Il nefrologo e l’Area Critica: la necessità di nuove competenze

Abstract

Gli episodi AKI stadio III KDIGO con necessità di trattamento sostitutivo possono esitare in un danno cronico permanente (MRC), anche ad anni di distanza. Dati preliminari suggeriscono come il rapporto tra AKI e MRC sia condizionato da modalità e fattori tecnici dialitici in parte modificabili, quali il timing dialitico precoce, la dose adeguata, il trattamento continuo, l’uso di membrane biocompatibili e l’applicazione di anticoagulazione regionale con citrato. Tuttavia, nella maggioranza delle ICUs il ruolo rivestito dal consulente nefrologo è marginale. Il follow-up nefrologico post-dimissione, in grado anche per il solo effetto di un corretto approccio farmacologico e dietetico (ACEi/sartanici) di rallentare la progressione della MRC, è una pratica rara. In effetti, l’aumento della sopravvivenza d’organo porterebbe ad risparmio di trattamenti sostitutivi, e dei relativi costi. A fronte di queste nuove esigenze, in Piemonte e Valle d’Aosta da molti anni i referenti nefrologi dei vari Centri Dialisi  hanno costituito un gruppo di lavoro (gruppo Acuti), con a disposizione medici dedicati e generose risorse per le necessità delle ICUs.  Nel tempo si è potuto mantenere un elevato livello di aggiornamento culturale,  e riuscire ad essere  competitivi ed innovativi nelle ICUs locali.  È verosimile che in futuro sarà necessario ridisegnare il ruolo del nefrologo in Area Critica, con nuove proprie competenze specifiche. L’acquisizione di nuove competenze dovrà necessariamente passare attraverso uno scambio costante con la cultura intensivistica.

Parole chiave: Lavoro di gruppo, Organizzazione

La gestione della RRT in Area Critica

La gestione della terapia renale sostitutiva (RRT) in Area Critica è un mondo vario, in cui la pratica clinica è ampiamente differente da paese a paese in termini di operatori coinvolti, tipo di dialisi, prescrizione dialitica, durata della dialisi, timing e dose. Essa è frutto di consuetudini consolidatesi negli anni, e risente molto delle situazioni e dinamiche locali. Tuttavia, nella maggioranza dei casi il trattamento sostitutivo è a carico delll’intensivista, con una dialisi continua standard. Il ruolo rivestito dal consulente nefrologo è marginale. In una recente survey internazionale (271 ICUs, 218 in Europa e 54 extra UE), nel 92.6% dei casi l’intensivista era responsabile del trattamento, e nell’88% dei casi la RRT era prescritta come CRRT (1). Solo nel 7.4% dei casi la responsabilità era in carico al nefrologo, e nel 8.8% condivisa tra intensivista e nefrologo. Riguardo ad esperienze europee mirate, nel Regno Unito una recente survey ha messo in evidenza come su un campione di 167 ICUs ospedaliere in cui esisteva un servizio di Nefrologia e Dialisi in sede, solo nel 25% dei casi l’Intensivista contattava “sempre” o “di solito” il nefrologo prima di iniziare una RRT. Nel 40%dei casi non lo contattava “mai”, o ”raramente” (2). In Germania su un campione rappresentativo di 423 ICUs, nel 53% dei casi l’indicazione alla RRT era data dagli intensivisti. Solo nel 22% delle ICUs il nefrologo era coinvolto nei processi decisionali (3).  

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