Il nefrologo e l’Area Critica: la necessità di nuove competenze

La gestione della RRT in Area Critica

La gestione della terapia renale sostitutiva (RRT) in Area Critica è un mondo vario, in cui la pratica clinica è ampiamente differente da paese a paese in termini di operatori coinvolti, tipo di dialisi, prescrizione dialitica, durata della dialisi, timing e dose. Essa è frutto di consuetudini consolidatesi negli anni, e risente molto delle situazioni e dinamiche locali. Tuttavia, nella maggioranza dei casi il trattamento sostitutivo è a carico delll’intensivista, con una dialisi continua standard. Il ruolo rivestito dal consulente nefrologo è marginale. In una recente survey internazionale (271 ICUs, 218 in Europa e 54 extra UE), nel 92.6% dei casi l’intensivista era responsabile del trattamento, e nell’88% dei casi la RRT era prescritta come CRRT (1). Solo nel 7.4% dei casi la responsabilità era in carico al nefrologo, e nel 8.8% condivisa tra intensivista e nefrologo. Riguardo ad esperienze europee mirate, nel Regno Unito una recente survey ha messo in evidenza come su un campione di 167 ICUs ospedaliere in cui esisteva un servizio di Nefrologia e Dialisi in sede, solo nel 25% dei casi l’Intensivista contattava “sempre” o “di solito” il nefrologo prima di iniziare una RRT. Nel 40%dei casi non lo contattava “mai”, o ”raramente” (2). In Germania su un campione rappresentativo di 423 ICUs, nel 53% dei casi l’indicazione alla RRT era data dagli intensivisti. Solo nel 22% delle ICUs il nefrologo era coinvolto nei processi decisionali (3). Nelle risposte fornite dagli intensivisti l’indicazione al trattamento dialitico era basata su “criteri clinici” generali, scarsamente definiti. Inoltre, le opzioni dialitiche offerte variavano significativamente con le dimensioni dell’ospedale: più piccola era la struttura ospedaliera, più si riduceva l’offerta dialitica. La possibilità di fare un trattamento intermittente, impostato e gestito da nefrologi (mediamente in egual misura efficace, meno costoso e adeguato a parte dei pazienti trattati), era possibile solo nel 35% degli ospedali con più di 400 posti letto (3). Negli ospedali più piccoli, dove la RRT era gestita in modo esclusivo da intensivisti, il trattamento continuo era l’unica offerta terapeutica possibile (3). In Australia e Nuova Zelanda, dove la Terapia Intensiva è un’area sostanzialmente chiusa agli altri operatori, la RRT è  gestita solo dagli  intensivisti, ed il trattamento continuo si confermava essere quello unicamente attuato (4). Gli schemi dialitici proposti ed applicati non erano modulati ed adattati al paziente, ma invero abbastanza rigidi. Vi era una applicazione uniforme della emofiltrazione continua (CVVHF) a flussi di effluente fissi di 25 ml/Kg/ora, ed ematici di 150-250 ml/min (4). In realtà, è ampiamente dimostrato che il problema dell’AKI in terapia intensiva è complesso, ed dovrebbe investire in primis il consulente nefrologo. In una moderna visione del potenziale ruolo del nefrologo in area critica, il contributo apportato potrebbe essere ampio, dalle indicazione alla RRT al timing alla dose dialitica, all’anticoagulazione, all’aggiustamento posologico dei farmaci, ed ai trattamenti specifici per determinate categorie di pazienti (shock settico, scompenso cardiaco refrattario (Fig. 1).

 

AKI in Area Critica e malattia renale cronica

Gli episodi di AKI che si verificano in Area Critica possono esitare in un danno cronico permanente, anche ad anni di distanza come una sorta di memoria uremica (5). È dimostrato da studi epidemiologici che un episodio di AKI, anche come incremento transitorio di creatinina, comunque costituisce un fattore di rischio importante per lo sviluppo futuro di malattia cronica renale (MRC)(6,7). Questo rischio è direttamente proporzionale alla gravita dell’episodio di AKI, ed è aumentato in maniera significativa per i pazienti che hanno necessitato di terapia sostitutiva (8,9).

Pur non essendoci al momento attuale delle robuste evidenze, dati preliminari fanno ipotizzare come la relazione tra AKI stadio III con necessità di RRT  e MRC sia condizionata da modalità e fattori in parte modificabili. Infatti, i dati disponibili suggeriscono che il timing dialitico precoce, la dose adeguata, il trattamento continuo, l’uso di membrane biocompatibili e di anticoagulazione regionale con citrato possono essere fattori favorevoli prognostici (1017). Tutto questo, tradotto in una “good practice”,  implica che già in fase di impostazione di RRT si potrebbero operare delle scelte capaci di migliorare l’outcome dei pazienti dializzati in ICU, in termini di sopravvivenza globale e d’organo.

