pediatrici che hanno utilizzato la DP nel 2012. I risultati sono stati confrontati con quelli dei precedenti.

RISULTATI
Incidenza. Nel 2012 hanno iniziato la DP (1° trattamento) 1.433 pz (CAPD: 54,3%) e l’HD 4.700 pz (incidenza-DP%= Cs-12: 23,4%; Cs-10: 23,3%; Cs-08: 22,8%; Cs-05: 24,2%; p=NS), con un ulteriore aumento della DP incrementale (Cs-12: 28,8%; Cs-10: 22,8%; Cs-08: 18,3%; Cs-05: 11,9%; p<0,001).
Prevalenza. Al 31/12/12 erano in DP 4.299 pz (CAPD: 46,1%) (prevalenza-DP%= Cs-12: 17,1%; Cs-10: 16,6%; Cs-08: 16,7%; Cs-05:16,8%; p=NS) di cui il 24,5% in DP assistita (familiare: 82,3%; badante: 12,4%; infermiere: 0,7%;  RSA: 3,0%).
Out. Nel 2012 il drop out non si è modificato (30,9 ep/100 anni-pz) (morte: 481; Tx: 290; a HD: 511 pz). Motivo principale di trasferimento ad HD è rimasta la peritonite (28,2%).
Peritoniti. L’incidenza di peritonite (1.179 episodi) è stata 0,284 ep/anni-pz.
EPS. L’incidenza di nuovi casi di EPS nel biennio 2011-12 (43 casi=0,505 ep/100 anni-pz) è sovrapponibile al passato (2009-10= 0,529; 2004-08= 0,701 ep/100 anni-pz).
Other results. Rispetto al 2010, nel 2012 è aumentato il numero di Centri che utilizzano il 3,86% per il PET (30,8% vs 15,6%-p<0.001), mentre è rimasto invariato il numero di quelli che fanno le visite domiciliari (56,3 vs 59,4%).

CONCLUSIONI Cs-12 conferma stabilità e buoni risultati della DP in Italia. La DP incrementale è in aumento, l’EPS rimane un evento raro.

Parole chiave: Dialisi Peritoneale, Dialisi Peritoneale Incrementale, Dp Assistita, Fallimento Della Tecnica, Peritoniti, Visite Domiciliari

INTRODUZIONE

L’utilizzo della dialisi peritoneale (DP) in Italia è risultato confinato, nel 2012, ad una incidenza del 12,8% ed una prevalenza del 9,8% (1) se si considerano tutti i Centri Dialisi, anche quelli che non utilizzano la metodica, ed è rimasta sostanzialmente stabile negli ultimi anni, sempre comunque con una notevole variabilità da regione a regione e da centro a centro (2). L’utilizzo della DP viene rilevato dal Gruppo di Studio della DP (GSDP) della Società Italiana di Nefrologia (SIN) mediante un Censimento, condotto ogni 2 anni, di tutti i Centri che utilizzano la DP.

In questo report sono presentati i risultati dell’edizione condotta nel 2013-14 e relativa all’anno 2012 (Cens-12), confrontati con quelli degli anni precedenti: 2005 (Cens-05) e 2008 (Cens-08) (3), 2010 (4) e con i dati internazionali.

 

MATERIALI E METODI

Il lavoro riporta i risultati della quarta edizione del Censimento, relativa all’anno 2012.

La metodologia è la stessa riportata in due precedenti lavori (3, 4) cui si rimanda per i dettagli.

Riassumendo il Censimento del GSDP consiste nella raccolta di dati aggregati per centro mediante un questionario online pubblicato nel sito del GSDP (5) ed è rivolto a tutti i Centri Pubblici, non pediatrici, che utilizzano la DP. I dati aggregati per Centro riguardano un gruppo di informazioni ripetute, rimaste invariate dalla prima edizione (Cens-05) relative ad incidenza, prevalenza, cambio od interruzione di metodica, peritoniti e DP non renale. A queste dal 2008 è stata aggiunta la peritonite sclerosante incapsulante (EPS) e dal 2010 le visite domiciliari ed il Test di Equilibrio Peritoneale (PET).

Il catetere peritoneale e le modalità del referral del paziente ESRD al Centro Dialisi sono stati indagati in alcune edizioni passate (4) ma non in quella del 2012.

I dati risultati incongruenti alla prima analisi sono stati corretti attraverso un recall telefonico dei Centri.

Sono stati considerati tutti i Centri pubblici, non pediatrici che abbiano trattato nel 2012 almeno 1 paziente con la DP.  Sono stati considerati pazienti incidenti tutti quelli immessi come primo trattamento in DP ed in emodialisi (HD) nel periodo 01/01/2012-31/12/2012. Tra i pazienti incidenti sono stati considerati in DP incrementale (Incr-PD) con CAPD (Incr-CAPD) o con APD (Incr-APD) i pazienti che rispettivamente effettuavano ≤2 scambi/die o ≤4 sedute/settimana. La prevalenza è stata riferita ai pazienti in trattamento dialitico al 31 dicembre. Tra i pazienti prevalenti la necessità di assistenza è stata valutata quando la presenza di un partner era giudicata indispensabile all’esecuzione delle procedure dialitiche.

I pazienti trattati con DP per cause non renali (GFR ≥15 ml/min/1,73) sono stati esclusi dal calcolo dell’incidenza e della prevalenza e considerati a parte.

Gli episodi di peritoniti sono riferiti al 2012 mentre quelli di peritonite sclerosante a tutto il biennio 2011-12 in modo da avere una copertura completa del periodo 2004-2012.

L’overall rate per morte, trapianto, cambio di metodica da PD ad HD ed EPS è stato espresso in numero di episodi per 100 anni-paziente (ep/100anni-pz) con la formula:

Overall rate = [N° episodi / (anni di follow up) ] x 100

ove  gli anni di follow up sono stati calcolati aggiungendo ai prevalenti del 31/12/2012 la metà dei pazienti che hanno iniziato la DP (incidenti e da altre metodiche) e quelli usciti (per drop out in HD, decesso o trapianto).

Per le peritoniti l’incidenza è stata calcolata come episodi/mesi-paziente (ep/mesi-pz).

I dati del 2012 sono stati confrontati con quelli degli anni precedenti e con i dati dei principali registri e banche dati internazionali (6-14).

Eventuali differenze statistiche sono state valutate con il test Chi quadro.

 

RISULTATI

INCIDENZA E MODALITA’ INIZIALE
I pazienti che hanno iniziato la DP nel 2012 come primo trattamento sono stati 1.433 di cui 778 mediante CAPD (54,3%) e 655 (45,7%) mediante APD mentre quelli che hanno iniziato l’emodialisi (HD) come primo trattamento sono stati 4.700, pertanto l’incidenza percentuale della DP per il 2012 è stata del 23,4%, percentuale non significativamente differente da quella registrata negli anni precedenti (TABELLA I) (FIGURA 1). Per i pazienti incidenti la modalità preferita è la CAPD, al contrario di quanto si verifica nei pazienti prevalenti tra i quali come vedremo la modalità di DP più utilizzata è la APD. Questo dato non è significativamente cambiato nel tempo (TABELLA I).

TABELLA I. Pazienti incidenti e modalità iniziale di DP nei Centri pubblici non pediatrici che hanno utilizzato la DP.