Ma nel periodo post-dimissione dalla ICU, quanti di questi pazienti vengono resi noti e presi in carico dal nefrologo? Attualmente, il follow-up nefrologico post-dimissione è veramente un evento raro. In un recente studio nell’area urbana di Londra, su 219 pazienti sottoposti a RRT in ICU e non seguiti precedentemente da una struttura nefrologica, soltanto 124 (57%) hanno avuto un dosaggio di creatinina entro 3-6 mesi dalla dimissione, e 26 pazienti (12.1%) sono stati presi in carico da una struttura nefrologica come follow-up (18). Nei pazienti in follow-up, l’eGFR a 3-6 mesi era significativamente diminuito rispetto al basale (60 vs. 48 ml/ min/1.73 mq, p<0.001), con un aumento della prevalenza degli stadio III-V dal 49 al 70% (p< 0.001). Gli Autori non sono riusciti ad evidenziare alla dimissione dei fattori predittivi di MRC. In altre parole, gli Autori non hanno identificato dei dati clinici dai quali fosse possibile predire in quali pazienti la funzione renale sarebbe significativamente peggiorata nel tempo, ed in quali sarebbe rimasta stazionaria (18). A parte le considerazioni etiche, in termini puramente economici non è da sottovalutare la mancanza di un follow-up nefrologico post-dimissione per i suoi risvolti economici. Questo potrebbe diventare motivo di riflessione per i nostri amministratori. Infatti il follow-up nefrologico è in grado di migliorare l’outcome di questi pazienti in termini di sopravvivenza d’organo, con conseguente risparmio dei costi del trattamento dialitico sostitutivo (19). Durante il biennio 2011-2012 nel Regno Unito il costo della MRC postdimissione, quale sequele di un AKI-dialitico ospedaliero, è stato calcolato in 89 milioni di £/anno (20). È stato stimato che la presa in carico con follow-up nefrologico dei pazienti, per il solo effetto di un corretto uso di ACEi/sartanici, avrebbe rallentato la progressione della MRC, ridotto il rischio di eventi cardiovascolari acuti e portato ad un risparmio annuale di circa 470 £/paziente su un arco temporale di 5 anni (21).

 

L’esperienza organizzativa della rete degli Acuti in Piemonte-Valle d’Aosta

Storicamente nell’area piemontese l’interesse per le tematiche di gestione dei trattamenti depurativi in area critica è sempre stato molto alto. In tempi non sospetti diverse esperienze pioneristiche nei trattamenti nel paziente critico e settico sono state portate avanti da gruppi nefrologici piemontesi, in collaborazione con intensivisti e cardiologi. I lavori  hanno riguardato aspetti pratici di gestione dei pazienti critici, quali i trattamenti di ultrafiltrazione isolata nei pazienti con scompenso cardiaco refrattario, i protocolli di high-volume HDF e CPFA in pazienti con shock settico refrattario, l’anticoagulazione con dermatansolfato, la cinetica del citrato in corso di anticoagulazione regionale in CPFA e CRRT, e la farmacocinetica della colistina (22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30). Torino è stata la sede di diversi incontri nazionali e internazionali organizzati presso l’Ospedale CTO (oggi parte della Città della Salute e della Scienza), con coinvolgimento del personale medico (nefrologi, intensivisti, chirurghi) ed infermieristico di molti Centri del Piemonte-Valle d’Aosta.

Tutto questo interesse ha portato ad un confronto costante con la cultura intensivistica dell’Area Critica, creato un favorevole back-ground culturale e favorito una fitta rete di contatti fra i nefrologi che si occupavano dei pazienti “Acuti”.  In termini organizzativi, nelle Unità di Nefrologia e Dialisi si è individuato in ciascun Centro un responsabile, il referente nefrologo per gli “Acuti”, con risorse umane e materiali dedicate al settore. Il referente degli Acuti è il nefrologo che, con il personale infermieristico della dialisi, si dedica alla gestione diretta dei trattamenti depurativi in Area Critica. Forte di una elevata competenza e conoscenza pratica del lavoro, è anche la persona in grado di raccogliere “real time” le esigenze dell’Area Critica, comprese le informazioni e i dati dell’attività dialitica utili a migliorarne la qualità (31). Forti di questa realtà omogenea di gestione, dal 2008 i referenti degli Acuti del Piemonte-Valle d’Aosta hanno costituito un gruppo di lavoro interregionale di “Trattamenti depurativi in Area Critica”.