DIALISI PERITONEALE INCREMENTALE
Nel 2012 i pazienti che hanno iniziato la DP con modalità incrementale (Incr-PD) sono stati 413 pari al 28,8% del totale dei pazienti incidenti ed il numero dei Centri che l’hanno utilizzata sono stati 121 pari al 60,5% dei Centri che hanno immesso pazienti oppure al 54,0% di tutti i 224 Centri. Sia il numero dei pazienti che il numero dei Centri che utilizzano la DP incrementale è aumentato significativamente (p>0,001) dalle percentuali rispettivamente del 11,9% e del 27,5% registrate nel 2005 (FIGURA 2). Per quanto riguarda i pazienti si osserva inoltre come siano aumenatti soprattutto quelli immessi in Incr-CAPD mentre quelli in Incr-APD non siano variati significativamente negli anni (FIGURA 3)

I Centri che utilizzano la Incr-DP hanno anche un maggior utilizzo della DP nei pazienti incidenti in generale rispetto ai Centri che non la utilizzano (26,6% vs 21,8% – p<0,0001), dato sostanzialmente invariato rispetto agli anni precedenti (FIGURA 4).

Per quanto riguarda la modalità di DP (APD o CAPD), se complessivamente nei pazienti incidenti la CAPD è la metodica più utilizzata (54,3%), questa dipende dalla modalità incrementale o menoo con cuisi inizia la DP: nei pazienti Incr-DP la modalità nettamente preferita è la CAPD mentre per quelli a dose piena è l’APD (TABELLA II). In particolare  nel 2012 il rapporto (pazienti incidenti in CAPD)/(pazienti incidenti in APD) è risultato 0,8 tra i pazienti a dose piena e 4,2 tra i pazienti in Incr-DP (TABELLA II).

TABELLA II. Pazienti incidenti che hanno iniziato la PD con dose incrementale (Incr-PD) nei diversi anni ripartiti in base alla modalità iniziale di PD (Incr-CAPD e Incr-APD).

PAZIENTI PROVENIENTI DA ALTRI TRATTAMENTI
I pazienti trasferiti alla DP dalla HD nel 2012 sono stati 113, prevalentemente in APD (62,3%) (TABELLA III). Tale dato è nettamente inferiore, come atteso, al numero di pazienti che passano dalla DP alla HD (nel 2012 sono stati 511) anche se negli anni il rapporto tra pazienti trasferiti dalla PD alla HD e viceversa si è significativamente ridotto (p<0,001). I pazienti immessi in DP provenienti dal trapianto sono stati 50 nel 2012. Come per i pazienti che hanno cambiato metodica anche i pazienti con trapianto “fallito” riprendono il trattamento dialitico prevalentemente con la HD (266 pazienti nel 2012). Al contrario del cambio di metodica questa tendenza, anche se più contenuta (il 15,8% nel 2012 rispetto il 10,0% del 2005), non è significativamente cambiata negli anni (p=N.S.) (TABELLA III).

Sommando i pazienti incidenti e quelli trasferiti dal trapianto o dalla HD, complessivamente i pazienti che hanno iniziato la DP nel 2012 sono stati 1.596.

TABELLA III. Pazienti che hanno cambiato modalità dialitica e pazienti provenienti dal trapianto negli anni. Confronto PD vs HD: per il trasferimento da altra dialisi il cambiamento registrato negli anni è risultato significativo (p<0,001) mentre per il rientro in dialisi dal trapianto, pur essendo raddoppiato quello in DP non raggiunge la significatività statistica (p=N.S.) e rimane inferiore all’incidenza della DP tra i pazienti al primo trattamento (INC % DP, vedi TABELLA I).

CAMBIO DI MODALITA’ DI DP.
Nel 2012 i pazienti che sono passati dalla CAPD alla APD sono stati 238 mentre quelli che sono passati dalla APD alla CAPD sono stati 47 (FIGURA 5). Ciò spiega come tra i pazienti prevalenti sia l’APD la metodica più utilizzata. La ragioni principale del cambio di metodica rimane la scelta del paziente (49% per il passaggio da CAPD ad APD e 57,6% per quello da APD a CAPD). Per il passaggio dalla CAPD alla APD l’adeguatezza e l’UF sono ragioni altrettanto importanti mentre per l’APD lo sono anche il malfunzionamento del catetere o l’impossibilità a proseguire l’APD. Non sono stati registrati cambiamenti significativi negli anni.

PREVALENZA E MODALITA’ DI DP.
Al 31 dicembre 2012 risultavano in trattamento con HD, presso i Centri Censiti, 20.844 pazienti e con la DP 4.299 pazienti (17,1 %).

Il numero dei pazienti prevalenti nel corso degli anni non è cambiato in misura significativa (FIGURA 1), come si vede in TABELLA IV in cui i risultati dei Censimenti del GSDP sono stati integrati con quello del Censimento SIN 2004 (2).

La modalità di DP più utilizzata tra i pazienti prevalenti è l’APD (TABELLA IV), 53,9%, come atteso sulla base del maggior trasferimento da CAPD ad APD rispetto al contrario, dal maggior utilizzo della APD tra i pazienti a dose piena ed infine dal maggior utilizzo della APD tra i pazienti provenienti da altra metodica. Soltanto 11 pazienti erano in trattamento con APD ospedaliera.

TABELLA IV. Prevalenza della DP nei Centri Pubblici, non pediatrici, che la utilizzano. Il 2004 è riferito ai dati del Censimento della SIN (la prevalenza nel 2005 non è stata indagata). Tra i pazienti prevalenti la tecnica più utlizzata è l’APD.

INDICE DI RICAMBIO.
L’indice di ricambio, ovvero il rapporto tra prevalenza ed incidenza è, in condizioni di stabilità uguale alla durata media del trattamento. Dal momento che in questi anni sia l’incidenza che la prevalenza non si sono modificate in maniera evidente possiamo utilizzarlo come una stima della durata media del paziente italiano in DP. Nel 2012 i prevalenti sono stati 4.299 e quelli che hanno complessivamente iniziato la PD 1.596 con un rapporto di 2,7 ovvero una durata media della PD pari a 32,3 mesi.

DP ASSISTITA.
Nel Cens-12 i pazienti prevalenti con necessità di caregiver (assisted PD) sono risultati 1.054 (24,5% di tutti i prevalenti in DP). Il caregiver era nel 82,3% dei casi un familiare, nel 12,4% una badante, nel 0,7% una infermiera a domicilio e nel 1,6% altro o non specificato, infine il 3,0% (32 pazienti) effettuava la PD in strutture per anziani. Rispetto il 2010 non vi sono stati cambiamenti significativi: se nel 2008 in DP assistita erano il 21,8%, nel 2010 lo era il 24,1% (p<0,015) dei pazienti prevalenti così come il ricorso al caregiver familiare si conferma la modalità principale di DP assistita (80,6% nel 2008 e 80,8% nel 2010 dei pazienti in DP assistita) (FIGURA 6).

Nel 2012, per la prima volta, è stato indagato anche il numero di pazienti in HD residenti in case di riposo: 656 pazienti pari al 3,15% di tutti i pazienti in HD, percentuale nettamente superiore a quella dei pazienti in DP in casa di riposo (32 pazienti pari al 0,74% dei pazienti prevalenti in DP).

CAMBIO DI METODICA E DROP OUT
Nella TABELLA  V è riportato il drop out globale, per trasferimento in HD, per morte e per trapianto, espresso sia come numero di pazienti che come eventi/100 anni-pz. Il numero di uscite dalla DP, sia complessivamente che per le singole cause, non si è modificato in maniera significativa negli anni. Per quanto riguarda il drop out alla HD la causa principale rimane la peritonite (28,2% nel 2012) ma inferiore rispetto al Cens-10, confermando così il significativo (p<0,001) trend in riduzione (2005: 37,9 ep/100 anni-pz – 2012: 28,2 ep/100 anni-pz) compensato da un aumento del drop out per adequacy e UFF (FIGURA 7).