Il punto fondamentale catalizzatore di questa esperienza è stata la gestione del rapporto con gli Intensivisti. Pur nelle pecularità delle situazioni locali, si è impostato un rapporto di ampia collaborazione, ai fini di raccogliere e risolvere le esigenze intensivistiche di gestione dell’AKI. Gli elementi cardine di questa collaborazione sono stati due:  in primo luogo, la disponibilità di risorse umane e materiali e di un modello organizzativo capace di soddisfare le esigenze di RRT poste dall’Intensivista (tempistica di intervento, adeguatezza dialitica);  poi, la garanzia di un elevato livello di aggiornamento culturale degli operatori coinvolti.  In termini pratici, i contatti e gli scambi di esperienze nel gruppo degli Acuti sono stati un elemento importante. Hanno permesso ai nefrologi referenti di avere capacità competitive con gli intensivisti, ed in molti casi anche innovative.

 

Potenziali sviluppi futuri di competenza nefrologica in Area Critica

Sulla base di stringenti considerazioni economiche, la Regione Piemonte negli ultimi anni ha avviato una profonda trasformazione nell’organizzazione territoriale della sanità. Si è creata una rigida gerarchia di competenze di trattamento negli ospedali in rapporto al territorio, si sono concentrate le risorse in pochi sedi ospedaliere, e si sono ridotti il numero di Ospedali ed i posti letto. In particolare, sono stati individuati Ospedali hub (Ospedali con tutte le specialità, di riferimento per i quadranti) ed Ospedali spoke (Ospedali di territorio). Gli ospedali spoke ed hub sono sede di DEA, con annesse Unità di Terapia Intensiva Generale e Specialistica, ad es. le UTIC cardiologiche, cardiochirurgiche, etc. Sebbene la spinta politica alla riorganizzazione sia venuta dalla necessità di un piano di rientro rigoroso per eccessivo deficit economico, gli indirizzi di politica sanitaria del Piemonte hanno soltanto recepito degli indirizzi nazionali. Pertanto è presumibile che anche nelle altre Regioni un analogo riassetto organizzativo, ove non sia già stato effettuato, verrà presto realizzato.

In termini generali, quanto descritto ha configurato una situazione logistica favorevole per la copertura da parte dei Centri Dialisi delle esigenze di RRT in Area Critica. Attraverso una “good practice” dialitica e risorse umane e materiali dedicate, la rete degli Acuti ha portato nelle Terapie Intensive specificità e omogeneità di trattamento. Inoltre, essa è stata in grado di fornire il monitoraggio real time dell’attività dialitica nella zona territoriale coperta (Tab. 1 e Fig. 2).

Al di là delle considerazioni sulla competenza dei trattamenti dialitici in Area Critica, l’esperienza del nord-ovest suggerisce come l’acquisizione di specifiche competenze e di un “know-how” adeguato alle esigenze di pazienti particolarmente complessi è irrinunciabile per il nefrologo che voglia porsi l’obiettivo di recuperare un ruolo centrale nella gestione delle terapie sostitutive renali in area critica.

D’altra parte, un modello di rete degli Acuti può realisticamente avere successo nella misura in cui si considerino come elementi  chiave la credibilità e la competenza del lavoro svolto.  Investire in questo campo, a partire dall’Università e dal supporto che possono fornire le Scuole di Specializzazione di Nefrologia, potrebbe  portare l’Area Critica ad essere un’area strategica di interesse culturale per i giovani nefrologi. In particolare, le Scuole di Specializzazione possono costituire il momento culturale di preparazione per i giovani nefrologi, con programmi ad hoc di tipo teorico e pratico nel campo dell’Area Critica.

Come è stato recentemente proposto (32), il coinvolgimento del nefrologo nel trattamento dell’AKI deve essere a tutto campo, perche una moderna visione del problema “…… non si basa esclusivamente sulla dialisi e tecnologia ad essa collegata, ma anche sulle capacità professionali, sul volume di attività che affronta una struttura ed i medici che vi operano, sulla esperienza clinica dei professionisti, su modelli avanzati di organizzazione, sulla continuità dei processi delle attività mediche come sistemi a “staff-chiuso” sembrano garantire……”.

 

Bibliografia

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Tabella 1: Dati epidemiologici sull’attivita’ di RRT nelle ICUs del Piemonte-Valle d’Aosta. I dati si riferiscono all’ anno 2007 e 2009. Nel 2009 si e’ assistito ad un incremento dell’attivita’ dilaitica svolta dai Centri di Nefrologia e Dialisi nelle ICUs.
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