TABELLA V. Uscite dalla DP per trasferimento alla HD, per morte e per trapianto nel corso degli anni. Le differenze tra gli anni non sono statisticamente significative.

PERITONITI
Nel 2012 sono stati registrati 1.179 episodi di peritonite che, per un totale di 49.836 mesi di follow up equivalgono a 0,284 episodi per anno-paziente o, in altri termini ad 1 episodio ogni 42,3 mesi-paziente, una incidenza lievemente inferiore a quelle registrate negli anni precedenti. Il dato del 2005 è riferito a solo il 73% dei Centri partecipanti.

Delle peritoniti registrate nel 2012, 585 (49,6%) si sono verificate in corso di CAPD e 594 (50,4%) in corso di APD. Per quanto riguarda la percentuale di colture negative (187 episodi pari al 15,8% di tutti gli episodi), seppur in lieve diminuzione, il dato non è significativamente differente dagli anni precedenti (TABELLA VI).

TABELLA VI. Incidenza di peritonite negli anni. Il dato del 2005 è riferito al 73% dei Centri.

PERITONITE SCLEROSANTE (EPS)
Nel biennio 2011-12 sono stati riportati 43 nuovi episodi di EPS, pari ad una incidenza di 0,505 ep/100 anni-pz. Al momento della diagnosi 23 pazienti erano in DP, 15 in HD e 5 trapiantati. La FIGURA 8 riporta nel tempo l’incidenza di tale complicanza, sostanzialmente stabile. Per la diagnosi di EPS è stata utilizzata la TC/RMN nel 95,3% dei casi, l’ecografia dell’addome nel 34,9%, l’esame istologico nel 32,6% ed il transito intestinale nel 23,3% senza sostanziali cambiamenti rispetto gli anni precedenti. Terapia medica e terapia chirurgica sono riportati in FIGURA 9. Per quanto riguarda l’outcome, considerando solo i due bienni 2009-10 e 2011-12, quindi per un follow up di 2 anni, il 36,8% dei pazienti colpiti è deceduto, il 16,1% è guarito, il 39,1% si è stabilizzato ed il 6,9% è peggiorato (1,1% non noto).

PET
La permeabilità peritoneale viene valutata dalla quasi totalità dei Centri (96,4%). Il metodo più utilizzato rimane il PET secondo Twardowski con il 2,27% (61,1% dei Centri che valutano la permeabilità) (FIGURA 10) anche se la percentuale di Centri che utilizzano il 3,86% è aumentata significativamente dal 16,0% del 2010 al 31,9% (p<0,01) del 2012 (FIGURA 11). Solo il 5,1% dei Centri che misurano la permeabilità peritoneale lo fanno con tecniche più elaborate (PDC, doppio miniPET e miniPET) comunque, la percentuale di Centri che valutano il Delta del sodio alla prima ora è aumentata dal 30,1 al 41,2%. Infine il 20,1% effettua il test ogni 6 mesi, il 34,8% ogni 12 mesi ed il 42% a cadenza variabile secondo le necessità (il 3,1% non lo effettua).

VISITE DOMICILIARI
Le visite domiciliari non sono previste nel programma di DP del 43,7% dei Centri, solo il 11,2% dei Centri le programma in maniera routinaria mentre il 37,1% dei Centri le utilizza solo all’inizio del trattamento e poi non più od al bisogno (FIGURA 12). La figura principalmente coinvolta è quella dell’infermiere che le svolge da solo nel 40,47% dei casi mentre nei restanti casi è svolta insieme al medico (FIGURA 13). Rispetto al 2010, per quanto riguarda le visite domiciliari, la situazione è rimasta sostanzialmente la stessa.

DP NON RENALE
Nel 2012 sono stati registrati 92 nuovi pazienti immessi in DP per motivi non renali (di cui 79 per cause cardiache) e complessivamente ne sono stati trattati 139 (di cui 121 per cause cardiache). In particolare dei cardiopatici (trattati) nel 2012 solo il 47% è ancora in PUF mentre il 25% è deceduto, il 17,7% passa a DP full dose, il 5,7% passa in HD ed il 24,8% è deceduto.

CENTRI
L’utilizzo della DP è molto variabile da regione a regione (FIGURA 14). L’analisi di tale variabilità mostra come le regioni dove globalmente si utilizza meno la DP (per presenza significativa di Centri privati) i Centri che la fanno la utilizzano in elevata percentuale come Lazio e Sicilia. La ripartizione dei pazienti nelle macroaree italiane (FIGURA 15) e la prevalenza per milione di abitanti (FIGURA 16) confermano tale dato: Sud e Centro hanno la più alta prevalenza ma numericamente, proprio perché si tratta di pochi centri incidono meno del Nord. Per quanto riguarda l’entità del programma DP se il valore medio è di 19,2 pazienti DP per Centro (4299/224) in realtà l’entità del programma è estremamente variabile e solo il 37,1% supera i 20 pazienti in trattamento (FIGURA 17). Le dimensioni dei Centri non sembrano essersi modificate negli anni (FIGURA 18).

 

DISCUSSIONE

Il Censimento della DP, nel 2012 la 4° edizione, rappresenta il risultato di un costante sforzo organizzativo del GSDP-SIN e di tutti i referenti DP dei Centri che utilizzano la DP in Italia. Se il limite principale risiede nell’essere la fotografia dei soli Centri che fanno la DP, questa d’altra parte è la sua ragione d’essere. L’adesione completa rende possibile l’analisi del trend di circa un decennio della DP in Italia anche su aspetti poco conosciuti. Analizzeremo, confrontando ove possibile i dati con quelli di altri Registri e della letteratura, gli aspetti più rilevanti del Censimento.

UTILIZZO DELLA DP.
Il valore assoluto dei pazienti incidenti e prevalenti in Italia è risultato nel 2012, tra i paesi occidentali, secondo solo agli USA (FIGURA 19) (FIGURA 20) (612) mentre in termini percentuali i valori rispettivamente del 23,4% e del 17,1% sono riferiti ai soli Centri che utilizzano la DP. Se si considerano tutti i Centri Dialisi italiani, quindi anche i Centri privati ed i Centri pubblici che non fanno la DP, le percentuali di utilizzo della DP ovviamente si riducono fortemente. Il Registro Italiano di Dialisi e Trapianto (1) infatti riporta per il 2012 una incidenza percentuale della DP del 12,6% ed una prevalenza del 9,8% (FIGURA 21). Comunque negli anni non si sono state registrate variazioni significative sia nei Censimenti del GSDP che nei dati del RIDT.

A livello internazionale, in particolare in Europa e nei paesi occidentali, si è assistito ad un declino della DP nei paesi che la utilizzavano maggiormente (FIGURA 22) (FIGURA 23) (612) mentre tra i paesi a minor utilizzo (tra cui l’Italia) il dato è rimasto costante. Anche a livello mondiale la prevalenza percentuale della DP sembra non avere subito variazioni significative (FIGURA 24) negli ultimi anni nonostante il notevole incremento della popolazione globalmente dializzata (14), incremento che ha coinvolto maggiormente i paesi in via di sviluppo (15).

L’interpretazione del dato internazionale richiede una analisi molto più complessa (15, 16, 17) che consideri tutti i fattori dimostrati in grado di condizionare la scelta del trattamento dialitico quali fattori socio-economici (sistema dei rimborsi e spesa sanitaria, sanità privata o pubblica, sviluppo sociale ed umano, costi del trattamento dialitico), numero e distribuzione dei centri dialisi (disponibilità di posti letto di HD, dimensioni del Centro), caratteristiche strutturali dei singoli Centri (Ambulatorio Predialisi e percorso di scelta del trattamento, visite domiciliari, personale infermieristico dedicato alla DP, programma di DP assistita, convinzioni del Direttore). Tali fattori sono diversi da nazione a nazione e possono cambiare nel tempo.

I fattori in grado di condizionare in Italia la scelta del trattamento dialitico sono stati dimostrati essere la natura pubblica o privata del Centro, le dimensioni del Centro, la disponibilità di posti letto di HD ed infine le convinzioni del Direttore (2). Tali fattori determinano la variabilità nota a livello nazionale che finisce per ripercuotersi anche su un gruppo “omogeneo” di Centri quali quelli pubblici, non pediatrici, che utilizzano la DP (FIGURA 25) (FIGURA 26). La stabilità registrata in Italia tra il 2004 ed il 2012 è quindi verosimile espressione della stabilità di tutti questi fattori.

Considerazione a parte riguarda il rientro dal trapianto. I dati del Censimento mostrano un utilizzo della DP nel 15,8% dei casi (FIGURA 27), percentuale elevata se confrontata con i dati internazionali (12, 18, 19, 20) ma  sovrastimata essendo riferita ai soli Centri che fanno DP.

DP INCREMENTALE E RAPPORTO CAPD/APD.
L’inizio della DP in maniera incrementale è implicito nelle indicazioni delle linee guida sull’adeguatezza dialitica (21), che considerano la somma della depurazione renale e quella dialitica. I lavori in letteratura (2228), pur con evidenti limiti metodologici, ne hanno mostrato i buoni risultati, tuttavia non vi sono dati internazionali che permettano un confronto dei risultati del Censimento del GSDP. Per l’Italia il maggior utilizzo della Incr-DP si associa ad un maggior utilizzo della DP in generale. L’aumento pressoché costante registrato dal 2005 al 2012 (FIGURA 2), sia nel numero di pazienti coinvolti che nel numero dei centri che vi ricorrono potrebbe essere in parte riconducibile ad un aumento del GFR per il quale si inizia il trattamento dialitico. Infine l’utilizzo della DP incrementale è associato ad un maggior utilizzo della CAPD rispetto alla APD, tuttavia nonostante il continuo incremento della Incr-CAPD la percentuale di utilizzo della CAPD tra i pazienti incidenti è rimasto sostanzialmente lo stesso dal 2005 (55,0%) al 2012 (54,3%). Tra i pazienti prevalenti il rapporto CAPD/APD è ribaltato. Sia il maggior trasferimento dalla CAPD alla APD rispetto all’inverso, che il verosimile maggior utilizzo della APD rispetto alla CAPD nei pazienti rientrati dal trapianto o trasferiti dalla HD giustificano l’inversione del rapporto CAPD/APD tra i pazienti prevalenti.

Il confronto con i dati internazionali mostra un andamento simile, ovvero la riduzione dell’utilizzo percentuale della CAPD dai pazienti incidenti ai prevalenti (FIGURA 28) (6, 7, 8,14) verosimilmente riconducibile ai cambiamenti noti del paziente in DP (perdita della FRR, aumento della permeabilità peritoneale).

DP ASSISTITA.
Circa un quarto dei pazienti in DP necessita di assistenza per le procedure dialitiche. Tale percentuale, dopo l’incremento registrato tra il 2005 ed il 2008 (dal 21,8 al 24,1%) è rimasta la stessa nel 2012 (24,5%). I dati internazionali sull’Assisted PD sono pochi e limitati a paesi come la Francia (10) in cui l’Assisted PD è effettuata prevalentemente dall’Infermiera a domicilio (FIGURA 29), possibilità incentivata in Francia ma anche in altri paesi (29, 30). D’altra parte la letteratura mostra come la disponibilità dell’infermiera a domicilio sia uno dei fattori principali nel determinare l’utilizzo della DP (29) mentre il ricorso al familiare non è privo di rischi, potendo determinarne un significativo peggioramento della Qualità della Vita (31). In Italia la situazione sembra essere capovolta: l’Assisted DP è realizzata in oltre l’80% ei casi dai familiari. Il ricorso all’infermiera a domicilio è all’ultimo posto, con una percentuale trascurabile, così come anche la DP in strutture per anziani riguarda solo il 0,74% dei pazienti in DP, percentuale significativamente inferiore rispetto alla HD di cui il 3,15% dei pazienti prevalenti risiede in strutture per anziani (p<0,001).

OUTCOME E COMPLICANZE. Anche le uscite dalla DP sono globalmente rimaste le stesse degli anni precedenti. Per quanto riguarda le cause di interruzione della DP, il trapianto è analogo a quello riportato in altri registri ed inferiore a quello della Spagna (32) mentre la mortalità è inferiore a quella di Australia Nuova Zelanda (12) ed USA (7).

Percentualmente la principale causa di interruzione della metodica rimane il trasferimento alla HD analogamente ai dati di diversi registri ma diversamente da quelli di altre nazioni come la Spagna ad elevato tasso di trapianto (32).

Complessivamente la DP ha una durata media in Italia, stimata dal rapporto Prevalenza / Incidenza di 32,3 mesi.

La principale causa di fallimento della tecnica si conferma in tutti e 4 i Censimenti ancora la peritonite, il 28,2% di tutte le cause di trasferimento dalla DP alla HD, ma se ne conferma anche la sua costante riduzione (FIGURA 7)  sia in termini assoluti che percentuali: dal 37,9% del 2005 al 36,7% del 2008 ed al 30,4% del 2010. La riduzione delle peritonite è stata compensata dalla UFF e dalla insufficiente depurazione, andamento recentemente osservato anche in Olanda (33) ed in linea con la maggior attenzione  rivolta in letteratura all’ultrafiltrazione (21).

Anche la peritonite sclerosante sembra essere in diminuzione (4), ed a livelli già dimostrati essere in linea (o migliori) con quelli della letteratura (4).

ASPETTI ORGANIZZATIVI.
Il Censimento ha esplorato anche altri aspetti poco indagati della DP quali la valutazione della permeabilità peritoneale, con l’aumentato ricorso al 3,86%, le visite domiciliari, fatte in maniera sistematica solo da una minoranza dei Centri, e la DP non renale, utilizzata anche questa in un numero crescente di pazienti, in linea con le recenti favorevoli esperienze riportate della letteratura (34). Per tali tutti questi aspetti non vi sono dati di registro ed i dati epidemiologici sono molto scarsi a conferma della validità del Censimento nell’esplorare la DP.

 

CONCLUSIONI

L’utilizzo ed i risultati della DP in Italia nel periodo 2005-2012 sono rimasti sostanzialmente invariati ed a buon livello come indicato dall’incidenza delle peritoniti, costantemente bassa, e dalla durata media della DP. Unici dati di cambiamento sono il continuo incremento della DP incrementale, prevalentemente come CAPD e la riduzione del drop out per peritonite compensato però dall’aumento di quello per UFF e adequacy insufficiente.

Il Censimento ha consentito di stimare alcuni importanti aspetti della DP quali la DP assistita, che in Italia coinvolge circa un quarto dei pazienti in DP ed ha nella famiglia il supporto più importante, la EPS, la cui incidenza è in linea con i dati di studi internazionali, ed altri per i quali non sono possibili confronti per la mancanza di dati recenti come, oltre alla DP incrementale, la DP non renale, le visite domiciliari ed il PET.

Il quadro complessivo che se ne ricava è quello di una realtà sostanzialmente stabile nel suo bilancio globale ma in forte evoluzione e ricca di spunti interessanti per un confronto a livello internazionale della DP.

 


BIBLIOGRAFIA

1.Registro Italiano di Dialisi e Trapianto. Disponibile all’indirizzo: www.ridt.sin-italy.org/ Ultimo accesso il 26/11/2016.

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